CUP-Tumoren Einleitung Diagnostik Fallbeispiele Literatur 984

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1 15 CUP-Tumoren 15.1 Einleitung Diagnostik Fallbeispiele Literatur 984

2 946 Kapitel 15 CUP-Tumoren Einleitung Cancer of Unknown Primary (CUP) ist charakterisiert als eine Tumorerkrankung, bei der der Primärtumor (zunächst) nicht bekannt ist und auch bei umfangreichster Diagnostik erst in der Autopsie erkannt wird [2], [8], [15]. Bei Hals-Nacken-Tumoren können zervikale Lymphknoten das zunächst einzige Symptom sein. Sensitivität und Spezifität (100/94 %) sind bei PET günstiger als in der konventionellen Diagnostik (92/76 %) [17]. Zwischen 5 und 10 % aller Karzinome entfallen auf dieses Erkrankungskontingent. Dominante Metastasenorte sind weiterhin Mediastinum (12 20 %) und Retroperitoneum, Lunge (13 %), Lymphknoten und Leber. Primärtumorsitz bei CUP-Syndromen waren bei Patienten (intra vitam oder bei Autopsie diagnostiziert) das Pankreas (23 %), Lunge (22 %) und Kolon/Rektum (10 %) [10]. Symptomatische Manifestationen kommen in einem Drittel abdominal vor, in den Lungen (ca. 20 %), als Lymphadenopathie (20 %), im Bereich des Skeletts (16 %) und neurologisch. Östrogenrezeptoren lenken auf nicht erkannte Mammakarzinome, jedoch sind Mammatumoren in der Statistik letaler Verlaufsformen der CUP nur in 3 % verantwortlich. Prostata- und Kolonkarzinome sind bei unbekannten Primärtumoren angesichts perfektionierter Diagnostik eher selten. Bei isoliertem Pleuraerguss kommen Ovarial- und Peritonealkarzinosen als Primärtumoren infrage. Bei Knochenmetastasen sind dies in % Bronchialkarzinome, wenngleich der Anteil von BCA als CUP nur 5 % beträgt. Nur in 5 10 % liegen Pankreas- oder Leberkarzinome zugrunde. Beim Prostatakarzinom sind Lungen- und Lebermetastasen seltener. Die Prognose ist verständlicherweise umso günstiger, je eher der Primärtumor gefunden und behandelt wird, je weniger Metastasen vorliegen bzw. je mehr noch resezierbar sind. Dies legt den rechtzeitigen Einsatz der PET/CT für dieses Krankheitsbild nahe Diagnostik Da etwa 75 % aller Malignome unterhalb des Zwerchfells entstehen, ist ein weiteres Argument gegeben für die von Wahl [21] prophezeite Strategie: Die Frage lautet nicht ob, sondern warum künftig nahezu alle Tumoren des Abdominalbereichs mit PET/CT untersucht werden dürften (auch [9], [12]). Dies gilt auch für okkult rezidivierende Ovarialkarzinome [3]. In der UCLA-CUP-PET-Studie wurden Primärtumoren in 27 % durch Ganzkörper-PET und konventionelles Imaging (CI) detektiert, in 53 % durch PET alone, in 20 % durch CT alone mit Gesamtkosten von US-Dollar (CI-Algorithmus) und US-Dollar (für PET und additive Methoden). Die kleine Patientenzahl ließ nur vorsichtige Schlüsse zu [20]. In der Frankfurter CUP-PET-Studie wurden von 29 Patienten 76 Läsionen klassifiziert als: 0 negative PET, I positive PET mit multiplen Herden ohne PT-Identifikation, II positive PET mit Tumoridentifikation, IIa sicher, IIB wahrscheinlich. Die Nachweiswahrscheinlichkeit stieg mit der Zahl der Läsionen (bei 12 Patienten mit 63 PET-Herden) [11], [16]. Eine Änderung des Managements erfolgte in % [7]. Die verschiedenen Daten, die PET-alone-basiert erhoben wurden (z. B. [1], [5], [16]), sind inzwischen durch Metaanalysen [6] und mit PET/CT in Essen bei 45 Patienten mit zervikalen Metastasen differenziert worden [9]: Ein Drittel der Primärtumoren konnte identifiziert werden. Mit PET alone gelang es nur in 24 %, den Primärtumor zu verifizieren. In diesem Zusammenhang sei auf die dänische Kohortenstudie [13] und Züricher Beiträge hingewiesen [18]. Sicherlich haben Einschlusskriterien, Lokalisation des CUP und eine determinierte Wahrscheinlichkeit einen gewissen Einfluss auf die Studienresultate. Beim HNO-Patientenkollektiv [s. auch 7 Kap. 9] ist eine sorgfältige Kenntnis und Analyse normaler FDG- Uptake-Varianten Vorbedingung klinisch verwertbarer PET-Befunde [4], [19]. Nach eigenen Erfahrungen bei CUP-Tumoren hat sich die hochauflösende PET/CT, insbesondere für Primärtumoren aus dem Kopf-Hals-Bereich, als eine anderen bildgebenden Verfahren sowie gelegentlich auch der HNO-ärztlichen Inspektion überlegene Untersuchungstechnik erwiesen. Hierbei ist eine gute Vorbereitung (u. a. Verzicht auf Sprechen) besonders wichtig. Artefakte, Pitfalls und metabolische Heterogenität Primärtumor und Metastasen differieren in den Spektren von Histologie und Molekularbiologie, sodass auch mit einer metabolischen Heterogenität zu rechnen ist, die u. U. selbst bei histologisch-morphologischer Identität oder Similarität manifest wird. Die Quote erkannter Primärtumoren (konventionell %) kann mit PET bzw. PET/CT erhöht werden, wenn ein»multimetabolic imaging«realisiert wird. An Artefakten sind Anreicherungen im BAT (Brown Adipose Tissue) bekannt, es gibt kasuistische Mitteilungen, z. B. über PET-positive Lipome [14]. Randomisierte kontrollierte Studien sind nicht bekannt.

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4 948 Kapitel 15 CUP-Tumoren 15.3 Fallbeispiele Patient 1 Zungengrundkarzinom Anamnese 50-jährige Patientin mit Zustand nach Biopsie eines rechtsseitigen zervikalen Lymphknotens vor 4 Wochen. Histologisch handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom. Weitere vergrößerte Lymphknoten liegen beidseits zervikal vor. Der Primarius ist unbekannt. Befund Am rechten Zungengrund oberhalb der Kehlebene kommt ein bandförmiges und in Asymmetrie zur linken Seite stehendes Aktivitätsareal zur Ansicht, das im Sinn des gesuchten Primärtumors beurteilt wird. Des Weiteren findet sich 1 zervikale Lymphknotenmetastase im Bereich des rechten Kieferwinkels sowie darüber hinaus 2 Lymphknotenmetastasen im Bereich des linken Kieferwinkels bzw. in Höhe der unteren Begrenzung des linken Ohres. Schlussfolgerung Detektion des Primärtumors sowie weiterer, bisher nicht bekannter Lymphknotenmetastasen mittels PET/CT. 15

5 Fallbeispiele Abb Zervikale Metastasen beidseits bei unbekanntem Primärtumor (CUP).. Abb Der gesuchte Primärtumor findet sich am Zungengrund rechts, Anreicherung erst in der Spätaufnahme

6 950 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 2 Zungengrundkarzinom Anamnese 74-jährige Patientin mit Zustand nach Exstirpation einer Lymphknotenmetastase vor 5 Monaten. (Plattenepithelkarzinom, CUP-Syndrom). Der feingewebliche Befund würde zu einem Tonsillenkarzinom passen, aber Zustand nach Tonsillektomie Erhebliche familiäre Tumorbelastung. Befund Darstellung einer verstärkten Glukoseutilisation im Bereich des Zungengrunds bzw. der Tonsillenloge linksseitig im Sinn einer malignen tumorösen Infiltration. Die operative Revision dieser Region wird empfohlen. Schlussfolgerungen Aufgrund des PET-Befunds erfolgte die lokale Inspektion mit Gewebeentnahme. Dabei ergab sich im Bereich der mehrspeichernden Struktur im Zungengrund- bzw. Tonsillenlogenbereich links ein 6 mm großes randbildendes gering differenziertes nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom im Bereich plattenepithelialer Schleimhaut. Carcinoma in situ in der Glossotonsillarfurche links. Somit konnte mittels PET/CT der Primärtumor gesichert werden. 15

7 Fallbeispiele Abb Malignomtypische Mehrspeicherung in der Tonsillarfurche links, transaxialer Schnitt.. Abb Spätaufnahme derselben Region mit nach wie vor bestehendem Hypermetabolismus in der Tonsillarfurche links

8 952 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 3 Oropharynxkarzinom links Anamnese 63-jähriger männlicher Patient mit Lymphknotenschwellung im linken Kieferwinkelbereich vor 3 Mo naten. Weitere Diagnostik mittels Schilddrüsenszintigraphie, Röntgenthorax und CT der Halsweichteile sowie des Thorax. Die vor 4 Wochen durchgeführte CT der Zervikalregion und des Thorax ergab eine zervikale Lymphadenopatie links ohne eindeutigen Nachweis eines Primärtumors. Zudem malignitätssuspekter Befund in der rechten Lunge. Multiple Biopsien aus dem Mund-/Rachen-Bereich sowie Exzision eines einzelnen Lymphknotens links zervikal. Histologisch entsprach der Lymphknoten einer Metastase eines mäßig differenzierten gering verhornenden Plattenepitelkarzinoms ohne Anhalt für Malignität. Befund Fokal erhöhter Glukosemetabolismus im linksseitigen Hypopharynx etwas kaudal des Sinus piriformis im Sinn des Primarius. Bekannte links zervikale Lymphknotenmetastasen. Des Weiteren pathologisch erhöhter Glukosemetabolismus im rechten Oberlappen im Segment III sowie im rechten Unterlappen im Segment IX im Sinn eines Bronchialkarzinoms (Zweittumor). Ebenso wurden eine Lymphknotenmetastase im rechten Hilus, ventral des Hauptbronchus gelegen, und eine weitere mediastinale Metastase rechts prätracheal gefunden. Schlussfolgerung Nachweis des Primär- und Sicherung eines Zweittumors Abb Lymphknotenmetastasen links zervikal sowie Primärtumor im Sinus piriformis, koronaler Schnitt

9 Fallbeispiele Abb Lymphknotenmetastasen links zervikal sowie Primärtumor im Sinus piriformis in 3 Schnittebenen Abb Bronchialkarzinom rechts pulmonal Abb Rechts hiläre Lymphknotenmetastase des BCA

10 954 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 4 Oropharynxkarzinom Anamnese 54-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Lymphoms im Hals linksseitig vor 3 Monaten durch Palpation. Sicherung einer zervikalen Lymphknotenmetastase eines soliden, niedrig differenzierten Karzinoms vom Typ eines basaloiden Plattenepithelkarzinoms. Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich der gesicherten Lymphknotenmetastase links zervikal. Darüber hinaus Nachweis eines malignomsuspekt speichernden Herdes an der Oropharynxhinterwand mit einer Ausdehnung von etwa 1,4 cm im Sinn des Primarius. Schlussfolgerung Nachweis des Primärtumors. 15

11 Fallbeispiele Abb Malignom an der Oropharynxhinterwand sowie Lymphknotenmetastase links zervikal in 3 Schnittebenen

12 956 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 5 Lymphknotenmetastasierung rechts zervikal, Primarius links Oropharynx Anamnese 67-jähriger männlicher Patient mit pathologisch vergrößerten zervikalen Lymphknoten in der Sonographie vor 3 Wochen. Daraufhin wurde eine Lymphknotenexstirpation rechts durchgeführt. Die Histologie ergab 2 Lymphknoten, von denen einer eine Metastase eines basaloiden Plattenepithelkarzinomes einschließt. Der Primarius ist bisher unbekannt. Befund Nachweis des Primärtumors im Bereich der Rachenhinterwand des linken Oropharynx. Des Weiteren findet sich eine große Lymphknotenmetastase ventral-lateral der rechten Gefäßnervenscheide. Kranial hiervon ein weiterer einschmelzender Weichteilprozess im Sinn eines nekrotischen Lymphknotens. Schlussfolgerung Nachweis des Primärtumors und sichere Ausbreitungsdiagnostik. 15

13 Fallbeispiele Abb Primärtumor an der Rachenhinterwand links Abb Große Lymphknotenmetastase rechts zervikal mit angrenzender Nekrose

14 958 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 6 Oropharynxkarzinom Anamnese 59-jähriger Patient mit auffälligem Halslymphom rechtsseitig als Metastase eines undifferenzierten großzelligen Karzinoms. Befund Nachweis eines 5,7 5,0 7,2 cm großen, randständig malignomtypische SUV-Werte aufweisenden, zentral ausgedehnt nekrotisierten Tumors im Bereich der Halslymphbahn rechtsseitig. Des Weiteren Nachweis eines Kieferwinkellymphoms rechtsseitig in der Ausdehnung 1,0 2,0 cm sowie des Primärtumors im Bereich des Oropharynx bzw. oberen Hypopharynx rechtsseitig mit ebenfalls malignomtypischem Glukosemetabolismus. Schlussfolgerungen Neben der Diagnostizierung des bekannten Halslymphoms Lokalisation des Primärtumors im Oropharynx sowie eines weiteren Lymphoms im Kieferwinkelbereich rechts. 15 Abb Ringförmige Mehrspeicherung im rechtsseitigen Halsbereich (MIP) sowie Darstellung des Halslymphoms in 3 Schnittebenen

15 Fallbeispiele Abb Darstellung eines rechts zervikalen, erheblich vergrößerten Halslymphoms, das bereits zu einer Verschiebung der Halsweichteile geführt hat. Markant ist die erhöhte Aktivitätsbelegung im Randbereich bei reduzierter Tumoraktivität zentral, transaxialer Schnitt Abb Deutlich gesteigerter Glukosemetabolismus im Bereich des Halslymphoms, koronale Schnittbildserie Abb Weiteres Lymphom rechts zervikal, das zu einer Verschiebung der Halsweichteile geführt hat.. Abb Mehrspeicherung im Bereich des Primärtumors im Oropharynx rechts

16 960 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 7 Tonsillenkarzinom Anamnese 44-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose einer Halslymphknotenmetastase eines gering verhornenden Plattenepithelkarzinomes links vor 2 Wochen, CUP-Syndrom. Funktionelle Neck-Dissection links mit zweiter operativer Blutstillung wegen Nachblutung. Zustand nach Panendoskopie und Probeexzisionen bisher ohne Sicherung des Primarius. Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich der Tonsillenloge linksseitig im Sinn eines Tonsillenkarzinoms als Primarius. Schlussfolgerung Nachweis des Primärtumors und des Therapieerfolgs der Halslymphknotenmetastase. 15

17 Fallbeispiele Abb Tonsillenkarzinom links als Primärtumor in 3 Schnittebenen

18 962 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 8 Tonsillenkarzinom rechts Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Exstirpation einer Lymphknotenmetastase im Bereich der rechten Halsseite (Plattenepithelkarzinom) vor 2 Monaten. Eine HNO-Spiegelung, CT-Thorax und CT-Abdomen, MRT- Hals sowie eine Gastroskopie waren unauffällig und ohne Hinweis auf den Primärtumor. Befund Fokal erhöhter Glukosemetabolismus in der rechts seitigen Tonsillenregion im Sinn des Primarius. Weiterhin wurden 2 zervikale Lymphknoten dorsal der rechten Gefäßnervenscheide gefunden. Schlussfolgerung Nachweis des Primarius und Feststellen 2 weiterer, in der konventionellen Diagnostik unentdeckter Lymphknoten. 15

19 Fallbeispiele Abb Tonsillenkarzinom rechts als Primärtumor

20 964 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 9 Pulmonaler Primärtumor Anamnese 62-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines metastasierenden TM mit unklarem Primarius (CUP) vor 8 Monaten. Manifestationen: pulmonal, ossär, lymphogen, Tumorzapfen in rechter Nierenvene. Sicherung eines Adenokarzinoms aus einem mediastinalen Lymphknoten. Keine Sicherung eines Primärtumors. Es wurden mehrere Zyklen Chemotherapie bis vor 3 Monaten durchgeführt. Im Restaging rückläufige Lymphome und anhaltende pulmonale Metastasierung mit neu aufgetretenen Herden im Sinn einer»mixresponse«. Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich eines im Verlauf neu aufgetretenen peripher pulmonalen Herdes im Segment II links im Sinn eines bronchopulmonalen Karzinoms. Nach Chemotherapie sind die hilären und mediastinalen Lymphome weiterhin metabol aktiv und größenprogredient. Die überwiegend osteoplastischen Skelettfiliae zeigen einen weitgehend metabolen Progress. Schlussfolgerung Nachweis des Primärtumors und deutliche Befunderweiterung. 15

21 Fallbeispiele Abb Links pulmonales BCA als Primärtumor Abb Beidseits hiläre Lymphknoten Abb Pulmonale Rundherde beidseits Abb Metastase im Os ilium rechts

22 966 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 10 Zentrales Bronchialkarzinom Anamnese 46-jähriger männlicher Patient mit metastasierendem Karzinom bei unklarem Primärtumor. Sicherung per Punktion der Leber sowie der Schilddrüse vor 7 Monaten (kleinzellig-anaplastisches Karzinom, z. B. Bronchialkarzinom, DD kleinzellig-neuroendokrines Karzinom der Schilddrüse Lymphangiosis carcinomatosa in der Schilddrüse). Bis vor 2 Wochen wurde eine Chemotherapie durchgeführt. Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus eines Herdbefunds links zentral-ventral des linken Hauptbronchus im Sinn eines zentralen Bronchialkarzinoms als Primärtumor. Weiterhin finden sich eine in Ausbildung begriffene intrakranielle (zerebrale und zerebelläre) Metas tasierung, eine multilokuläre hepatische sowie eine diffuse Skelettmetastasierung. Zusätzlich Nachweis einer Lymphknotenmetastase abdominell. Schlussfolgerung Umfangreiche Ausbreitungsdiagnostik und Sicherung des Primärtumors. 15

23 Fallbeispiele Abb Zentrales Bronchialkarzinom links Abb Zerebrale Metastasierung Abb Lebermetastase Abb Knochenmetastase Costa VI links lateral

24 968 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 11 Knochenmetastasierung eines Bronchialkarzinoms Anamnese 74-jähriger männlicher Patient mit Verdacht auf Knochenmetastasen im Becken und der LWS vor 1 Monat. Eine pathologisch-anatomische Untersuchung von 4 Stanzzylindern aus dem Beckenskelett rechts ergab den Befund eines partiell siegelringzellartig differenzierten Adenokarzinoms. Erhöhung der Tumormarker CA 19-9 und CEA. Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus in der rechten Oberlappenspitze im Sinn eines Primärtumors. Des Weiteren wurden multiple mediastinale und hiläre Lymphknotenmetastasen ipsilateral gefunden sowie 4 winzige Rundherde im rechten Oberlappen. Ausgedehnte disseminierte Skelettmetastasierung, insbesondere im Bereich des Beckens rechts, des Os sacrum sowie einzelnen Wirbelkörpern und Rippen. Schlussfolgerung Sicherung des Primarius und Befunderweiterung. 15

25 Fallbeispiele Abb Bronchialkarzinom in der rechten Oberlappenspitze Abb Hiläre Lymphknotenmetastasen Abb Mutilokuläre ossäre Metastasierung Abb Multilokuläre ossäre Metastasierung

26 970 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 12 Bronchialkarzinom Anamnese 60-jährige Patientin mit Zustand nach Mammaablatio links und Axilladissektion vor 15 Jahren wegen eines teils tubulären, teils undifferenzierten duktalen Mammakarzinoms. Postoperativ adjuvante Radiochemotherapie. Zustand nach laparoskopischer Sigmaresektion wegen akuter Divertikulitis vor eineinhalb Jahren. Eine Thorax- CT vor 4 Wochen zeigte eine ausgedehnte Infiltration im Bereich des linken Unterlappens mit auffälligem mediastinalem nodulärem Lymphknoten, sodass der Verdacht auf eine Lymphadenosis nach Mammakarzinom geäußert wurde. Immunhistologisch wurde ein nichtkleinzelliges mäßig differenziertes Adenokarzinom gesichert. Befund Nachweis des Primärtumors im Aufzweigungsbereich der linken Oberlappenbronchien. Es finden sich multiple mediastinale und hiläre Lymphknotenmetastasen beidseits. Darüber hinaus liegt eine Lymphangosis carcimomatosa des linken Unterlappens, kombiniert mit multiplen kleinen Pulmometastasen, vor. Weitere Lymphknotenmetastasen finden sich auch in der rechten Supraklavikulargrube sowie retroperitoneal, paravasal der großen Gefäße in Höhe von L1/L2. Metabol sichere osteolytische Metastasen wurden im dorsalen Wirbelkörperbereich von BWK 9 in Höhe von S2 bis S5 sowie im linken Os pubis nachgewiesen. Schlussfolgerung Nachweis des Primärtumors und umfangreiche Ausbreitungsdiagnostik. 15

27 Fallbeispiele Abb Links zentrales Bronchialkarzinom als Primarius Abb Multilokuläre mediastinale und hiläre Lymphome Abb Lymphangiosis carcinomatosa

28 972 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 13 Bronchialkarzinom Anamnese 65-jähriger männlicher Patient mit einer Lymphknotenmetastase rechts zervikal unklarer Genese. Befund Darstellung einer malignomtypischen Mehrspeicherung im Aufzweigungsbereich des Oberlappenbronchus links im Sinn eines linksseitigen Bronchialkarzinoms. Daneben finden sich große Lymphknotenmetastasen links paratracheal sowie kleinere links der Arteria pulmonalis. Außerdem Nebennierenmetastase links. Schlussfolgerungen Diagnostizierung des Primärtumors im Sinn eines Bronchialkarzinoms sowie Abklärung von Lymphknotenmetastasen sowie einer Nebennierenmetastase links Abb Mehrspeicherung im Bereich der Aufzweigung des Oberlappenbronchus linksseitig sowie weitere Mehrspeicherung links paratracheal mit Verdacht auf Lymphknotenmetastasierung, 3 Schnittebenen

29 Fallbeispiele Abb Darstellung des Primärtumors im Bereich des linken Oberlappenbronchus sowie zweier Lymphknotenmetastasen links paratracheal, transaxiale Schnittbildserie Abb Geringe Mehrspeicherung im Sinn der aufgetretenen linken Nebennierenmetastase, transaxiale Schnittbildserie

30 974 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 14 Mammakarzinom Anamnese 74-jährige Patientin mit Zustand nach Tumorbestrahlung der rechten Brustwand mit insgesamt 45 Gy. Differenzialdiagnostisch Adenokarzinom mit Metastase bei unklarem Primärtumor. Jetzt knotige Infiltration der rechten Mamma unklarer Genese. Befund Nachweis einer deutlichen Befundbesserung bzw. Rückbildung des Brustwandweichteiltumors rechtsseitig nach Radiatio, jedoch neu aufgetretene knotige Infiltration der rechten Mamma mit malignomtypischem Glukosemetabolismus. Unverändert ausgedehnte lokoregionäre Lymphknoteninfiltration in der unteren Halslymphbahn sowie supraklavikulär. Neu aufgetretene Lebermetastase. Des Weiteren neu aufgetretener Aszites sowie bilaterale Pleuraergüsse. Schlussfolgerungen Diagnostizierung malignomtypisch knotiger Veränderungen im Bereich der rechten Mamma sowie deutliche Befundausweitung mit Detektion eines neu aufgetretenen Aszites, von Pleuraergüssen sowie einer Lebermetastasierung. 15

31 Fallbeispiele Abb Markante Mehrspeicherung im Bereich der rechten Mamma in 3 Schnittebenen.. Abb Markante Mehrspeicherung in der rechten Brust, transaxialer Schnitt Abb Lebermetastase, transaxialer Schnitt

32 976 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 15 Pankreaskopfkarzinom Anamnese 66-jährige Patientin mit einem Zustand nach ERCP mit dem Ergebnis eines hochgradigen Verdachts auf ein Pankreaskopfkarzinom bei filiformer DHC-Stenose im mittleren Drittel. Zustand nach Einlegen eines 10-F-Stents. Bereits in CT und Sonographie metastasenverdächtiger Befund im linken Leberlappen. Tumormarkererhöhung. Befund Nachweis eines Pankreaskopfkarzinoms, das für die Stenosierung des Ductus hepatocholedochus verantwortlich zu machen ist. Darüber hinaus Darstellung einer max. im Durchmesser 3,6 cm messenden Metastase des linken Leberlappens, die zentral nekrotisch ist. Schlussfolgerungen Sichere Diagnostizierung des Pankreaskopfkarzinoms im Sinn des Primärtumors sowie einer Lebermetastase. 15 Abb Darstellung einer Läsion in Projektion auf den linken Leberlappen sowie eines Malignoms im Pankreas in 3 Schnittebenen

33 Fallbeispiele Abb Darstellung eines malignomtypischen Herdes im Pankreaskopf, transaxialer Schnitt.. Abb Lebermetastase im linken Leberlappen ventral mit malignomtypischem Glukosemetabolismus, transaxialer Schnitt Abb Darstellung einer Metastase mit deutlich zentraler Minderspeicherung, koronaler Schnitt

34 978 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 16 Pankreasschwanzkarzinom Anamnese 56-jährige Patientin mit Oberbauchbeschwerden bei bekannter Gastritis seit 2 Monaten. Vor 1 Woche Aszites unklarer Genese. Laparoskopie vor wenigen Tagen mit Adnektomie beidseits. Die Begutachtung der pathologisch-anatomischen Untersuchung ergab eine peritoneale Karzinose eines partiell muzinös differenzierten Adenokarzinoms. Möglicherweise cholangiozelulläres Karzinom, Adenokarzinom des Pankreas. Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Pankreasschwanz von 1,6 cm Größe im Sinn eines Pankreaskarzinoms. Bekannte ausgedehnte Peritonealkarzinose und maligner Aszites. Des Weiteren findet sich ein kleiner Rundherd pleuranahe im VIII. Lungensegment rechts im Sinn eines Granuloms oder Lymphknotens. Schlussfolgerung Klärung der Ursache für die Beschwerden durch Sicherung eines Pankreasschwanzkarzinoms. 15

35 Fallbeispiele Abb Pankreaskarzinom im Schwanzbereich, koronaler Schnitt.. Abb Pankreaskarzinom im Schwanzbereich, transaxialer Schnitt

36 980 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 17 Pankreaskarzinom Anamnese 75-jährige Patientin mit Erstdiagnose von Leberveränderungen im Rahmen einer Routineuntersuchung. Gering differenziertes Adenokarzinom, möglicherweise ausgehend von den Gallenwegen, wurde als Verdachtsdiagnose gestellt. Differenzialdiagnostisch war ein extrahepatischer Primärtumor in Erwägung zu ziehen (z. B. des Pankreas). Eine primär pankreatische Tumorlokalisation war bisher noch nicht gesichert. Vor eineinhalb Jahren Tumorexstirpation (Durchmesser 3,5 cm) mit Segment-V-Resektion und Cholezystektomie. Postoperativ erheblicher Tumormarkeranstieg. Zwischenzeitlich neu aufgetretene fokale Leberläsionen in den Segmenten VI/VII und VIII laut MRT-Diagnostik. Befund Bei Zustand nach Segment-V-Resektion tumorfreie Resektionsränder. Kein Hinweis auf Lokalrezidiv. Nachweis von mind. 6 Lebermetastasen in beiden Leberlappen. Subkutane Filiae im Bereich des Nabels. Ursächlich für die multiple hepatische Filialisierung ist ein relativ ausgedehnter Tumor im Bereich des Pankreaskorpus. Mesenteriales Lymphom unterhalb des Zökalpols. Sonst kein Hinweis auf weitere Filialisierung. Kein Aszites. Kein Pleuraerguss. Schlussfolgerung Diagnostizierung des Primärtumors im Sinn eines Pankreaskarzinoms sowie eine exakte Einschätzung der weiteren Metastasierung. 15 Abb Metastasen in der Leber sowie der Pankreasregion in 3 Schnittebenen

37 Fallbeispiele Abb Darstellung des Primärtumors im Bereich des Pankreas korpus sowie der Leberfilialisierung, transaxialer Schnitt Abb Subkutane Filia im Bereich des Nabels Abb Mesenteriales Lymphom, transaxialer Schnitt

38 982 Kapitel 15 CUP-Tumoren Patient 18 Cholangiokarzinom Anamnese 57-jährige Patientin mit multipler Lebermetastasierung bei unklarem Primarius. Histologisch liegt ein mittelgradig differenziertes Adenokarzinom vor. Generalisierte Lungenmetastasierung sowie große Lymphknotenkonglomerate im Leberhilus laut CT. Befund Aufgrund des Verteilungsmusters ist in erster Linie an ein Cholangiokarzinom zu denken. Hierfür spricht sowohl die Anreicherungsstruktur des malignomtypischen Glukosemetabolismus als auch das morphologische Ausbreitungsmuster der Leberläsionen. Ebenfalls in Einklang damit stehen die ausgeprägte regionale Lymphknotenmetastasierung sowie die bekannte Histologie eines Adenokarzinoms. Zu der laut CT in der Voruntersuchung bereits bekannten Metastasenausbreitung im Bereich des Leberhilus und beider Lungenflügel heute zusätzlich aufgetretener Aszites, rechtsseitiger Pleuraerguss sowie Metastasenbefall der linken Nebenniere. Außerdem osteolytische Metastasierung des rechten Humeruskopfs, der rechten 4. Rippe lateral, des Manubrium sterni, der rechten Bogenwurzel und des linken Querfortsatzes von BWK 7 sowie der rechten unteren Kreuzbeinhälfte. Schlussfolgerungen Diagnostizierung des Primärtumors im Sinn eines Cholangiokarzinoms sowie deutliche Befunderweiterung, wobei neben dem Pleuraerguss und dem Aszites die Metastase in der linken Nebenniere und die Knochenmetastasen wesentlich sind. 15 Abb Lebermetastasen sowie Metastasen im Kreuzbein und in der linken Nebenniere, 3 Schnittebenen

39 Fallbeispiele Abb Knochenmetastasen in der Wirbelsäule und Leber metastasen, PET/CT-S Schnittbildfolge Abb Ausgedehnte pulmonale Metastasierung, transaxialer Schnitt im Lungenfenster 9 Abb Darstellung der Lebermetastasierung sowie der linken Nebennierenmetastase, koronaler Schnitt

40 984 Kapitel 15 CUP-Tumoren Literatur 1. Adams S, Baum RP, Stuckensen T, Bitter K, Hör G (1998) Prospective comparison of FDG PET with conventional imaging modalities CT, MRI, US in lymph node staging of head and neck cancer. Eur J Nucl Med 25: Assar OS, Fischbein NJ, Caputo GR et al. (1999) Metastatic head and neck cancer: role and usefulness of FDG PET in locating occult primary tumors. Radiology 210: Bristow RE, del Carmen MG, Pannu HK et al. (2003) Clinically occult recurrent ovarian cancer: patient selection for secondary cytoreductive surgery using combined PET/CT. Gynecol Oncol 90: Burell SC, Van den Abbeele AD (2005) 2-deoxy-2-[F-18]fluoro-Dglucose-positron emission tomography of the head and neck: an atlas of the normal uptake and variants. Mol Imaging Biol 7: Czernin J, Auerbach (2005) Clinical PET/CT imaging: promises and misconceptions. Nuklearmedizin 44 (Suppl 1): S Delgado-Bolton RC, Fernando-Perez C, Gonzalez-Meta A, Carreras JL (2003) Metaanalysis of the performance of 18F-FDG PET in primary tumor detection in unknown primary tumors. J Nucl Med 44: Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J et al. (2001) A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med (Suppl) 42: Greco FA, Hainsworth JD (1993) Cancer of unknown primary site. In: Devita VT Jr, Hellma NS, Rosenberg SA (Hrsg) Cancer: principles and practice of oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, S Gutzeit A, Antoch G, Kühl H et al. (2005) Unknown primary tumors: detection with dual modality PET/CT-initial experience. Radiology 234: Haskell CM (2001) Cancer treatment. WB Saunders, Philadelphia 11. Hör G, Mantaka P (1998) Application of PET in clinical oncology. In: Limouris GS, Shukla SK, Bender HF, Biersack HJ (Hrsg) Radionuclides for oncology current status and future aspects. Mediterra, Athens, S Israel O, Mor M, Guralnik L et al. (2004) Is 18F-FDG PET/CT useful for imaging and management of patients with suspected and occult recurrence of cancer? J Nucl Med 45: Johansen E, Eigtved A, Buchwald C et al. (2002) Implication of 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography on management of carcinoma of unknown primary in the head and neck: a Danish cohort study. Laryngoscope 112: Makaiova I, Vesely J, Kovacova S et al. (2002) False positive uptake of 18FDG-fluorodeoxyglukose in the axillary brown fat l ipoma (hibernoma) case report. EANM, Abstract 15. Manolidis S, Donald PJ, Volk P, Pounds TR (1998) The use of positron emission tomography scanning in occult and recurrent head and neck cancer. Acta Otolaryngol 534 (Suppl): Mantaka P, Hertel A, Adams S et al. (1998) Contribution of PET-FDG in the diagnosis of cancer of unknown primary. In: Limouris GS, Shukla SK, Bender HF, Biersack HJ (Hrsg) Radionuclides for oncology current status and future aspects. Mediterra, Athens, S Regelink G, Brouwer J, de Bree R et al. (2002) Detection of unknown primary tumours and distant metastases in patients with cervical metastases: value of FDG-PET versus conventional modalities. Eur J Nucl Med 29: von Schulthess GK (2003) Clinical Molecular Anatomic Imaging PET, PET/CT and SPECT/CT. Lippincott, London 19. Scott CL, Kudaba I, Stewart JM et al. (2005) The utility of 2-deoxy- 2-[F-18]fluoro-D-glucose positron emission tomography in the investigation of patients with disseminated carcinoma of unknown primary origin. Mol Imaging Biol 7: Sengupta MS, Lee SJ, Hoh CK et al. (1995) Utility and cost effectiveness of FDG whole body PET in patients with unknown primary malignancies. J Nucl Med 36: Wahl RL (2004) Why nearly all PET of abdominal and pelvic cancers will be performed as PET/CT. J Nucl Med 45 (Suppl 1): S81 95