Schlafapnoe Atemregulations-Störungen

Transkript

1 Schlafapnoe Atemregulations-Störungen Prof. Dr. Konrad Bloch Klinik für Pneumologie, USZ 22. Juni 2011 Atemregulationsstörungen Primär Obstruktives Schlafapnoe Syndrom Indiopathisches zentrales Schlafapnoe Syndrom Idiopathisches zentrales alveoläres Hypoventilationssydrom Sekundär Obstruktives Schlafapnoe Syndrom & Adipositas Hypoventilationssyndrom Cheyne-Stokes Atmung bei Medikamentös induzierte Hypoventilation u. Schlafapnoe Chronische Hypoventilation bei neuro-muskulären Erkrankungen Chronische Hypoventilation bei Lungen- und Brustwanderkrankungen Periodische Atmung in der Höhe Fontgrösse entspricht klinischer Relevanz Definitionen Apnoe Atempause während >10 Sekunden Hypopnoe Reduktion des Atemzugvolumens um >50% während >10 Sekunden Hypoventilation Im Verhältnis zur CO 2 Produktion inadäquate Reduktion der alveolären Ventilation mit Anstieg des PaCO 2 Atemfluss Oesophagus- Druck Thoraxbeweg. Abdomenbeweg. Zwerfell EMG Schlafapnoe Schlafapnoe Syndrome obstruktive Apnoe >10 sec zentrale Apnoe >10 sec Cheyne-Stokes Obstruktives Schlafapnoe Syndrom S Pathophysiologie des S Widerstand Weckreaktion Verstärkte Atmung nach Atempause Kollaps Kaliber Widerstand Anatomisches Engniss Atem- Antrieb Schlaf 4++% Männer 2++% Frauen Ppl PaCO2 PaO2 Verschluss mit Atemunterbruch Akute Symptome Langzeit Auswirkungen Männer Alter Medi. Alkohol... Deegan & McNicholas, ERJ 1995;8:1161 Bloch S. 1

2 S Klinik Tagsymptome Schläfrigkeit Konzentrationsstörungen Nachtsymptome (Fremdanamnese wichtig) Schnarchen mit repetitiven Atempausen Aufwachen mit Erstickungsgefühl Schlaf ist nicht erholsam Prädisposition Männer Übergewicht Rauchen, Alkohol Begleitkrankheiten Hypertonie, Herzinfarkt, Schlaganfall Verkehrsunfälle bei S Proportion of drivers with accidents (%) Unfälle bei S und Kontrollpatienten P=0.01 P=0.01 S Controls n=156 n=160 Accidents / 10^6 km per Patient Unfälle bei leichtem und schwerem S P=0.01 AHI >34/h AHI 10-34/h Horstmann et al. Sleep 2000;23:383 S & Kardiovaskuläre Erkrankungen CPAP Reduziert Blutdruck Tödliche Erkrankungen Gesunde Kontrollen 264 Schnarcher S unter CPAP 372 leichte S 403 Schweres S 235 n=32 Patienten, Epworth Skore 14.4, AHI 64.5/h 9 wochen Behandlung Nicht-tödliche Erkrankungen Kumulative Inzidenz (%) CPAP Sham Risko für Schlafanfall 56% & für Herinfarkt 37% Marín et al Lancet 2005;365:1046 Monate Becker et al Circulation 2003;107:68 Abklärung des S Anamnese klinische Untersuchung Schlaflabor DD Schlafstörungen Internist. neurolog. Psychiatr. Erkrankung Anamnese Fremdanamnese Leitsymptom? Parasomnie Insomnie/ Dyssomnie Schlaf/Wach- Rhythmus Hypersomnie Bloch S. 2

3 Epworth Schläfrigkeits Skore DD Hypersomnie Einschlaftendenz in alltäglichen Situationen Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie einschlafen?... beim Fernsehen beim Lesen nach Mittagessen Beifahrer im Auto im Theater während Sitzung im Gespräch im Auto bei Rotlicht nie immer Summe der Punkte normal <10 Hypersomnie leicht mittel schwer Johns, Sleep 1991;14:540 Bloch et al. Respiration 1999;66:440 Chronischer Schlafmangel Schlaf-Apnoe-Syndrom Restless-Legs-Syndrom / PLMS Narkolepsie Internistische, neurologische & psychiatrische Krankheiten Idiopathisch Klinische Befunde beim S Mallampati Skore >50% Cricomentale Distanz <1.5 cm: Zurückgesetzes Kinn (Unterkiefer) Halsumfang >44cm Tsai et al. AJRCCM 2003;167:1427 Skore III-IV Enger Rachen + chronisch verstopfte Nase: Risiko für S Schlaflabor C-West Polysomnographie Montage Monitoring Atembewegungen Pulseoxymetrie PtcCO2 EEG, EOG, EMG Audio-Video Beatmungsdruck & Fluss Maseknleck Bloch S. 3

4 Polysomnographie Behandlung des S Hauptziele: Lebensqualität, Verhütung von Unfällen Gewichtsreduktion, Vermeiden von abendlichem Alkohol & Schlafmitteln, Schlafhygiene CPAP Zahnspangen Bariatrische Chirurgie Behandlung bei behinderter Nasenatmung Operationen an den oberen Atemwegen Continuous Positive Airway Pressure CPAP: Standardtherapie des S CPAP Verbessert Symptome Meta-analysis of randomized placeobo-controlled trials 2 trials, n=57 16 trials, n=571 + Schlaf CPAP Öffnungen 5 trials, n=166 Overall: 23 randomized, placebo-controlled trials n=794 better worse McDaid Sleep Med Rev 2009;13:427 CPAP Reduziert Verkehrsunfälle Zahnspangen zur S Therapie 3 y before diagnosis 3 y on CPAP 210 patients 52 ±11y AHI 54 ±29/h Klearway TM, Vancouver Monobloc, Zürich 210 Controls Wirkungsprinzip: hält Unterkiefer & Zunge bei nächtlicher Anwendung in Vorschubstellung hält obere Atemwege ofen George, Thorax 2001;56:508 Bloch S. 4

5 Mandibular Advancement Devices Cochrane Review randomized, controlled trials, 831 participants Art der Zahnspange entscheidend! n=35 patients with mild or snoring, AHI 14±12/h, Epworth 7±5 randomized cross-over trial 2x4 months MAD vs. sham (11 studies) Improvement of symptoms, QoL, objective vigilance, AHI, sleep quality, blood pressure custom made standard, thermoplastic MAD vs. CPAP (10 studies) Both modalities reduced symptoms equally CPAP reduced AHI more than MAD MAD preferred by patients Compliance failure AHI, 1/h Epworth Snoring Custom-made 2/35 6 ±9 5 ±4 2 ±3 Thermoplastic 11/35* 11 ±9* 6 ±4 4 ±3* & American Academy of Sleep Medicine & Chan et al Chest 2007;132:693 Vanderveken et al, AJRCCM 2007;178:197 Operative Schlafapnoe Therapie Schläfrigkeit: CPAP vs. Operationen CPAP mild moderate severe overall 23 trials Max.-mand. advancement Vicini 2010 Surgery Radiofrq. tongue-base surg. Woodson 2003; Back 2009 Palatal implants Friedman 2008; Steward trials Laser Assisted Uvuloplasty LAUP Bimaxilläre Vorverlagerungs- Osteotomie LAUP Ferguson 2003; Larosa 2004 better worse Velumount: keine Evidenz für Wirksamkeit auto CPAP CPAP not feasible Weight loss Sleep hygiene Snoring mild Snoring mild Mandibular advancement devices Therapy nasal Adeno-tons. obstruction hypertrophy Malformation persistent sleepyness Surgery Steroids Modafinil Bloch S. 5

6 Zusammenfassung S Atemregulationsstörung mit funktionellen und anatomischen Komponenten Leitsymptom: vermehrte Einschlafneigung Folgen: Unfälle, kardiovaskuläre Erkrankungen Abklärung: typische Anamnese, Bestätigung im Schlaflabor Therapie: CPAP, Zahnspangen, Therapie der Adipositas, Operationen der oberen Atemwege in speziellen Fällen (Tonsillenhypertrophie) Sekundäre Atemregulations-Störungen Zentrales Schlafapnoe Syndrom Cheyne-Stokes Atmung = periodische Atmung mit zentralen Apnoen/Hypopnoen bei schwerer Cheyne-Stokes Atmung Schlafapnoe Prävalenz EEG Elektro Okulogramm Zwerfell L EMG R Sauerstoff Sättigung Herz Frq. % Prävalnez Schlafapnoe Auswurffraktion <45-55% EMG Kinn Nasaler Fluss Atemzugvolumen Thorax Abdomen Schlaganfall Pulmonale Hypertonie Männern >65J. in der allg. Bevölkerung ZSA Prävalenz der Cheyne-Stokes Atmung & S Characteristika von -Patienten mit und ohne Cheyne-Stokes Atmung % Patienten mit Cheyne-Stokes Atmung bzw. obstruktiver Schlafapnoe Auswurffraktion <45-55% Schlaganfall Pulmonale Hypertonie Männern >65J. in der allg. Bevölkerung ZSA LVEF, % ( 40) Apnoe/Hypopnoe Index, Events/Std. NYHA Alter, Jahre Männer, % Vorhofflimmern., % 6 Min. Gehtest ohne SA (AHI<5/h) n=169, 24% 28±7 2±2 2.6±0.5 61± ±118 mit n=278, 40% 27±7 30±15* 2.9±0.5* 66±11* 87 35* 331±111* * P<0.05 Oldenburg et al. Eur J Heart Fail 2007;9:251 Bloch S. 6

7 Cheyne-Stokes Atmung & Überleben bei Patienten Kumulatives Überleben ohne Transplantation n=133 Patienten mit, LVEF 40% Keine nur bei Anstrengung nur nachts nachts + Bei Anstrengung Corrà et al. Circulation 2006;113:44 Therapie der CS-Atmung medikamentöse Therapie der Herztransplantation? nächtliche O2-Therapie? CPAP? nicht-invasive Überdruckbeatmung? biventrikuläres Pacing? Azetazolamid (Diamox) CPAP Therapie bei Cheyne-Stokes Atmung & Kumulatives Überleben ohne Transplantation CPAP, eliminiert n=57 CPAP, Nicht eliminiert n=43 Kontrollgruppe Ohne CPAP n=110 P=0.043 Sekundäre Atemregulationsstörungen mit Hypoventilation months Arzt et al. Circulation 2007;115:3173 Chronische Hypoventilation, Ursachen Adipositas Hypoventilations-Syndrom Neuro-muskuläre Erkrankungen Post-Poliosyndrom Amyotrophische Lateralsklerose Muskeldystrophie Phrenicus Läsionen/Schwäche Brustwand-Erkrankungen (Kyphoskoliose) Lungenerkrankungen (Fibrose, COPD, Bronchiaktasenleiden) Verlauf der Ateminsuffizienz bei neuromuskulären Erkrankungen Respiratorische Funktion Vitalkapazität liegend, Atemwegsdrucke Schlafstörung, nächtl. Dyspnoe, Hypoxie & Hyperkapnie Orthopnoe, Dyspnoe, Müdigkeit, Kopfschmerzen ABGA am Tag Rechtsherzinsuff. Respir. Infektionen Zeit Bloch S. 7

8 Chronische Hypoventilation Beschwerden Müdigkeit, Hypersomnie Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche Schwäche Therapie der chron. Hypoventilation bei Schwäche der Atemmuskulatur oder Atemregulationsstörung: Maschinell Assistierte Beatmung Befunde resp. Globalinsuffizienz (Blutgasanalyse) nächtliche Hypoventilation (Schlafuntersuchung) Rechtsherzdekompensation, Oedeme, Aszites gehäufte pulmonale Infekte Polyglobulie Nicht-invasiv via Maske invasiv via Tracheostoma Therapie der chronischen Hypoventilation: Nicht-invasive Langzeitbeatmung Voraussetzungen Hypoventilation Patient bei Bewusstsein und kooperativ Kein wesentliches Sekretproblem Vorteile Intermittierend möglich Sprechen, Essen Trinken möglich Nachteile Kooperation notwendig Aspirationsgefahr Bloch S. 8