Kardiorenales Syndrom

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1 Herz 2013 DOI /s Urban & Vogel 2013 L. Großekettler 1 B. Schmack 2 V. Schwenger 1 1 Sektion Nephrologie, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg 2 Klinik für Herzchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg Kardiorenales Grenzen der Herzinsuffizienztherapie Das kardiorenale bzw. renokardiale wurde 2004 vom National Heart-, Lung-, and Blood Institute als Verschlechterung der Nierenfunktion infolge einer Intensivierung der Herzinsuffizienztherapie definiert [1]. Die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren betreffen sowohl Herz als auch Niere, daher besteht bei schwerer Ausprägung von Herz- oder Niereninsuffizienz eine hohe Koinzidenz. Die Niereninsuffizienz hat eine hohe Prävalenz (ca %) bei chronisch herzinsuffizienten Patienten [2]. Zu beachten ist, dass bei vielen Studien zur Herzinsuffizienz eine Niereninsuffizienz als Ausschlusskriterium gilt und daher die Prävalenz der Niereninsuffizienz bei herzinsuffizienten Patienten vermutlich nicht hinreichend abgebildet wird [3]. Die reduzierte Muskelmasse bei chronisch herzinsuffizienten Patienten führt außerdem zu einer Unterschätzung einer auf Kreatininwerten basierten GFR-Bestimmung. Für chronisch herzinsuffiziente Patienten ist die akute oder chronische Niereninsuffizienz der stärkste negative Prognosefaktor bezüglich Mortalität [4, 5]. Im Umkehrschluss ist auch die Herzinsuffizienz ein ungünstiger Prädiktor bei niereninsuffizienten Patienten [6]. Mit steigender Inzidenz der Herzinsuffizienz kommt auch dem kardiorenalen eine zunehmende klinische und gesundheitsökonomische Relevanz in den westlichen Industrienationen zu. In Deutschland entfällt bereits heute etwa 1% der direkten Krankheitskosten auf das kardiorenale, hiervon rund 60% auf stationäre und teilstationäre Behandlungen [7]. Alternative Therapie- und Präventionskonzepte zur klassischen Herzinsuffizienztherapie werden daher immer bedeutender. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kardiologen und Nephrologen ist in diesem Kontext unerlässlich und sollte außer auf eine Optimierung der klinischen Situation des Patienten auch auf die Reduzierung der Hospitalisierung und eine Verbesserung der Lebensqualität abzielen. Bei konservativ nicht beherrschbarer Herzinsuffizienz mit rezidivierenden hydropischen Dekompensationen und Elektrolytentgleisungen kann eventuell als letzte therapeutische Option eine Nierenersatztherapie notwendig werden, selbst wenn formal noch keine terminale Niereninsuffizienz besteht. Um zukünftig eine qualifizierte Aussage über Grenzen und Chancen der Nierenersatzverfahren bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz zu erhalten, werden Behandlungsdaten im Herzinsuffizienzregister der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) zusammengefasst ( Pathophysiologie Das renokardiale und das kardiorenale sind aufgrund der komplexen Pathophysiologie und vielschichtigen Interaktionen zwischen Herz und Niere nicht immer einfach voneinander abzugrenzen [8]. In diesem Beitrag wird daher zur Vereinfachung vom kardiorenalen gesprochen. Die Einteilung des kardiorenalen s anhand der Genese erfolgte durch Ronco in 5 Subtypen (. Tab. 1; [8]). Eine exakte Differenzierung des kardiorenalen s nach dieser Einteilung ist im klinischen Alltag allerdings oftmals schwierig, da die verschiedenen Typen ineinander übergehen oder auch zeitgleich bestehen können (z. B. akute kardiale Dekompensation bei vorbestehender Autoimmunerkrankung). Eine klinische oder auch prognostische Relevanz der Klassifikation des kardiorenalen s nach Ronco erscheint daher fraglich [8]. Eine aus klinischer Sicht praktikablere Klassifikation unterscheidet pathophysiologisch das prärenale vom intrarenalen Nierenversagen [9]. Eine schwere Linksherzinsuffizienz mit funktionellem Vorwärtsversagen ( low cardiac output ) kann zu einem konsekutiven prärenalen Nierenversagen mit renaler Minderperfusion führen. Bei dieser sog. Low-flow -Hypothese kommt es zur ausgeprägten Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), profibrotischer neurohormonaler Gegenregulation sowie zur Überaktivierung des sympathischen Nervensystems. Die nichtosmolare Erhöhung des antidiuretischen Hormons Vasopressin erfolgt durch Aktivierung von Barorezeptoren (via arterial underfilling ), aber auch durch zirkulierende Zytokine und Lipopolysaccharide im Hypothalamus. Die Vasopressinsekretion hemmt die Diurese und führt zu Hypervolämie. Dies wiederum bedingt eine Kochsalzretention und Vasokonstriktion des Vas afferens der Niere, was einen Abfall des glomerulären Drucks nach sich zieht. Diese Adaptationsprozesse resultieren in einer Erhöhung von oxidativen Stressparametern, in einer verstärkten systemischen Herz

2 Tab. 1 Klassifikation des kardiorenalen s. (Nach [40]) CRS Typ Pathophysiologie Bezeichnung Ursache Folge Klinisches Beispiel 1 Akutes kardiorenales 2 Chronisches kardiorenales 3 Akutes renokardiales 4 Chronisches renokardiales 5 Sekundäres kardiorenales Tab. 2 Akute Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz Akute Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Gleichzeitige Herz- und Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen Konsekutive renale Schädigung Kardiale Dysfunktion Kardiale Verschlechterung Parallele Schädigung von Herz und Niere Hypertensives Lungenödem Kardiogener Schock Akutes Rechtsherzversagen Periphere Minderperfusion Makro-/Mikrovaskulopathie Lungenödem Elektrolytentgleisungen mit Herzrhyhtmusstörungen Urämische Perikarditis mit reduzierter kardialer Kontraktilität Vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse Kardiovaskuläres Remodeling Akzelerierte Arteriosklerose Septischer Schock Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Konservative Therapieoptionen beim therapierefraktären kardiorenalen Konsequente Trinkmengenrestriktion Reduktion der Kochsalzzufuhr (<6 g/tag) Sequenzielle Nephronblockade Medikamentöse RAAS-Blockade Positiv-inotrope Medikation Ggf. kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) oder kardiale Kontraktionsmodulation (CCM) Inflammation, endothelialer Dysfunktion und Anämie. Schließlich kommt es zu Umbauprozessen sowohl auf kardialer als auch auf renaler Ebene. In der Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE) ließ sich allerdings keine direkte Korrelation zwischen Herzindex und Nierenfunktionseinschränkung belegen [10]. Beim kardiorenalen mit maintained cardiac output wiederum handelt es sich pathophysiologisch um ein Rückwärtsversagen mit renalvenöser und hepatischer Kongestion [9, 11, 12, 13]. Es kommt zu einem intrarenalen Nierenversagen sowie nachfolgend zu tubulointerstitieller Fibrosierung und glomerulärer Sklerose. In Studien bestätigte sich ein Zusammenhang zwischen erhöhtem intraabdominellen Druck durch venöse Kongestion und einer Verschlechterung der Nierenfunktion [14]. In der ESCAPE- Studie zeigte sich, dass auch der pulmonalarterielle Druck mit dem Serumkreatininwert korreliert [10]. Im Tierexperiment bestätigte sich, dass es bei einem Anstieg des renalvenösen Drucks um 30 mmhg zu einem deutlicher Abfall der GFR kommt [15]. In der Folge von der prä- oder intrarenal bedingten Nierenfunktionsverschlechterung treten hämodynamische, immunologische und toxische Komplikationen auf, die zu einer Verschlechterung der Prognose führen. Es werden proatherogene Faktoren sezerniert, und es kommt zur Sympathikusüberaktivierung sowie zu verstärkter systemischer Inflammation. Die Folgen sind eine schnellere koronare Sklerosierung und vermehrte Komorbiditäten (z. B. arterielle Hypertonie, verminderte myokardiale Ischämietoleranz oder Kardiomyopathie durch erhöhte urämische Toxine; [16]). Außerdem findet sich bei Niereninsuffizienz eine verminderte Sekretion des Enzyms Renalase, das für den Katabolismus zirkulierender Katecholamine zuständig ist. In der Folge kommt es zu einer verlängerten Halbwertszeit der vermehrt sezernierten Stresshormone, die wiederum einen negativen Einfluss auf die Herzinsuffizienz haben. Eine bestehende koronare Herzkrankheit und/oder eine verschlechterte myokardiale Funktion beeinflussen die Niereninsuffizienz zusätzlich negativ. Klinik Die stationäre Aufnahme eines Patienten mit kardiorenalem erfolgt meistens aufgrund von akuter Hypervolämie mit klinischen Symptomen wie peripheren Ödemen, pulmonalvenöser Stauung und Lungenödem. Die Serumalbuminkonzentration ist bedingt durch Malnutrition, verminderte hepatische Syntheseleistung, katabole Stoffwechsellage und Proteinverlust via Niere und/oder Aszites bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erniedrigt. Aus diesem Grund besteht ein verminderter intravasaler onkotischer Druck mit folglich verringertem intravasalen Füllungsvolumen. Daher ist oftmals selbst bei einer maximalen diuretischen Therapie keine signifikante Steigerung von Wasser- und Natriumausscheidung zu erreichen. Eine hoch dosierte Diuretikatherapie geht demnach nicht immer mit einer Verbesserung der klinischen Symptomatik einher [17]. Dennoch ist zu bedenken, dass eine zu gering gewählte Dosierung der Diuretika zu rezidivierenden Dekompensationen führen kann [2]. Es sollte daher anstelle einer diuretischen Monotherapie das Konzept der sequenziellen Nephronblockade angewendet werden. Bei chronisch herzinsuffizienten Patienten muss unter diuretischer Therapie und folgender intravasaler Volumenverringerung auch mit einem möglichen zusätzlichen prärenalen akuten Nierenversagen gerechnet werden. Laborchemisch findet sich bei Patienten mit kardiorenalem dann häufig ein hoher Harnstoff-Kreatinin-Quotient, der mit einer schlechten Prognose assoziiert ist. Sowohl rezidivierende kardiale Dekompensationen als auch wiederholte Nierenversagen führen zu einer Verschlechterung der Prognose beim kardiorenalen. Wenn trotz Opti- 2 Herz 2013

3 Zusammenfassung Abstract mierung der Diuretikatherapie keine adäquate Kontrolle der Hypervolämie möglich ist, können additive Nierenersatzverfahren sinnvoll sein, auch wenn formal gemäß GFR estimation noch keine terminale Niereninsuffizienz besteht. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass insuffiziente Volumenelimination ebenfalls eine Indikation für eine Nierenersatztherapie darstellt. Konservative Therapieoptionen Herz 2013 [jvn]:[afp] [alp] Urban & Vogel 2013 DOI /s L. Großekettler B. Schmack V. Schwenger Kardiorenales. Grenzen der Herzinsuffizienztherapie Zusammenfassung Das kardiorenale ist eine interdisziplinäre Herausforderung mit zunehmender gesundheitsökonomischer Relevanz. Das gleichzeitige Vorliegen einer Niereninsuffizienz ist bei herzinsuffizienten Patienten ein starker negativer Prädiktor für Mortalität. Aus diesem Grund ist für die erfolgreiche Therapie des kardiorenalen s eine enge Kooperation zwischen Kardiologen und Nephrologen erforderlich. Aber auch eine gute Compliance der betroffenen Patienten ist eine wichtige Voraussetzung, um die Symptome des kardiorenalen s zu verbessern und die Dekompensationshäufigkeit zu vermindern. Bei Patienten mit kardiorenalem sollte zunächst eine umfassende kardiologische und nephrologische Diagnostik erfolgen. Die konservativen medikamentösen, diätetischen und ggf. elektrischen Therapieoptionen sollten unbedingt vollständig ausgeschöpft werden. Bei therapierefraktärer hypervolämischer Herzinsuffizienz kann als letzte Möglichkeit eine additive Nierenersatztherapie indiziert sein, selbst wenn noch keine terminale Niereninsuffizienz besteht. Bei Die Therapie des kardiorenalen s hat die individuelle Verbesserung der kardialen Situation zum Ziel. Die klassische Herzinsuffizienztherapie sollte entsprechend der Leitlinien der American Heart Association (AHA; [18]) und der National Kidney Foundation NKF [KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)-Leitlinien; [19]] durchgeführt werden, auch wenn bei niereninsuffizienten Patienten eine unzureichende Datenlage besteht. Die zusätzlichen konservativen Therapieoptionen beim kardiorenalen sollten vollständig ausgeschöpft werden (. Abb. 1;. Tab. 2). Es sollte eine sequenzielle Nephronblockade (Schleifen- und Thiaziddiuretikum) erfolgen. Bei mangelnder intestinaler Resorption kann die Wirksamkeit oraler Diuretika jedoch eingeschränkt sein, daher sollte auch eine stationäre i.v.-diuretikatherapie mit anschließender oraler sequenzieller Nephronblockade in Erwägung gezogen werden. Außerdem ist eine pharmakologische Blockade des RAAS indiziert. Zu beachten ist, dass RAAS-blockierende Medikamente (ACE-Hemmer, AT 1 -Antagonisten, direkte Renininhibitoren, Aldosteronantagonisten) bei Niereninsuffizienz eine vital bedrohliche Hyperkaliämie verursachen können. Es sollte daher unbedingt eine engmaschige Kontrolle des Serumkaliumwerts stattfinden. Zusätzlich zur medikamentösen Therapie sollten ergänzende diätetische Maßnahmen stattfinden, die leider oftmals nicht vollständig ausgeschöpft werden. Um die empfohlene Kochsalzrestriktion auf unter 6 g pro Tag erfolgreich umsetzen zu können, ist eine intensive Beratung der Patienten durch ernährungsmedizinisch geschultes Personal erforderlich. Außerdem sollte eine konsequente, individuell festgelegte Trinkmengenbeschränkung eingehalten werden. Bei Patienten mit erhaltenem Sinusrhythmus und verbreitertem QRS-Komplex (>120 ms) oder bei Patienten mit akuter kardialer Dekompensation mit potenziell vital bedrohlichen Komplikationen sollte zunächst eine extrakorporale Nierenersatztherapie (z. B. Ultrafiltration oder Hämodialyse) eingesetzt werden. Falls es sich jedoch um eine therapierefraktäre Herzinsuffizienz mit chronisch zunehmender Niereninsuffizienz und rezidivierenden hydropischen Dekompensationen handelt, ist eine Peritonealdialyse zur kontinuierlichen Volumenelimination zu bevorzugen. Die ersten Auswertungen des Registers der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN, zu Nierenersatzverfahren beim kardiorenalen bestätigen, dass durch Peritonealdialyse die Häufigkeit der Hospitalisierung und somit auch die Lebensqualität der Patienten verbessert werden kann. Schlüsselwörter Therapierefraktäre Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz Kardiorenales Additive Nierenersatzverfahren Peritonealdialyse Cardiorenal syndrome. Limits of heart failure therapy Abstract The cardiorenal syndrome is an interdisciplinary challenge with increasing health economic relevance. Renal failure is a strong predictor for mortality in patients with severe congestive heart failure (CHF) and CHF is one of the fastest increasing morbidities in western countries. For successful therapy a close cooperation between cardiology und nephrology is required. Moreover, a good compliance of the patient is needed to improve symptoms and to reduce the frequency of cardiac decompensation. A broad cardiological and nephrological evaluation and consideration of optimal conservative options according to national and international guidelines are essential. However, a renal replacement therapy might be helpful in patients with refractory heart failure even if they are not dialysis-dependent. In cases of acute heart and renal failure an intensive care management might be necessary to reduce volume overload with the help of extracorporeal ultrafiltration or a dialysis modality. Nevertheless, in cases of chronic refractory CHF peritoneal dialysis should be preferred. The first analysis of the registry of the German Society of Nephrology ( confirmed that there is a benefit for health-related quality of life in chronic CHF patients treated with peritoneal dialysis. Keywords Refractory heart failure Renal insufficiency Cardiorenal syndrome Renal replacement therapy Peritoneal dialysis Vorhofflimmern oder -flattern kann adjuvant eine elektrische kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) oder kardiale Kontraktionsmodulation (CCM) sinnvoll sein. In der Akuttherapie des kardiorenalen s mit hydropischer Dekompensation ist nicht selten auch eine Herz

4 Kardiorenales konsequente Trinkmengenrestriktion Reduktion Kochsalzzufuhr (< 6 g/tag) sequenzielle Nephronblockade Konservative Therapie Ggf. kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) oder kardiale Kontraktionsmodulation (CCM) medikamentöse RAAS- Blockade positiv-inotrope Medikation akute Nierenfunktionsverschlechterung und/oder Oligurie therapierefraktäre Hypervolämie mit/ohne Aszites und/oder Pleueraergüssen Therapierefraktäre Herzinsuffizienz Links- oder Globalherzinsuffizienz, ggf. auch isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz und begleitendem pulmonalen Hypertonus Herzinsuffizienz AHA-Stadium C D / NYHA -Stadium lll lv bei gleichzeitig bestehender Niereninsuffizienz rezidivierende Hospitalisierungen bei kardialer Dekompensation ( 3 mal pro Jahr bzw. 2 mal in 6 Monaten) Medikamentöse katecholaminerge Unterstützung Additive Nierenersatzverfahren einer Nierenersatztherapie ist immer eine Einzelfallentscheidung, die unter Berücksichtigung aller ethischen und prognostischen Faktoren von Kardiologen und Nephrologen gemeinsam getroffen werden sollte. Obwohl es keine harten Kriterien zur Indikationsstellung gibt, sollten grundsätzlich die in. Tab. 3 aufgeführten Faktoren erfüllt sein. Relevant ist bei der Auswahl des richtigen Nierenersatzverfahrens vor allem die Differenzierung zwischen akuter und chronischer Dekompensation beim kardiorenalen (. Abb. 1). Bei akuter kardialer und renaler Dekompensation (z. B. bei akuter hochgradiger Herzinsuffizienz nach koronarer Bypass-Opeintensivmedizinische Therapie Hyperkaliämie Akute Dekompensation Intensivstationspflichtigkeit ambulante Therapie Chronische Dekompensation chronisch-progrediente Niereninsuffizienz Hypervolämie Extrakorporal Intermittierend oder ggf. kontinuierlich Extrakorporale Nierenersatzverfahren Rekompensation Peritonealdialyse intrakorporal kontinuierlich Extrakorporale Nierenersatzverfahren extrakorporal intermittierend Abb. 1 8 Schematische Abbildung des Entscheidungsbaums von der konservativen Therapie zu den Varianten der Nierenersatztherapie beim kardiorenalen intensivierte positiv-inotrope Medikation (Katecholamine, Phosphodiesterasehemmer) notwendig, um eine zeitgerechte Rekompensation zu erzielen [20]. Trotz Ausreizung aller genannten Maßnahmen kann es jedoch zur Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens zur Erhöhung der Gesamtultrafiltration kommen. Vorher sollte sowohl eine eingehende kardiologische Abklärung (inklusive Links-, ggf. auch Rechtsherzkatheter) als auch eine umfassende nephrologische Abklärung (inklusive Ausschluss sonstiger renaler Erkrankungen) stattfinden. Grenzen der konservativen Therapie Eine Therapieresistenz des kardiorenalen s besteht definitionsgemäß dann, wenn rezidivierende hydropische Dekompensationen trotz kompletter Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen nicht vermieden werden können. Auch bei herzinsuffizienten Patienten mit noch nicht terminaler Niereninsuffizienz (KDOQI-Stadium <V) kann bei refraktärer hydropischer Hypervolämie, Elektrolytentgleisungen oder zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion die additive Nierenersatztherapie eine Therapieoption sein. Der Beginn 4 Herz 2013

5 Tab. 3 Indikationen für additive Nierenersatztherapie beim kardiorenalen Snydrom Herzinsuffizienz AHA-Stadium C D/NYHA-Stadium III IV bei gleichzeitig bestehender Niereninsuffizienz Links- oder Globalherzinsuffizienz, ggf. auch isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz und begleitendem pulmonalen Hypertonus Therapierefraktäre Hypervolämie mit/ohne Aszites bzw. Pleuraergüsse mit drohender kardialer Dekompensation trotz optimierter Herzinsuffizienz- und maximaler Diuretikatherapie, Volumen- und Kochsalzrestriktion Rezidivierende Hospitalisierungen wegen kardialer Dekompensation in einem kurzen Behandlungsintervall ( 3-mal/Jahr bzw. 2-mal in 6 Monaten) trotz optimierter konservativer medikamentöser und elektrischer Therapie Akute Nierenfunktionsverschlechterung und/oder Oligurie ration oder akutem Myokardinfarkt sowie bei akutem Herz- und Nierenversagen) mit Hypervolämie besteht ggf. die Indikation zur akuten Rekompensation mittels zeitlich begrenzter extrakorporaler Nierenersatztherapie (z. B. Hämodialyse-, Hämofiltrations- und Ultrafiltrationsverfahren; [21]). Die Vermeidung einer Überwässerung ist hier von prognostischer Bedeutung. Falls allerdings bei Patienten mit chronischer Herz- und Niereninsuffizienz eine dauerhafte Nierenersatztherapie angestrebt wird, sollte bevorzugt eine Peritonealdialyse in Erwägung gezogen werden. Es sollte in jedem Fall eine enge Kooperation zwischen Kardiologen und Nephrologen angestrebt werden und die Indikation zur Nierenersatztherapie zur Volumenelimination bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz erst nach konsequenter Ausschöpfung aller konservativen Therapiemaßnahmen gestellt werden. Auch nach Beginn einer Nierenersatztherapie sollten die betroffenen Patienten weiterhin von Kardiologen und Nephrologen zusammen betreut werden (Empfehlung der nationalen Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz ; [22]). Additive Nierenersatzverfahren Extrakorporale Ultrafiltration Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz kann mithilfe extrakorporaler Ultrafiltration (UF) durch konsekutive Vorlastsenkung eine Optimierung der kardialen Hämodynamik erreicht und so die Herzinsuffizienz stabilisiert werden [23, 24, 25]. Im Falle der extrakorporalen UF werden relativ kleine Blutvolumen bei niedrigem Flussvolumen über einen peripheren Gefäßzugang bewegt. In verschiedenen Studien konnte die symptomatische Verbesserung der klinischen Situation anhand von NYHA (New York Heart Association)-Stadium, Katecholaminreduktion und Abnahme der RAAS-Aktivität gezeigt werden. Auch die Hospitalisierungsrate konnte im Vergleich zur konservativ behandelten Gruppe verringert werden [24]. Mortalität, Sicherheit und Effektivität hingegen waren bei beiden Kollektiven (UF vs. konservatives Vorgehen) nicht unterschiedlich [23, 24]. Vorteilhaft bei diesem Verfahren sind die gute Steuerbarkeit des zu entziehenden UF-Volumens und die verstärkte konvektionelle Natriumentfernung. Nachteile der extrakorporalen UF sind die notwendige Immobilisierung und die hämodynamische Belastung des Patienten. Außerdem sind die Kosten vergleichsweise hoch, und die extrakorporale UF wird nicht im deutschen Abrechnungskatalog berücksichtigt. Bart et al. [26] verglichen unlängst im Rahmen einer randomisierten Studie eine rein diuretische Therapie mit extrakorporaler UF bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz und zunehmender Niereninsuffizienz sowie persistierender Kongestion. In der UF-Gruppe zeigten sich eine Verschlechterung der renalen Funktion und stärkere Nebeneffekte nach 3 Tagen, der Gewichtsverlust war in beiden Gruppen vergleichbar. Diese Ergebnisse unterstreichen die möglichen Nachteile eines extrakorporalen Nierenersatzverfahrens beim kardiorenalen und bestätigen die Wichtigkeit einer interdisziplinären Abwägung bei der Indikationsstellung. Es wird empfohlen, in der intensivmedizinischen Akuttherapie mit UF zu beginnen. Nach Rekompensation kann im weiteren Verlauf beispielsweise auf eine Nierenersatztherapie mittels Peritonealdialyse umgestellt werden [27]. Hämodialyse Im Falle des kardiorenalen s kommt der isolierten Hämodialyse (HD) bei noch ausreichender Nierenfunktion nur eine untergeordnete Rolle zu, da die Elimination von harnpflichtigen Substanzen gerade bei nichtterminaler Niereninsuffizienz keinen entscheidenden Vorteil darstellt. Mit den gängigen modernen HD-Geräten ist auch eine reine UF möglich. Häufig ist diese Option eine günstigere Alternative verglichen mit der Verwendung eines Hämofilters oder bei reiner extrakorporaler UF. Ein weiterer Vorteil ist, dass die ärztliche Betreuung in ambulanten Dialysezentren erfolgen und so der Volumenstatus engmaschig kontrolliert werden kann. Die Ziel-UF sollte immer unter Berücksichtigung der Diurese des Patienten und der Instabilität des Volumens bestimmt werden. Bei den oftmals multimorbiden Patienten mit schwerer kardialer Grunderkrankung ist eine intermittierende HD (3-mal wöchentlich über ca. 5 h) hämodynamisch sehr belastend. An den Nicht- HD-Tagen kommt es daher zu Hypervolämie und Elektrolytveränderungen. Dies führt zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Im verlängerten dialysefreien Intervall am Wochenende besteht außerdem ein statistisch erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod [28]. An HD-Tagen kann es aufgrund der Volumenschwankungen mit intravasalem Volumenmangel außerdem zur Verminderung der koronaren Durchblutung kommen ( myocardial stunning ; [29]). Eine Subanalyse der Hemodialysis Study (HEMO) belegt, dass die durchschnittliche UF-Rate mit der Mortalität korreliert (im Gegensatz zu früheren Annahmen, dass Dialyseintensität oder Gewichtszunahme entscheidend wären; [30]). Um der Problematik des diskontinuierlichen Volumenentzugs zu begegnen und die Häufigkeit der kardialen Dekompensationen zu reduzieren, könnten die Frequenz der HD erhöht und die Dialysezeiten verlängert werden. Oftmals schei- Herz

6 tert diese Option jedoch einerseits an der mangelnden Patienten-Compliance und andererseits an einem überaus hohen logistischen Aufwand. Zusätzlich besteht der Nachteil einer häufigen und langen Immobilisierung des Patienten mit den damit verbundenen Komplikationen. Zu bemerken ist zudem die nicht eindeutig geklärte Abrechnungssituation in Deutschland bei verlängerter und/oder täglicher HD. Die Anlage eines Dialyse-Shunts sollte bei hochgradiger Herzinsuffizienz vermieden werden, da es in der Folge zu einem funktionellen Links-Rechts-Shunt mit erhöhten Herzzeitvolumen und kardialer Belastung kommt [31]. Aktuell bestätigen Analysen des United States Renal Data System (USRDS), dass bei Dialysepatienten im Verlauf häufiger eine Herzinsuffizienz auftritt als bei Peritoneladialysepatienten, was durch die aus dem Dialyse-Shunt resultierende verstärkte hämodynamische Belastung erklärt werden kann. Als alternativer Zugangsweg stehen bei kardial vorbelasteten Patienten nur unter der Haut getunnelte zentralvenöse Katheter zur Verfügung, diese bringen aber ein erhöhtes Infektrisiko mit sich. Grundsätzlich muss beachtet werden, dass bei allen beschriebenen extrakorporalen Verfahren der Volumenentzug aus dem intravasalen Raum erfolgt. Die direkte Mobilisierung eines herzinsuffizienzbedingten Aszites ist daher nicht möglich. Die entstehende Rückverteilung vom interstitiellen in den intravasalen Raum ist abhängig vom onkotischen Druck, der bei herzinsuffizienten Patienten aufgrund verringerter Serumalbuminkonzentration häufig vermindert ist. Im Zustand der hydropischen Hypervolämie sollte bei extrakoporalen Nierenersatzverfahren eine geringe UF- Rate gewählt werden, die möglichst dem Umverteilungsvolumen aus dem Gewebe in die Gefäße entspricht. Bei chronischen Dialysepatienten fand sich bei erhöhter und verlängerter oder kontinuierlicher Dialyse mit jeweils niedrigen UF- Raten oder Peritonealdialyse eine geringere Häufigkeit myokardialer Ischämien [32]. Eine befriedigende Datenlage bezüglich Patienten mit kardiorenalem und additiven extrakoporalen Nierenersatzverfahren existiert bisher allerdings nicht. Peritonealdialyse Im Gegensatz zu den beiden beschriebenen extrakorporalen und intermittierenden Verfahren bietet die Peritonealdialyse (PD) die Möglichkeit eines intrakorporalen und kontinuierlichen Volumenentzugs. Insbesondere bei Patienten mit einem kardialen Rückwärtsversagen ist dies von Vorteil, da kardialer Aszites und intestinale Ödeme rasch mobilisiert und so die bestehende Rechtsherzinsuffizienz entlastet werden. Die Entlastung der venösen Kongestion könnte mit einer Steigerung der (Medikamenten-)Resorptionsfähigkeit des Magen-Darm-Trakts einhergehen. Im Wesentlichen bestehen bei PD eine vergleichsweise geringere hämodynamische Belastung (kein Dialyse- Shunt) und verringerte myokardiale Perfusionsstörungen [31, 33, 34]. Die renale Restdiurese bleibt bei PD-Patienten zudem vergleichsweise länger erhalten [35], was wiederum mit geringerer linksventrikulärer Hyperthrophie, verringerten systemischen Entzündungsparametern und weniger vaskulärer Kalzifikation einhergeht [36]. Vermutlich kommt es insgesamt zu weniger Sympathikusaktivierung verglichen mit den intermittierenden Verfahren. Bei Patienten mit kardialer Kachexie ist es außerdem vorteilhaft, dass durch die zusätzliche Resorption von Glukose aus der PD-Lösung täglich etwa kcal zugeführt werden und eine Immobilisation der eher muskelschwachen Patienten durch das Therapieverfahren nicht notwendig ist. Außerdem besteht die Möglichkeit der intensiveren medikamentösen Blockade des RAAS aufgrund der Tendenz zur Hypokaliämie bei PD. Eine PD beim kardiorenalen ermöglicht eine Reduktion der Hospitalisierungsrate und führt so zu einer erhöhten Lebensqualität sowie zur Verringerung der Krankheitskosten [27, 37]. Insbesondere älteren Patienten, bei denen eine ursächliche Therapie der Herzinsuffizienz nicht mehr durchführbar ist, kann die PD ein selbstbestimmtes Leben zu Hause ermöglichen. Im Falle von Patienten auf der Warteliste zur Herztransplantation kann eine PD als überbrückendes Verfahren genutzt werden. Bei einer akuten kardialen Dekompensation mit Intensivpflichtigkeit ist ein Einsatz der PD allerdings zurückhaltend zu sehen, da die UF bei PD weniger exakt steuerbar ist als bei extrakorporalen Nierenersatzverfahren. Der erfolgreiche Einsatz einer PD beim kardiorenalen erfordert unbedingt eine enge Kooperation zwischen nephrologischen und kardiologischen Fachabteilungen, aber auch eine gute Mitarbeit des Patienten und seiner Angehörigen respektive der involvierten Pflegedienste. Auch im Falle der PD zur Behandlung des kardiorenalen s findet sich noch keine adäquate Abbildung im deutschen Abrechnungssystem. Die letzten Ergebnisse des französischen REIN-Registers (Renal Epidemiology and Information Network), die eine 1,55-fach erhöhte Mortalität in der PD gegenüber extrakorporalen Verfahren zeigten, müssen in diesem Kontext vorsichtig bewertet werden, weil es sich um nicht vergleichbare Studienpopulationen mit verschiedenen Komorbiditäten sowie signifikant schwereren Herzinsuffizienzstadien in der PD-Gruppe handelte. Einige kleinere prospektive, nichtrandomisierte Studien bestätigten hingegen, dass durch PD beim kardiorenalen eine Reduktion der NHYA-Klassifikation erreicht werden konnte [27, 37, 38, 39]. Diese Studien belegen auch eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Kostenreduktion durch Verminderung der Hospitalisierungsrate. Der exakte Stellenwert der PD bei schwerer therapierefraktärer Herz- und Niereninsuffizienz gilt zum jetzigen Zeitpunkt also noch als unzureichend definiert, daher erfolgt aktuell in Deutschland zentrumsübergreifend eine Datemerhebung. Im Rahme des Herzinsuffizienzregisters der DGfN ( herz-niere.de) werden klinische Parameter wie Effektivität, Kosten, Lebensqualität etc. erhoben. Die Zwischenauswertungen dieses weltweit größten Registers über chronische Herzinsuffizienz und additive Nierenersatztherapie bestätigen bisher, dass unter PD die Anzahl kardialer Dekompensationen und Krankenhausaufenthalte deutlich reduziert wer- 6 Herz 2013

7 den kann. Mit der Veröffentlichung dieser detaillierten Daten ist in naher Zukunft zu rechnen. Schlussfolgerungen Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die erfolgreiche Therapie des kardiorenalen s eine interdisziplinäre Herausforderung ist und eine enge Kooperation von Kardiologen und Nephrologen voraussetzt. Bei Patienten mit therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz und nichtterminaler Niereninsuffizienz sollte zunächst eine umfassende kardiologische und nephrologische Diagnostik erfolgen, und alle konservativen Therapieoptionen sollten ausgeschöpft werden. Im Falle einer therapierefraktären hypervolämischen Herzinsuffizienz muss als letzte Möglichkeit eine Nierenersatztherapie in Erwägung gezogen werden, auch wenn noch keine dialysepflichtige Niereninsuffizienz besteht. Für die klinische Praxis sollten bei der Wahl des richtigen Nierenersatzverfahrens bei Patienten mit kardiorenalem zusammenfassend folgende Aspekte berücksichtigt werden: F Im Falle einer akuten hydropischen Dekompensation kardialer und/oder renaler Genese mit Komplikationen wie Hyperkaliämie oder Hypervolämie ist häufig eine intensivmedizinischen Therapie erforderlich, um mithilfe von extrakorporalen Nierenersatzverfahren den Volumenhaushalt zu korrigieren und eine medikamentöse katecholaminerge Unterstützung durchzuführen. F Falls es sich um eine therapierefraktäre Herzinsuffizienz mit chronischprogredienter Niereninsuffizienz handelt, ist die Peritonealdialyse einem extrakoporalen Nierenersatzverfahren vorzuziehen, da ein kontinuierlicher Charakter und eine geringere hämodynamische Belastung gewährleitstet ist. Die ersten Auswertungen der Registerdaten zu additiven Nierenersatzverfahren beim kardiorenalen der DGfN ( bestätigen, dass hierdurch die Häufigkeit der Hospitalisierungen und somit auch die Lebensqualität der Patienten verbessert werden können. Korrespondenzadresse L. Großekettler Sektion Nephrologie, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 162, Heidelberg leonie.grossekettler@med.uni-heidelberg.de Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Cardio-Renal Connections in Heart Failure and Cardiovascular Disease (2004) nih.gov/meetings/workshops/cardiorenal-hf-hd. htm 2. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR et al (2007) High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. 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