Kolonkarzinom. Albrecht Hoffmeister

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1 Kolonkarzinom Albrecht Hoffmeister

2 Kolonkarzinom: Epidemiologie Gesundheitsberichtserstattung des Bundes und der Länder Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 2

3 Kolonkarzinom: Epidemiologie Gesundheitsberichtserstattung des Bundes und der Länder Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 3

4 Kolonkarzinom: Epidemiologie Gesundheitsberichtserstattung des Bundes und der Länder Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 4

5 Kolonkarzinom: Epidemiologie Gesundheitsberichtserstattung des Bundes und der Länder Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 5

6 Kolonkarzinom: Epidemiologie Gesundheitsberichtserstattung des Bundes und der Länder Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 6

7 Kolonkarzinom: Epidemiologie Zunahme von kolorektalen Karzinomen bei unter 50jährigen (USA) in den USA nimmt die Inzidenz des colorektalen Karzinoms gesamt ab. Für 20-49jährige wurde jedoch eine jährliche Zunahme der Inzidenz von 1,5% für Männer und 1,6% für Frauen beobachtet. Den Hauptanteil dieser Zunahme bildet das Rektumkarzinom Siegel et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 7

8 Kolonkarzinom: Epidemiologie Hereditäre Formen sind für ca. 20% verantwortlich sporadisch 79% FAP 1% HNPCC 5% FCC 15% Nach Trimbath, J. D.Giardiello, F. M.; Aliment Pharmacol Ther Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 8

9 Kolonkarzinom: Epidemiologie Pathogenesemodell der Andenom-Karzinom-Sequenz Fearon & Vogelstein, Cell 1990 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 9

10 Kolonkarzinom: Prophylaxe Risikofaktoren Übergewicht (BMI >30 verdoppeltes Risiko) Alkoholkonsum von >30g/Tag Rauchen Verzehr größerer Mengen roten Fleisches Rapp et al., Br J Cancer 2005; Schmiegel et al., Z Gastroenterol 2004 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 10

11 Kolonkarzinom: Prophylaxe Erhöhtes Risiko außerdem bei Patienten mit Kolitis ulzerosa (Kolitis Crohn) erstgradigen Verwandten mit kolorektalem Karzinom großen Adenomen (>10 mm) multiplen Adenomen (>3) Ureterokolischer Anastomose Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 11

12 Kolonkarzinom: Prophylaxe Gewichtsreduktion Hohe Kalziumaufnahme Folsäureaufnahme, insbesondere bei Personen mit regelmäßigem Alkoholkonsum kein belegter Effekt von Vitamin A, Vitamin C oder Selen Azetylsalizylsäure/Cox2-Hemmer (aber Studien abgebrochen wegen vermehrter kardiovaskulärer Ereignisse) Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 12

13 Kolonkarzinom: Prophylaxe Aminosalizylate bei Kolitis ulzerosa Ursodesoycholsäure bei begleitender sklerosierender Cholangitis jährliche Koloskopie mit Stufenbiopsien bei > 8 Jahren Pankolitis ulzerosa jährliche Koloskopie mit Stufenbiopsien bei > 15 Jahren linksseitiger Kolitis ulzerosa Koloskopische Kontrolle drei Jahre nach Entfernung eines Adenoms Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 13

14 Kolonkarzinom: Prophylaxe bei Verwanden ersten Grades mit KRK <45 Jahre: 10 Jahre vor Zeitpunkt der Erkrankung des Indexpatienten Anlageträger von Genmutationen, die mit dem Hereditären Non-Polyposis Coli KRK (HNPCC): ab 25. Lebensjahr jährliche Koloskopie und gynäkologische Untersuchung Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP): prophylaktische Kolektomie Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 14

15 Kolonkarzinom: Prophylaxe Amsterdam-Kriterien (alle erfüllt) Mindestens drei Familienangehörige mit histologisch gesichertem kolorektalem Karzinom oder HNPCC-assoziiertem Karzinom (Endometrium, Dünndarm, Nierenbecken/Ureter). Einer davon ist Verwandter ersten Grades der beiden anderen. Erkrankungen in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Generationen. Mindestens ein Patient mit der Diagnose des kolorektalen Karzinoms vor dem 50. Lebensjahr. Ausschluss einer Familiären adenomatösen Polyposis (FAP). Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 15

16 Kolonkarzinom: Diagnostik Verfügbare Screeningtests: Tests auf okkultes Blut im Stuhl Guaiak-Test Immunologischer Test Molekularer Test (DNA Veränderungen im Stuhl) CT-Kolonographie Sigmoideoskopie Koloskopie Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 16

17 Kolonkarzinom: Diagnostik Guaiak-Test auch Guajak biochemischer Test (Farbreaktion) Sensitivität für Adenome und Karzinome 6.2% % Spezifität 80% - 98% Beeinflussung durch Nahrungsbestandteile Burch et al., J Med Sreen 2007 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 17

18 Kolonkarzinom: Diagnostik Immunologischer Test Benefit bislang nicht belegt Tests auf Hämoglobin/Haptoglobin höhere Sensitivität als Guaiak-Teste: 25% % Spezifität 89% teurer und komplizierter Tests auf Albumin, Calprotectin mit noch weniger Daten belegt Burch et al., J Med Sreen 2007 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 18

19 Kolonkarzinom: Diagnostik Molekulare Tests teuer Benefit nicht belegt sehr geringe Sensitivität für Adenome zu empfehlende Testintervalle unbekannt Liebermann., NEJM 2009 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 19

20 Kolonkarzinom: Diagnostik CT-Kolonographie 90% Sensitivität für Läsionen >10mm 14% falsch positiv diagnostische Lücke bei kleineren Läsionen, flachen Tumoren keine randomisierten prospektiven Studien weniger sensitiv als eine Koloskopie Darmvorbereitung wie für Koloskopie aber keine Möglichkeiten für Therapie/Biopsie Strahlenbelastung Johnson et al., NEJM 2008; Liebermann., NEJM 2009 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 20

21 Kolonkarzinom: Diagnostik Sigmoideoskopie Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 21

22 Kolonkarzinom: Diagnostik K. transversum 11% K. aszendens 9% K. deszendens 6% Zökum 13% Rektosigmoid 55% Andere 5% Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 22

23 Kolonkarzinom: Diagnostik Sigmoideoskopie Reduktion der Letalität (60%) an distalen kolorektalen Karzinomen in Fall- Kontroll-Studien nachgewiesen keine Detektion proximaler Prozesse Nutzen ist nicht in prospektiven Studien untersucht Liebermann., NEJM 2009 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 23

24 Kolonkarzinom: Diagnostik Koloskopie 90% Sensitivität für Läsionen >10mm Reduktion der Inzidenz (53-72%) von und der Letalität (31%) an colorektalen Karzinomen in Fall-Kontroll-Studien nachgewiesen keine randomisierten prospektiven Studien Darmvorbereitung notwendig Komplikationsrate 3-5/1000 Untersuchungen Müller und Sonnenberg, Ann Intern Med 1995; Singh et al., JAMA 2006 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 24

25 Kolonkarzinom: Diagnostik Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen ( Krebsfrüherkennungs-Richtlinien ) Fassung vom 26. April 1976 zuletzt geändert am 21. August 2008 veröffentlicht im Bundesanzeiger, Nr. 174: S in Kraft getreten am 15. November 2008 Frauen (und Männer) haben ab dem Alter von 50 Jahren Anspruch auf vertragsärztliche Maßnahmen zur Früherkennung von colorektalen Karzinomen nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen. Frauen (und Männer) haben ab dem Alter von 50 Jahren bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Ab dem Alter von 55 Jahren haben Frauen (und Männer) Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien zur Früherkennung des colorektalen Karzinoms: - auf die erste Koloskopie ab dem Alter von 55 Jahren und - auf die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie. Für eine optimierte Früherkennung ist die Durchführung der ersten Koloskopie im Alter von 55 Jahren anzustreben. Jede ab dem Alter von 65 Jahren durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Koloskopie. Frauen (und Männer) ab dem Alter von 55 Jahren, bei denen keine Koloskopie oder keine zweite Koloskopie nach Ablauf von zehn Jahren nach der ersten Koloskopie durchgeführt worden ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Bei einem positiven Befund des Schnelltests besteht ein Anspruch zur Abklärung durch eine Koloskopie. Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 25

26 Kolonkarzinom: Diagnostik Diagnostik Gezielte Anamnese inklusive Veränderte Stuhlgewohnheiten Blutauflagerungen/-beimengungen Gewichtsverlust Nachtschweiß Körperliche Untersuchung (mit rektaler Untersuchung!) Apparative Diagnostik Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 26

27 Kolonkarzinom: Diagnostik Klinik oft fehlend oder uncharakteristisch Veränderte Stuhlgewohnheiten Obstipation, teilweise von Durchfällen gefolgt Gewichtsverlust Blutabgang Anämie Bauchschmerzen Ileus Konsequenz: bei geringstem Verdacht Koloskopie! Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 27

28 Kolonkarzinom: Diagnostik Ziel der Diagnostik Erkennen von Vorstufen (Polypen) des KRK Erkennen des KRK in frühem potentiell kurablem Stadium Therapieplanung Lokalisation Abgrenzung von Nachbarstrukturen Abschätzung der Stenosierung Erkennen von Metastasen Erkennen von Begleiterkrankungen/Kontraindikationen für Therapien Erkennen von somatischen Mutationen Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 28

29 Kolonkarzinom: Diagnostik Sinnvoller Einsatz moderner diagnostischer Mittel Flexible Endoskopie (immer komplett) Starre Endoskopie (Rektumkarzinom) Endosonographie (Rektumkarzinom) Abdomensonographie Computertomographie PET-CT Röntgen-Thorax MRT (Rektumkarzinom) histologische Mutationsanalyse Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 29

30 Kolonkarzinom: Diagnostik RAS Mutationen Häufigkeit von ras Mutationen beim kolorektalen Karzinom: etwa 45% Punktmutationen im Kodon 12, 13 und 61 des K-ras Gens 80% der Mutationen von K-RAS beim kolorektalem Karzinom befinden sich in Kodon 12 konstitutive Aktivierung unabhängig von Ligandenaktivierung Downward J. Nat Rev Cancer 2003 Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 30

31 Kolonkarzinom: Diagnostik Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 31

32 Kolonkarzinom: Therapie endoskopisch Polypektomie Resektion von Frühkarzinomen chirurgisch primär kurative Resektion, palliative Resektion, Metastasenresektion Bestrahlung neoadjuvant, adjuvant, Kurzzeitbestrahlung, Radio-Chemo-Therapie, Schmerzbestrahlung Radiofrequenzablation, SIRT Chemotherapie neoadjuvant, adjuvant, palliativ FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI, FUFOX, Capecitabine, Avastin, Erbitux, Mayo- Schema... Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 32

33 Kolonkarzinom: Therapie Chemotherapie neoadjuvante Therapie nur Rektumkarzinom Radiochemotherapie oder Radiotherapie im Stadium UICC II und III Rektumkarzinome im oberen Drittel (12-16 cm) können wie Kolonkarzinome, oder wie Rektumkarzinome behandelt werden falls neoadjuvant keine Therapie möglich, oder R1-Resektion: adjuvante Therapie Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 33

34 Kolonkarzinom: Therapie Chemotherapie adjuvante Therapie setzt eine R0-Resektion voraus UICC Stadium III stellt eine eindeutige Indikation dar UICC Stadium II kann eine Indikation darstellen, insbesondere bei Risikofaktoren T4 Tumor Tumorperforation Notfalloperation <10 entfernte Lymphknoten Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 34

35 Kolonkarzinom: Therapie Chemotherapie Neodjuvante Therapie Fluoropyrimidine mit oder ohne Leucovrin Adjuvante Therapie Kombinationschemotherapie mit Oxaliplatin Bei Kontraindikationen Monotherapie mit Fluoropyrimidinen Palliative Therapie FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI, FUFOX, Capecitabine, Avastin, Erbitux, Mayo-Schema... Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 35

36 Kolonkarzinom: Therapie nach Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 36

37 Kolonkarzinom: Therapie nach Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 37

38 Kolonkarzinom: Therapie Palliative Chemotherapie FOLFOX 4 FOLFOX 6 (mehr Oxaliplatin, einfacher FU/LV) FOLFOX 7 (kein Bolus 5 FU) FOLFIRI CAPOX/XELOX FOLFOXIRI Cave: Toxizität Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 38

39 Kolonkarzinom: Therapie Palliative Chemotherapie evtl. kombinieren mit Angiogenese-Hemmung Bevacizumab (Avastin ): AK gegen VEGF Hemmung des EGF-Rezeptors Cetuximab (Erbitux ) Panitumumab (Vectibix ) Beide nur wirksam bei Fehlen von k-ras Mutationen Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 39

40 Kolonkarzinom: Therapie TAS-102 (trifluridine & tipiracil hydrochloride) TAS-102, a combination of trifluridine and tipiracil in which tipiracil interferes with the deactivation of trifluridine, improved overall and progression-free survival in patients whose disease had progressed after treatment with fluorouracil-containing drug combinations Mayer RJ, Van Cutsem E, Falcone A et al: Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med 2015; 372: Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 40

41 Kolonkarzinom: Therapie Schmerztherapie 80% der Patienten mit malignen Tumoren leiden an Schmerzen davon gehen 75% auf den Tumor, 15% auf die Therapie, 10% auf andere Ursachen zurück. Daher gibt es verschiedene Therapieansätze Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 41

42 Kolonkarzinom: online html/index.html Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 42

43 Endoskopische Resektionsverfahren Endoskopische Polypektomie Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Endoskopische Submukosadissektion (ESD) Endoskopische Vollwandresektion (FTRD) Hauptvorlesung: Kolonkarzinom; Albrecht Hoffmeister 43