Diagnostik und Therapie - Infektionen Univ. Prof. DDr. Wolfgang Graninger

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1 Diagnostik und Therapie - Infektionen 2015 Univ. Prof. DDr. Wolfgang Graninger

2 Die Infektionslatte bei Pneumonie Masern HSV, CMV, VZV RSV Influenza A/B Parainfluenza Adenovirus Mycoplasma pneumoniae

3 Die Infektionslatte bei Status febrilis EBV, CMV Influenza A/B Parainfluenza Adenovirus Enteroviren Mumps, Röteln, Masern Toxoplasmose

4 Schwindlige Infektionsparameter Astal Ateich A A-Streptolysin A-StrepDNAase B Candida Ag/Ak Ak gg Mykobakterien (A60) LBP PCT Fibrinogen Ak gg. Chlamydia pneumoniae

5 Standardentzündungsparameter CRP SAA PCT HPT Fe Ferritin Calprotectin IL-6 IL-10 IFN-g Release Assay (IGRA)

6 Drugmonitoring bei infektiösen Erkrankungen Aminoglykoside: Gentamicin Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin Azole Oxazolidinone: Linezolid Makrolide, Rifampicin, Cyclosporin, NAT2-Polymorphismus: Isomiazid, Langsamacetylierer IL28B Polymorphismus CYP2C9 Cytochrom P450 2C9

7 Infektionsparameter bei viralen Erkrankungen Transaminasen LDH Lymphopenie Thrombopenie Anämie Neopterin

8 Plasmaproteine bei systemischen bakteriellen Entzündungen Anstieg CRP Serumamyloid A Fibrinogen Haptoglobin saures α1 Glykoprotein Coeruloplasmin α1 Antitrypsin Procalcitonin Leukozytenelastase Abfall Präalbunin Fibronectin

9 Direktnachweis mikrobieller Antigene Pneumokokken Ag Legionellen Ag im Harn P. falciparum Candida Ag

10 Spiegelbestimmungen Aminoglykoside: Miniumumspiegel (vor Gabe) Kurzinfusion über 30 min Maximumspiegel (30 min nach Ende) Einhaltung der Zeiten extrem wichtig!!! Generell angegebene therapeutische Bereiche: Min < 2 mg/l Max 5 10 mg/l Vancomycin: Miniumumspiegel (vor Gabe) Kurzinfusion über 1 h Maximumspiegel (1 h nach Ende) Therapeutische Bereiche: Min 5 10 mg/l Max mg/l

11 Rey, 2007

12 Rey, 2007

13 Rey, 2007

14 Entdeckung der Antibiotika 1897 Duchesne: Penicillin 1910 Ehrlich: Arsphenamin 1935 Domagk: Sulfonamid 1942 Fleming: Penicillin 1945 Waksman: Streptomycin Tetrazykline Makrolide 1958 Vancomycin 1984 Chinolone

15 Selection of bacteria by antimicrobial treatment Penicillin Cephalosporins Penems Quinolones Vancomycin Klebsiella sp. Enterococci, ESBL-E. coli Cl. difficile, MRSA P. aeruginosa, S. maltophilia Cl. difficile, C. albicans S. aureus, Streptococci QR E. coli E. coli, Klebsiella sp., VRE COLONIZATION INFECTION

16 Clostridium difficile: Massnahmen 1. Verhinderung - restriktiver Antibiotikagebrauch! - Händehygiene 2. Erkennung 3. Eindämmung - Isolation / Cohorting - spezielle Umgebungsdesinfektion

17 Evidence of safety and treatment effects of faecal transplantation (n=124) 83% resolution of diarrhea immediately after FT procedure 95% freedom from diarrhea for 27 months Guo, 2012

18

19 ESCAPE Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA) Clostridium difficile (NAP1, O27, O78) Acinetobacter baumannii (4MRGN) Pseudomonas aeruginose (3MRGN, 4MRGN) Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella sp. ESBL, 3MRGN, 4MRGN, CRE, KPC)

20 Percentage of P. aeruginosa isolates in HAIs non-susceptible to carbapenems, by country (n=756 isolates, ECDC PPS

21 Use carbapenems as initial pluripotent antibiotics and you will end up in colonization with: - Candida - Stenotrophomonas - Acinetobacter - Pseudomonas

22 Glycopeptides Daily doses Vancomycin Teicoplanin 3 6 g g Dalbavancin Oritavancin Ramoplanin

23 Glycopeptides - Trough Levels Vancomycin < 10 mg/l < 20 mg/l < 25 mg/l Teicoplanin < 10 mg/l < 25 mg/l < 30 mg/l

24 Drugs of choice against MRSA 2013 Vancomycin, Teicoplanin Daptomycin Linezolid Tri/Sulf Doxycyclin Fusidic acid

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26 Aminoglycosides Gentamicin (Tobramycin) HIGH DOSE SHORT COURSE Amikacin (Streptomycin) Individual dosage according to sex, age weight and kidney function Young man 18 years, 90kg, normal Kidney function Gentamicin 750mg o.d. Amikacin 2000 mg o.d. Blood level determinations make use expensive

27 Initialtherapie des septischen Patienten Deeskalationstrategie TARRAGONA Meropenem, Vancomycin, Fluconazol? Pen G Anästhesist Eskalationsstrategie COPENHAGEN Fluconazol Penem Pip/Taz, Cefepim Amoxi/Clav, Cefuroxim Infektosoph Chirurg

28 Warum treten immer mehr resistente Erreger auf? Geänderte Demographie? Geographische Unterschiede Kenntnisse der Ärzte unterschiedlich Einfluss der Hersteller Schnellere Verbreitung von Resistenzmechanismen Kriege Patiententourismus ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP Rufer in der Wüste?

29 Therapie der Sepsis durch Klebsiella pneumoniae bei neutropenischen Patienten 1970 Aminoglykosid + Cefazolin 1980 Cefotaxim 1990 Ciprofloxacin 2005 Meropenem 2010 Colistin

30 Therapie der Sepsis durch Pseudomonas aeruginosa beim neutropenischen Patienten 1970 Carbenicillin 2 x 10 g 1985 Piperacillin 3 x 4 g 1995 Ceftazidim 3 x 2 g 2005 Meropenem 3 x 2 g 2015 Colistin?

31 Optimierte Verwendung von Antibiotika Schmalspektrum-AB z. B. Pen G bei Streptokokken Oxacillin bei Staphylokokken Fidaxomicin bei Clostridium difficile Verwendung von Breitspektrum-AB beim Patienten mit Sepsis, Erreger unbekannt z. B. Piperacillin/Tazobactam Amoxicillin/Clavulansäure Vermeidung der Peneme als Initialtherapie, die Deeskalation findet nie statt Bronchialsekrete (auch BAL) nicht überbewerten, meist nur Kolonisation (Pseudomonas, Candida, Sterotrophomonas, Acinetobacter)

32 Interventionen 2015 Infektionsverhütung Antibiotikaverhütung Hygiene Impfungen Raum und Personal Mikrobiologie Kolonisation vs. Infektion Entzündungsparameter Infektiologen Werbeverbote Mikrobiologische Interferenz, Phagentherapie, Immuntherapie, Tierzucht

33 Was gibt es Neues 2015? Ceftarolin Ceftobiprol Ceftazidim + Avibactam Dalbavancin Oritavancin Torezolid Nemonoxacin Finafloxin Surotomycin Fidaxomycin

34 Sepsis was kann ich außer AB geben noch tun? Immunglobuline AT 3 Anti-TNF Akt. Protein C? Hydrocortison Clucosekontrolle Physostigmin Fokussanierung

35 Perspektiven 2013/15 Es gibt (momentan) keine neuen marktreifen Antibiotika Die Verwendung der derzeit existierenden Antibiotika muss optimiert werden. Antibiotic stewardship Mikrobiologische Methoden müssen beschleunigt werden mit 24 Stundenservice Der Einfluss von Herstellern auf den Verschreiber muss objektiviert werden Isolation, Hygienemaßnahmen

36 Acute Phase Proteins Positive acute phase proteins Serum amyloid A C-reactive protein Haptoglobin Fibrinogen Coeruloplasmin α-1-acid glycoprotein

37 PCT, SAA und CRP Serumkonzentration nach TNF-Infusion Nijsten 2000

38 PCT, SAA und CRP Serumkonzentration nach 7 Tagen IL-6 -Infusion

39 Lebersynthese nach TNF bzw. IL-6 Exposition in vitro Nijsten 2000

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41 PCT und IL-6 bei neonataler Sepsis (n=17/9) Tag 0 Tag 3 Tag 7 PCT Überlebt 2-89 (10) (1) (0.7) Tot (3) (9) (92) IL-6 Überlebt 4,8-78 (20) (9) 1-24 (3.7) Tot (10) (22) (40) Kocabas, 2007

42 ROC-Kurven: APP bei neonataler Sepsis Kocabas 2007

43 Accuracy of PCT for sepsis diagnosis 18 studies: sensitivity and specificity of 0.78 procalcitonin cannot reliably differentiate sepsis from other causes for SIRS Evidence does not lend support to the widespread use of procalcitonin test Tang, Infection.the lancet 2007

44 Acute Phase Proteins Negative acute phase proteins Transferrin Transthyretin Rehinolbindung protein Fibronectin Albumin

45 Fibronektin In der Leber synthesiert Permanent nieder = Zi, Vorübergehender Abfall nach Zytokinsturm z.b. Sepsis Fibronektin < 8 mg/dl = tot > 40 mg/dl = hält alles aus

46 Akutphasenparameter (APP) bei bakteriellen Infektionen PCT SAA CRP h FN 3

47 Reaktionsschnelligkeit der Sepsisparameter TNF IL-6 PCT SAA CRP FN PA HPT

48 Fehlerquellen Anstieg der APP zu träge PCT > CRP > HPT Nur einmalige Bestimmung Insensitive Methoden zur Bestimmung Andere Entzündungsquellen Malaria, Trauma, Verbrennungen FMF, Pankreatitis

49 Gesunder Patient stirbt zufällig 52 jähriger Polizeibeamter mit nutritiv toxischer Hepatopathie wird 500m von Wirtshaus entfernt im Straßengraben benommen aufgefunden Ausnüchterungszelle wird nicht nüchtern Krankenhaus: benommen kein PCT, kein CRP Temp. 37,5 C abwarten Tot Obduktion: Pneumokokkenmeningitis