Rehabilita)on nach Rotatorenmansche1enrekonstruk)on. nach Rotatorenmansche1enrekonstruk)on. Wie und wann? Ziele

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1 Rehabilita)on nach Rotatorenmansche1enrekonstruk)on Rehabilita)on nach Rotatorenmansche1enrekonstruk)on Wie und wann? T. Go;ried Klinik Höhenried ggmbh der Deutschen Rentenversicherung Bayern Süd Konsenspapier der Kommission Rehabilita8on der DVSE (Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.v.) Leitung: Dr. med. Frieder Mauch Mitwirkung: Ins8tut für Rehabilita8onsmedizinische Forschung, Universität Ulm Sek8on Rehabilita8on - Physikalische Therapie der Deutschen GesellschaT für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.v. Verband Physikalische Therapie (VPT) e.v., Landesgruppe Bayern Chris8an Jung Lena Tepohl Reina Tholen Knut Beitzel Stefan Buchmann Thomas GoZried Caspar Grimm Be[na Mauch Gert Krischak Hans Ortmann Chris8an Schoch Ziele 1. studie: Evidenzbasierte Bewertung wich8gster Therapieinhalte nach Rotatorenmansche^enrekonstruk8on aus 2. : Konsensbildung unter Einbeziehung ausgewiesener DVSE- Schulterexperten Best clinical prac8ce - Empfehlungen Jung et al (2016) Rehabilita4on nach Rotatorenmansche:enrekonstruk4on OBEX 11 : 17-3 GoEried et al (2016) Rehabilita4on nach Rotatorenmansche:enrekonstruk4on - Umsetzung im deutschen Gesundheitswesen OBEX 11 : auswertung ( ) höchster erhältlicher Evidenzlevel > 2 Studien zu einem Thema bei nur 1 x Level I-Studie, dann Level II- Studien berücksich)gt > 2 x Level I-Studien, keine Berücksich)- gung Level II, III und IV-Studien 1 17), 22 aus: Jung et al (2016) Rehabilita4on nach Rotatorenmansche:enrekonstruk4on OBEX 11 :

2 Befragung von 63 DVSE-Experten über Online-Tool Zeitraum Februar - April 2015 Teilnahmequote 69,8% Ruhigstellung? Abwägung Mobilisa8on? Themenblöcke Schultersteife Gestörte Sehnenheilung/ Reruptur Physikalische Therapie (Kryotherapie, Elektrotherapie, Bewegungsbad) Physiotherapie, Selbstübungen und CPM Phasenmodell Tierexperimentelle Studien Klinische Studien Sehnenheilung Problem Tiermodell Zeitangaben bis Erreichen der vollen WiderstandskraT variieren (12-26 Monate) Unterschiedliche Tiermodelle Problem der standardisierten Bewegungsübungen Übertragbarkeit auf Mensch? Pro Ruhigstellung Peltz et al (2009): J Bone Joint Surg Am 91: Gimbelet al (2007): J Biomech Eng 129: Pro (passive) Bewegung Li et al(2012): Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 30: Galatz et al (2009): J Shoulder Elbow Surg 18: Zhang et al (2013): Am J Sports Med 41: Dyrna et al (2016): Rotatorenmansche:enheilung OBEX 11: 3-9 Änderung der biomechanischen EigenschaTen mit fortschreitender Sehnenheilung 4 RCT pro frühe passive Mobilisa8on - Arndt et al (2012) Immediate passive mo8on versus immobiliza8on ater endoscopic supraspinatus tendon repair: a prospec8ve randomized study. Orthop Traumatol Surg Res 98:S131 S138 RCT Level 2b/1- - Cuff et al (2012) Prospec8ve randomized study of arthroscopic rotator cuff repair using an early versus delayed postopera8ve physical therapy protocol. J Shoulder Elbow Surg 21: RCT Level 2b/1- - Keener et al (2014) Rehabilita8on following arthroscopic rotator cuff repair: a prospec8ve randomized trial of immobiliza8on compared with early mo8on. J Bone Joint Surg Am 96:11 19 RCT Level 2b/1- - Kim et al (2012) Is early passive mo8on exercise necessary ater arthroscopic rotator cuff repair? Am J Sports Med 40: RCT Level 2b/1- Dauer der Ruhigstellung sehr variabel zwischen 4-8 Wochen disku8ert - Arndt et al (2012) Immediate passive mo8on versus immobiliza8on ater endoscopic supraspinatus tendon repair: a prospec8ve randomized study. Orthop Traumatol Surg Res 98:S131 S138 RCT Level 2b/1- - Blum et al (2009) Repe88ve H-wave device s8mula8on and program induces significant increases in the range of mo8on of post opera8ve rotator cuff reconstruc8on in a doubleblinded randomized placebo controlled human study. BMC Musculoskelet Disord 10:132 RCT Level 2b/1- - Garofalo R, Con8 M, Notarnicola A et al (2010) Effects of one-month con8nuous passive mo8on ater arthroscopic rotator cuff repair: results at 1-year follow-up of a prospec8ve randomized study. Musculoskelet Surg 94(Suppl 1):S79 S83 RCT Level 2b/1- - Kim et al (2012) Extracorporeal shock wave therapy is not useful ater arthroscopic rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: RCT Level 2b/1- Ruhigstellungsposi8on in leichter Abduk8on vorherrschend akzep8ert Sehnendurchblutung gesteigert Zug auf Sehnenrekonstruk8on vermindert Posi8ver Effekt auf Kollagenfaserausrichtung und Elas8zität der Sehne Rathbun JB, Macnab I (1970) The microvascular pa:ern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 2: Gerber C, Schneeberger AG, Perren SM et al (1999) Experimental rotator cuff repair. A preliminary study. J Bone Joint Surg Am 81: Thomopoulos S, Williams GR, Soslowsky LJ(2003) Tendon to bone healing: differences in biomechanical, structural, and composi4onal proper4es due to a range of ac4vity levels. J Biomech Eng 125:

3 Zusammenfassung 86,3 % 72,7 % 81,9 % 79,6 % Keine evidenzbasierte Empfehlung zur Dauer der Ruhigstellung Schutz vor zu früher ak8ver Belastung durch Orthesengebrauch möglich Anwendung eines Abduk8onskissens kann erwogen werden Frühe passive postopera8ve Bewegungsübungen können angewandt werden Dabei kein Hinweis für erhöhte Rate an Heilungsstörungen oder Rerupturen Physikalische Therapie Physikalische Therapie Wirksamkeit der Kryotherapie bis 3. postop. Woche (2 RCT`s) - Schmerzreduk8on - Reduk8on Schmerzmi^elgebrauch - Verbesserung Schlafqualität 77,3% Keine evidenzbasierte Empfehlung für / gegen - Wärmeapplika8on - Elektrotherapie - Ultraschall - ESWT - Bewegungstherapie im Bewegungsbad - Hyaluronsäureinjek8on Potenzieller Nutzen in einzelnen Studien beschrieben (Elektrotherapie, Bewegungsbad) 81,9 % 79,5 % Con)nuous Passive Mo)on (CPM) Selbstübungen 2 Reviews Baumgarten et al (2009) Rotator Cuff Repair Rehabilita8on: a Level I and II Systema8c Review. Sports health 1: Du Plessis et al (2011) The effec8veness of con8nuous passive mo8on on range of mo8on, pain and muscle strength following rotator cuff repair: a systema8c review. Clin Rehabil 25: prospek8v randomerisierte Studie Garofalo R, Con8 M, Notarnicola A et al (2010) Effects of one-month con8nuous passive mo8on ater arthroscopic rotator cuff repair: results at 1-year follow-up of a prospec8ve randomized study. Musculoskelet Surg 94(Suppl 1):S79 S83 keine evidenzbasierte Empfehlung für / gegen Anwendung einer CPM auch nicht hinsichtlich - Dauer - Frequenz - Intensität aber: starke Evidenz, daß passive Bewegungsübungen sich nicht nega8v auf den Heilungsprozess auswirken Formen - SchriTliche Anleitungen - Videos - Anleitung durch Physiotherapeuten Sehr uneinheitlich Cave: - Geringe Fallzahlen - Hohe Konversionsraten - Hohe Drop-out-Quoten - Kurze Nachuntersuchungszeiten - Fehlende klinische Scores Sehr unterschiedlich - Zeitpunkt - Intensität - Art d. Übungen - Begleitmaßnahmen (zusätzlich Physiotherapie) 3

4 Selbstübungen Physiotherapie, Selbstübungen und CPM Keine Level I basierte Empfehlung für / gegen Anwendung von Selbstübungen Einsatz aufgrund Studienlage zu erwägen - Pendelübungen (kleine Kreise) - Mobilisa8onsübungen mit dem kontralateralen Arm - Hilfsmi^eleinsatz (Theraband, Hanteln etc.) in späten Phasen 56,9 % 56,8 % 95,5 % 88,6 % 79,5 % 63,6 % In meist Gliederung in 4 postopera8ve Phasen Zeitliche Angaben orien8eren sich an allgemeinen Wundheilungsphasen Sinnvolle AuTeilung in unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte Steigerung nach Zeitverlauf und Zielkriterien Zieldefini8onen entsprechend der Interna8onalen Klassifika8on der Funk8onsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) 97,7 % 100 % 4

5 Umsetzbarkeit im deutschen Gesundheitswesen Vorschlag für Zeitstrahl Orthesen i.d.r. problemlos verordenbar Leistungen zur Physiotherapie und Physikalischen Therapie: Verordnung entsprechend besonderen Praxisbedarfen (ICD M75.1) beachten (früher: Praxisbesonderheit (Z.98.8 i.v.m. M75.1) Rehabilita8onsleistungen (AHB) sollten genutzt werden - RMR festgeschriebene Indika8on bei DRV - Zeitpunkt erst (4-) 6 Wochen postop. sinnvoll An Nachsorgeleistungen (IRENA, Funk8onstraining, Rehasport) denken Umsetzbarkeit im deutschen Gesundheitswesen Rehabilita)on nach Rotatorenmansche1enrekonstruk)on Danke für die Aufmerksamkeit! Zusammenfassung Nachbehandlung nach RMR ist lang und zeitaufwändig Therapieinhalte werden variabel angewandt und kontrovers disku8ert Es exis8eren nur wenig Arbeiten mit ausreichendem Qualitätslevel der EBM Empfehlungen bestehen für - frühe passive Bewegungsübungen - Schmerzbehandlung mi^els Kryotherapie - Eigenübungen - Anwendung von Orthesen 4 Phasenmodell zur Nachbehandlung der RMR der Kommission Rehabilita8on der DVSE berücksich8gt - Erkenntnisse der biologischen Sehnenheilung - aktuellen Stand der evidenzbasierten - in Deutschland - prak8sche Umsetzbarkeit im deutschen Gesundheitswesen Konsensempfehlung im Sinne der best clinical - prac8ce 5