Abdominelle Beschwerden

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1 Forum für Medizinische Fortbildung Allgemeinmedizin 3. Refresher Abdominelle Beschwerden Reinhard Büchsel r. Berlin, den 16. September 2012

2 Gastroenterologische Leitsymptome Foetor ex ore und Halitosis Geschmackstörungen Singultus Übelkeit und Erbrechen Sodbrennen Dysphagie Akutes Abdomen Meteorismus Aszites Diarrhoe Obstipation Fäkale Inkontinenz Gastrointestinale Blutung Ikterus Ungewollter Gewichtverlust nach Lankisch et al. 2004

3 Gastroenterologische Leitsymptome Foetor ex ore und Halitosis Geschmackstörungen Singultus Übelkeit und Erbrechen Sodbrennen Dysphagie Akutes Abdomen Meteorismus Aszites Diarrhoe Obstipation Fäkale Inkontinenz Gastrointestinale Blutung Ikterus Ungewollter Gewichtverlust nach Lankisch et al. 2004

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6 Differentialdiagnose bei Bolus GERD Peptische Stenose/Striktur Achalasie Sklerodermie Hyperkontraktiler Ösophagus Nußknacker-Ösophagus Diffus spastischer Ösophagus - Hyperparathyreoidismus Ösophaguskarzinom: Plattenepithel-Ca, Barrett-Ca Eosinophile Ösophagitis

7 Eosinophile Ösophagitis

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9 Eosinophile Ösophagitis Rothenberg, Gastroenterology 2009

10 Eosinophile Ösophagitis: ein einfacher klinischer Score zur Diagnose Addition/ Subtraktion Serum-IgE ( ) x 1 + Allergieanamnese x 1 + Bolusobstruktion x 2 + PPI-sensitives Sodbrennen x 1 - Cut-off 3: Sensitivität 93 % - Spezifität 100 % von Arnim al., Gastroenterology 2009;136 (S1867)

11 Eosinophile Ösophagitis: Therapiealgorithmus Responder Diagnose: 15 Eos/HPF PPI 2-3 Monate Nonresponder *vermeide: Milcheiweiß Soja Weizen Eier Nüsse Meeresfrüchte Monitoring Langzeitstrategie? + Topisches Steroid 8 Wochen - - Eliminations- Diät* Nonresponder Dilatation Systemisch Steroide Montelukast Azathioprin Immunmodulator (Mepolizumab) nach Labenz, DDW Update 2009

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13 Malassimilation Maldigestion - nach Gastrektomie - Exokrine Pankreasinsuff. - Gallensäuremangel Malabsorption - Kurzdarmsyndrom - Sprue - Intestinales Lymphom - Tropische Sprue - Diabetes mellitus - Giardiasis - M. Whipple - Enzymdefekte

14 Klinik der Malassimilation Übelriechende, voluminöse Stühle und Gewichtsverlust flockige, wässrige Stühle, Blähungen bei Kohlenhydratmalassimilation klebrig glänzende Stühle bei Steatorrhoe Ödeme und Muskelatrophie bei Malassimilation von Aminosäuren

15 Nachweis einer Steatorrhoe Stuhlfettausscheidung >7g/24 h β-karotinkonzentration im Serum, bei: < 100 μg/dl Steatorrhoe in 88 % der Fälle < 47 μg/dl Steatorrhoe in 93 % der Fälle

16 Glutensensitive Enteropathie (GSE) Prävalenz in D: 1 : 250 Mulder und Cellier 2005

17 GSE (Sprue) - Histologie - Klassifiktion nach Marsh: Marsh I: Intraepitheliale Lymphozytose > 30 Lymphozyten/100 Enterozyten Marsh II: Intraepitheliale Lymphozytose und Kryptenhypertrophie Marsh III A: Zotten (Villi) : Krypten-Relation <1 Marsh III B: subtotale Zotten-Reduktion Marsh IIIC:. totale Zotten-Reduktion Marsh IV: refraktäre totale Zotten-Reduktion mit (prämaligner) Lymphozytose Green, Rostami und Marsh 2005

18 GSE (Sprue) - Immunologie - IgA - Gliadin-Antikörper IgG - Gliadin-Antikörper IgA - Endomysium-Antikörper (EMA) IgA t-transglutaminase-antikörper (TG2-Ak)

19 GSE (Sprue) - Diagnose - IgA - Gliadin-Antikörper IgG - Gliadin-Antikörper IgA - Endomysium-Antikörper (EMA) IgA t-transglutaminase-antikörper (TG2-Ak) plus Jejunal- oder tiefe Duodenalbiopsie

20 Enteropathieassoziierte T-Zell - Lymphome Entstehung bei ca. 4 % der Sprue-Patienten Differentialdiagnostisch erwägen bei Rückfall unter glutenfreier Diät Diagnostik: bidirektionale Endoskopie, drahtlose Kapselendoskopie, Enteroklysma, CT, Laparoskopie, Probelaparotomie Cellier et al., Lancet 2000; 356:

21 Erhöhtes Malignomrisiko gegenüber der Normalbevölkerung bei Sprue-Patienten 40-fach erhöht für Lymphome 12-fach erhöht für das Oesophaguskarzinom 9-fach erhöht für HNO-Tumore

22 GSE (Sprue) - Klinik - Klassische Form Diarhoe Gewichtsverlust Malabsorption Monosymptomatische Form = ohne gastrointestinale Symptome Eisenmangelanämie Dermatitis herpitiformis Duhring Arthritis Chron. Hepatitis Abortneigung Infertilität Osteoporose

23 Sprue Therapie: Glutenhaltige Nahrungsmittel Weizen (Brot, Kuchen, Kekse) Roggen (Teigwaren: Nudeln, Spätzle) Gerste (Grieß) Hafer (enthält kein Gluten aber Verunreinigung mit Gluten beim Herstellungsprozeß ) Zusammengesetzte Nahrungsmittel (Konserven, Trockensuppen, Pralinen)

24 Sprue Therapie: Empfehlungen für Spruepatienten o Reis-, Mais-, Kartoffelstärke o Sago, Maisgrieß o anfänglich g Fett/die o anfänglich kein Milchzucker, da Lactoseintoleranz stets vorhanden o fakultativ parenterale Gabe von Eisen, Calcium, Magnesium, Vitaminen Daum und Riecken, Medizinische Klinik 1998; 93:

25 ropische Sprue - Postinfektiöse Malabsorption Malabsorption von Xylose, Fettsäuren, Fe, Folsäure, Vit. B 12 Entwicklung der Malabsorption innerhalb von 1-9 Monaten nach einem Tropenaufenthalt Klinik: persistierende Diarrhoe, Gewichtsverlust, Anaemie wahrscheinlich: bakterielle Überwucherung des Dünndarms Histologie: kurze, dicke Zotten und vertiefte Krypten im Dünndarm Therapie: Tetrazyklin für mindestens 4 Wochen

26 Steatorrhoe bei Diabetes mellitus Diarrhoe vor allem nachts und postprandial Diabetiker mit schlecht eingestelltem Langzeitdiabetes und peripherer Neuropathie Radiologisch: Lumenschwankungen und ödematöse Schleimhautschwellung im Dünndarm (?) Ursache nicht eindeutig geklärt Hypothese: Bakterielle Überwucherung Therapie: Doxycyclin, Clonidin Cave: 4 % der Typ I-Diabetiker haben eine Sprue!

27 Der gastrointestinale Notfall 2012 Schnittstellenmedizin: Not-, KV-, Haus-, Aufnahme-, Konsiliar-, Intensiv-, Laborarzt, Bildgeber, Endoskopiker Quadrantenmedizin: Ausstrahlung, Peritonitis Schmerzmedizin: somatisch, viszeral, Schmerzherapie Technische Medizin: Utraschall ist high-tech, CT, MRT, Endoskopie Existiert Zeit?

28 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Definition: Unklare akute oder akut rezidivierende Schmerzen mit oder ohne peritoneale Beteiligung

29 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Leitsymptome: Heftige Bauchschmerzen Peritoneale Symptomatik Akute Kreislaufstörung bis zum Schock Störung der Darmperistaltik Schlechter Allgemeinzustand

30 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Dringliche Diagnosen: Akute Appendizitis Akute Divertikulitis Viszerale Perforation Intestinale Obstruktion/Ileus Intestinale Ischämie Entzündliche Darmkrankheiten Peritonitis

31 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Dringliche Diagnosen: Gastrointestinale Blutung mit oder ohne Kreislaufschock Rupturiertes Aortenaneurysma Stumpfes oder offenes Bauchtrauma

32 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Dringliche Diagnosen: Akute Cholezystitis Akute und chronische Pankreatitis Abszeß: intra- retroperitoneal, hepatisch, tubo-ovarial Obstruktiv-entzündliche nephro-urische Steinkrankheit Gynäkologische Krankheiten: Adnextorsion, entzündliche Beckenkrankheit, Blutung oder Ruptur einer Ovarialzyste

33 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Dringliche Diagnosen: Extraabdominale Krankheiten: Pneumonie, Herzinfarkt, Mediastinitis

34 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Nicht dringliche Diagnosen: Cholezystolithiasis Obstipation Gastritis, Gastroenteritis, peptische Ulkuskrankheit Hepatitis, hepatische Metastasen Pankreas-, Kolon-, Nieren-Karzinome

35 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Nicht dringliche Diagnosen: Gynäkologische Störungen: Ovulationsschmerz, Endometriose, Menstruationsschmerz, Uterusmyom Nephro-urische Steinkrankheit ohne Obstruktion, Harnweginfekt Unspezifische Bauchschmerzen

36 Die OPTIMA - Studie multizentrische Studie diagnostische Genauigkeitstudie komplettes diagnostisches Protokoll (overuse - underuse Problem) Pat. mit abdominellen Schmerzen ohne Blutung oder Trauma > 2 h, < 5 d ohne Leichtkranke an 6 niederländischen Krankenhäusern Evaluation nach 6 m durch Expertengruppe Evaluation von 11 verschiedenen Bildgebungstrategien Laméris et al. 2009, BMJ 339 n=1101

37 Die OPTIMA - Studie Standardisierte Anamnese, Untersuchung, Labor Abdomen-Leeraufnahme Sonographie (US) CT Follow-up Laméris et al. 2009, BMJ 339 n=1101

38 Die OPTIMA - Studie (1) Klinische Diagnose (2) Klinische Diagnose nach Abdomen-Leeraufnahme (3) US bei allen Pat. (4) CT bei allen Pat. (5) US bei allen Pat., CT falls keine Diagnose durch US (6) US bei allen Pat., CT bei unzureichendem US (7) Alter < 45 a: US, falls negativ CT; Alter > 45 a: CT (8) BMI < 30: US, falls negativ CT; BMI > 30: CT (9) BMI < 30 oder Alter < 45 a : US, falls negativ CT; sonst beides (10) Schmerzen im rechten Oberbauch: US, diffus und andere: CT (11) Schmerzen im rechten Abdomen: US, diffus und andere: CT Laméris et al. 2009, BMJ 339 n=1101

39 Die OPTIMA - Studie (1) Klinische Diagnose (2) Klinische Diagnose nach Abdomen-Leeraufnahme (3) US bei allen Pat. (4) CT bei allen Pat. (5) US bei allen Pat., CT falls keine Diagnose durch US (6) US bei allen Pat., CT bei unzureichendem US (7) Alter < 45 a: US, falls negativ CT; Alter > 45 a: CT (8) BMI < 30: US, falls negativ CT; BMI > 30: CT (9) BMI < 30 oder Alter < 45 a : US, falls negativ CT; sonst beides (10) Schmerzen im rechten Oberbauch: US, diffus und andere: CT (11) Schmerzen im rechten Abdomen: US, diffus und andere: CT Laméris et al. 2009, BMJ 339 n=1101

40 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Die OMGE - Studie [%] Uncharakteristische Bauchschmerzen 34 Akute Appendizitis 28 Akute Cholezystitis 10 De Dombal et al., SJG 1988; Mullholland et al., G 2003

41 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht [%] bei Pat. < 50 a [n=6317] bei Pat. > 50 a [n=2406)] Uncharakteristische Bauchschmerzen Akute Appendizitis Akute Cholezystitis 6 21 Ileus 3 12 Akute Pankreatitis 2 7 Divertikulitis 0 6 Karzinom 0 4 Hernie 1 3 Vaskuläre Krankheit 0 2 De Dombal et al., SJG 1988; Mullholland et al., G 2003

42 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Viszeraler Schmerz: Dumpf, tiefliegend, diffus, krampfartig, crescendodecrescendo-artig, schlecht lokalisierbar Durch Dehnung von Hohlorganen, Muskelkontraktionen, Spasmen, Hyperperistaltik, Anspannung von Organkapseln Motorische Unruhe

43 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Somatischer Schmerz: Scharf, brennend, konstant, gut lokalisierbar Entzündung, Verletzung, Embolie, ausgehend vom Peritoneum parietale, Mesenterium, Mesokolon, Retroperitoneum Schonatmung, Schonhaltung

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45 Bauchwandhernien Epigastrische Hernie Rektusdiastase Spighelsche Hernie Narbenhernien Carnett-Syndrom

46 Bauchwandhernien Epigastrische Hernie Rektusdiastase Spighelsche Hernie Narbenhernien Carnett-Syndrom

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48 Carnett - Test Punktförmiger Bauchwandschmerz Schmerz nach Anspannen und Loslassen der Bauchwand vorhanden nicht vorhanden Ursache in der Bauchwand Intraabdominelle Ursache Hernie, neuronaler Schmerz JB Carnett 1926: Surg Gyn Obstet 42

49 A Medical Uncertainty Principle H = W x K H = Health = Gesundheit W = Patient s well-being = Wohlbefinden K = Diagnostic knowledge = Wissen Sonnenberg, AJG 96, 2001

50 A Medical Uncertainty Principle H = W x K W = 0 1 K = 0 1 Sonnenberg, AJG 96, 2001

51 A Medical Uncertainty Principle H = W x K W = 1 = volles Wohlbefinden W = 0 = Tod K = 1 = komplettes Wissen K = 0 = völlige Ignoranz Sonnenberg, AJG 96, 2001

52 A Medical Uncertainty Principle W = 1 - D D = Disease Der erste Arztkontakt Sonnenberg, AJG 96, 2001

53 A Medical Uncertainty Principle W = - c x K c = arbiträre Konstante Sonnenberg, AJG 96, 2001

54 A Medical Uncertainty Principle dw = - c x dk W Diagnostik: Abnahme des Wohlbefindens durch Zuwachs an Wissen Sonnenberg, AJG 96, 2001

55 A Medical Uncertainty Principle W = (1 - D) 2 - c x K H = K x W = K x (1 - D) 2 - c x K Sonnenberg, AJG 96, 2001

56 A Medical Uncertainty Principle K=0.71 ÖGD bei Dyspepsie ohne path. Befund Koloskopie Akute Colitis ulcerosa Laparotomie Mesenterialinfarkt Sonnenberg, AJG 96, 2001

57 Das akute Abomen - aus internistischer Sicht Schnittstellenmedizin: Not-, KV-, Haus-, Aufnahme-, Konsiliar-, Intensiv-, Laborarzt, Bildgeber, Endoskopiker Quadrantenmedizin: Ausstrahlung, Peritonitis Schmerzmedizin: somatisch, viszeral, Schmerzherapie Technische Medizin: Utraschall ist high-tech, CT, MRT, Endoskopie Existiert Zeit? Nil nocere auf dem Zeitstrahl

58 Vielen Dank!