High Dose Insulin Euglycemia Therapy. Eine Option für Intoxikationen mit Calciumkanalblockern? Stefan Poechacker

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1 High Dose Insulin Euglycemia Therapy Eine Option für Intoxikationen mit Calciumkanalblockern? Stefan Poechacker Toxikologische Intensivstation, Abt.f.Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin mit Ambulanz. Leitung: Univ.Prof. B.Gustorff Wilhelminenspital der Stadt Wien

2 High Dose Insulin Euglycemia Therapy Eine Option für Intoxikationen mit Calciumkanalund Betablockern? Stefan Poechacker Toxikologische Intensivstation, Abt.f.Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin mit Ambulanz. Leitung: Univ.Prof. B.Gustorff Wilhelminenspital der Stadt Wien

3 B. N., männlich, 17a , 00 Uhr 16 gehend, ohne Notarzt keine psychiatrische Vorerkrankung, juveniler Hypertonus in Abklärung, keine Medikamente

4 B. N., männlich, 17a SMV mit Tabletten der Großmutter: Diltiazem 90 mg: Tbl. = 3600 mg Candesartan 8 mg: Tbl. = 224 mg Paracetamol 500mg: 10 Tbl. Mefenamin 500mg: 10 Tbl. fraglich Delay etwa 60 Minuten.

5 B. N., männlich, 17a Aufnahmestatus: GCS 15 RR 160/40 mmhg (mean 88 mmhg) 96 bpm rhythm. Pupillen eher weit, rund, isokor, LR bds.prompt PSR, BSR lebhaft auslösbar

6 B. N., männlich, 17a Was tun? AAPCCT 2013: ca 5000 Fälle reported Mortalität 0,6 % serious event 1,4 %

7 methylene blue calcium glucagon (nor)epinephrine levosimendan plasma exchange triiodo-thyronine cyclodextrin high-dose-insulin-euglycemia PDEinhibitors L carnitine intra-aortic balloon pump CVVHDF fluid therapy hemoperfusion albumin dialysis MARS digoxin lipid rescue liposomes vasopressine fructose-1,6-diphosphate activated charcoal PK11195 BK8644 CPG28932potassium antagonists ECLS

8 methylene blue calcium glucagon (nor)epinephrine levosimendan plasma exchange triiodo-thyronine cyclodextrin high-dose-insulin-euglycemia PDEinhibitors L carnitine intra-aortic balloon pump CVVHDF fluid therapy hemoperfusion albumin dialysis MARS digoxin lipid rescue liposomes vasopressine fructose-1,6-diphosphate activated charcoal PK11195 BK8644 CPG28932potassium antagonists ECLS

9 Pathophysiologie der CCB-Intoxikation CCB: selektive Blockade von L-Typ Calciumkanälen Dihydropyridine (Nifedipin, Amlodipin, Felodipin etc) stark vasodilatierend, schwach kardiotrop NON-Dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) stark negativ ino/dromo/bathmotrop, schwach vasodilatierend

10 Pathophysiologie der CCB-Intoxikation Symptome: Periphere Vasodilatation / vasoplegischer Schock Bradykardie, AV Block I III Pumpversagen, kardiogener Schock

11 Pathophysiologie der CCB-Intoxikation Beta-Zelle Pankreas: CCB

12 Pathophysiologie der CCB-Intoxikation Energiesubstrat der Herzmuskelzelle: aerob: oxidativer Abbau freier Fettsäuren anaerob: Umstellung auf Glukoseutilisation

13 Pathophysiologie der CCB-Intoxikation Inotropie Umstellung auf Glucose Insulin

14 Pathophysiologie der CCB-Intoxikation INSULIN als INODILATOR intrinsisch positiv inotrop peripher vasodilatierend Bedeutung in der CCB-Intoxikation?

15 HIET high dose insulin / euglycemia therapy erste Fallpräsentationen frühe 90er Jahre viele Tierversuche weniger Publikationen über Anwendung an Menschen first line therapy bei CCB Intoxikation (audience vote, EAPCCT, London 2012)

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17 HIET Protokoll: Start 2 Venflons, Arterienkatheter, EKG Calcium Bolus Infusion Laufende Evaluierung

18 HIET Protokoll: Indikationen Manifestes Pumpversagen? Signifikante Hypotonie? AV-Block? Intraventrikulärer Block? Hinweis auf Organminderperfusion? Grosse Menge? Non-Dihydropyridine?

19 B. N., männlich, 17a Monitoring, Infusion, 40 mmol Ca-gluconat Watchful waiting: Lactatanstieg nach 3 h: Beginn mit HIET

20 HIET Protokoll: Indikationen Manifestes Pumpversagen? Signifikante Hypotonie? AV-Block? Intraventrikulärer Block? Hinweis auf Organminderperfusion! Grosse Menge? Non-Dihydropyridine?

21 HIET Protokoll: Glucose / Insulin-Gabe Glucose-Substitution als Infusion GLUC10% 0,15 g / kg / h Kalium-Substitution (TROMMKARDIN o.ä.) Insulin BOLUS 1 IE / kg iv Insulin INFUSION 1 IE / kg / h iv bei CPR o.ä.: Bolus wiederholen, bis 10 IE/kg/h Kontrollalgorithmus für Metabolik und BZ

22 HIET Protokoll: Kontrollschema

23 HIET Protokoll: Kontrollschema

24 HIET Protokoll: Kontrollschema OBERES BZ - ZIEL: BZ < 300 mg/dl Steuerung vor allem über Insulin-Infusionsrate UNTERES BZ - ZIEL BZ > 150 mg/dl BZ-Kontrollen: 0, 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 min nach Infusionsstart, dann 2-stündlich solange Infusion läuft bis 12h nach Infusionsende solange BZ über 150mg/dl liegt, wird dieses Schema beibehalten 3 abgestufte Interventionsgrenzen bei BZ < 150 mg/dl Steuerung über Bolus / Infusionsrate

25 B. N., männlich, 17a Laufende Glucose- und Insulin-Infusion ZVK-Anlage Noradrenalin bis ca 1,2 mcg/kg/min bei RRm 60 Neurologisch unauffällig

26 B. N., männlich, 17a

27 Insulin: 1588 IE in 27h Glucose: 899,4g Noradrenalin (25 h): = 3597kcal = 360 Würfelzucker = 7 BigMac B. N., männlich, 17a max. 1,14 µg/kgkg/min Kalium: Infusionen: Aktivkohle 371mmol (max. 20mmol/h) 12500ml 150g Demissio nach 3 d ohne Sequelae

28 B. N., männlich, 17a - DISKUSSION Diltiazem-Intox? Candesartan-Intox? Insulin-Gabe unter diesem Kontrollschema ungefährlich (BZ zwischen 82 und 285 mg/dl) Aufwand anfangs beträchtlich (ca. 50 BGA- Messungen in 30h) Problem: Abwarten bis LVF sinkt?

29 HIET Protokoll: Aktuelle Strategie TOXI WSP Frühzeitiger Einsatz auch bei initial gutem Zustand bei CPR: HIET, LIPID RESCUE, abhängig vom Vorhandensein ECLS NIE WIEDER PUMPVERSAGEN!

30 HIET Protokoll: TAKE HOME Nicht unterschätzen Protokollbasiertes Vorgehen Monitoring Pumpfunktion (TTE) Verfügbarkeit ECLS

31 Danke