Nahrungsmittel-Allergien- Nahrungsmittel-Intoleranzen

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1 LABORS.AT ThermoFischer Scientific Mittwoch, 18. April 2018 Wien Nahrungsmittel-Allergien- Nahrungsmittel-Intoleranzen Lili Kazemi-Shirazi Klinik für Innere Medizin III Abt. für Gastroenterologie & Hepatologie Medizinische Universität Wien Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Univ.Klinik für Innere Medizin III 1

2 Allergie Intoleranz Erworbene Überreaktion des Immunsystems; Toleranz möglich Überempfindlichkeit ohne Beteiligung des Immunsystems Beispiel Milchunverträglichkeit Kuhmilchallergie: Sojamilch Laktoseintoleranz: Laktosefreie Produkte

3 Turnball JL et al, APT 2015

4 IgE vs non-ige mediierte vs gemischte NM-Allergien Cave Anaphylaxie! Subakutchronisch v.a. Haut, GI

5 UpToDate Turnball JL et al, APT 2015 IgE-mediierte NM-Allergie 6-8% der Kinder Kuhmilch, Ei, Soja, Erdnuss, Nüsse, Fisch, Schalentiere, Weizen 3-4% der Erwachsenen Primär: selten Erdnuss, Nüsse, Fische, Schalentiere Sekundär: häufig, Kreuzallergie mit Pollen Orales Allergie Syndrom (OAS) Birke: Äpfel, Nüsse Beifuß: Sellerie, Karotte, Gewürze 5

6 Orales Allergie Syndrom (OAS) Pollen-food allergy syndrome (PFAS) Mechanismus: Kreuzallergie (homologe Proteine/Epitope) JACI 2017 Kazemi-Shirazi et al, Int Arch Allergy Immunol 2002 Kazemi-Shirazi L et al, JACI

7 Betroffene Organsysteme bei Typ I Allergie Auge Atemwege Haut Herzkreislauf GI Trakt

8 NM-Allergie: Symptome Nach Zufuhr von Nahrungsmitteln Symptome Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerz, Durchfall Flush, Pruritus, Urtikaria, Angiödem Giemen Benommenheit,Synkope UpToDate Turnball JL et al, APT

9 Anaphylaxie: Definition und Ursachen schwere, lebensbedrohliche, generalisierte od. systemische Überempfindlichkeitsreaktion Am häufigsten: Wespen-, Bienenstich Medikamente Nahrungsmittel Sonderform (selten): Food dependent exercise-induced anaphylaxis Tryptase Erhöhung UpToDate Turnball JL et al, APT 2015

10 Einteilung der Grade der Anaphylaxie nach Ring und Mesmer (Schleim)Haut GI-Trakt Atemwege Herz/Kreislauf I Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem II Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem Nausea Krämpfe Rhinitis Heiserkeit Laryng. Dyspnoe Tachykardie Anstieg 20/min Blutdruckabfall 20 mm Hg III Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem Erbrechen Defäkation Larynxödem Bronchospasmus Zyanose Schock Bewusstlosigkeit IV Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem Erbrechen Defäkation Atemstillstand oder Herz-/Kreislaufstillstand Ring et al; Allergo J 2007; 16:

11 Beteiligung verschiedener Organsysteme bei anaphylaktischen Reaktionen (2012 Patienten aus Deutschland, Österreich, Schweiz) gesamt Haut 84% Herz-Kreislauf 72% Atmung 68% 1000 GI-Trakt 40% Worm M, Allergy 2012

12 Diagnostik bei NM-Allergie Anamnese Das Wichtigste! Hauttest Pricktest mit kommerziellen Extrakten Prick-by-prick mit frischen NM In vitro Tests (Ergebnis in kua/l) Immunoassays (RAST, FEIA) Messung Gesamt-IgE im Serum Nachweis NM-spezifischer IgE im Serum Komponenten-spezifische Tests zb:erdnuss: Ara h 2 (stabil, schwere Reaktion), Ara h 8 (labil) Auswahl und Interpretation in Kontext zu Klinik! Ernährungsprotokoll Eliminationsdiät Entfernen einzelner NM, oligoantigen, Elementardiät Provokation (Spezialfragestellung; cave Anaphylaxie! ) UpToDate Turnball JL et al, APT 2015

13 Diagnose IgE-mediierter NM-Allergien Reaktion von Mastzellen der Haut gegenüber Allergen Konzentration zirkulierender IgE Reaktion zirkulierender Basophiler gegenüber Allergen Santos AF et al, JACI 2017

14 UpToDate ; Turnball JL et al, APT 2015 Hauttest oder in vitro Test? Haut Test Meist sensitiver Billiger Ergebnis sofort verfügbar In vitro Test Breit verfügbar Durch Antihistaminika nicht beeinflusst Nützlich bei Pat. mit schwerer Anaphylaxie (Risiko durch Hauttest!) Schwere atopische Dermatitis, Dermographismus Positiver Haut-od. in vitro Test alleine Allergie, sondern Sensibilisierung, daher ANAMNESE!

15 Griffiths RLM et al, Int Arch Allergy Immunol 2017 Bester Test: SPT: Latexallergie ImmunoCAP: Nuss-, Weizenallergie, Spezifische NM Anaphylaxie ISAC: OAS

16 IgG oder IgG4 basierten Tests Nicht validiert Typisch: multiple positive Ergebnisse Kann normale Immunantwort gegenüber NM repräsentieren Hinweis auf Toleranz Beyer K, Teuber SS, Curr Opin Allergy Clin Immunol Aalberse RC et al, Clin Exp Allergy Hochwallner H et al, Allergy 2011

17 NM-Allergie: Therapie Allergenvermeidung Oft theoretisch einfacher als in der Praxis Etikettierung beachten Epipen und Schulung (Anaphylaxie!) Primäre Prävention von NM-Allergien Einführen von Erdnüssen zw. 4-6 LM Eier bei (Hochrisiko) Säuglingen zw. 4-6 LM? Allergen-Immuntherapie (AIT) orale -(OIT)/sublinguale-/epikutane IT Derzeit Studien, nicht Routine Biologika Omalizumab? UpToDate Turnball JL et al, APT 2015 Wei-Liang Tan J, JACI 2017 Bellach J, JACI 2017 Palmer DJ, JACI 2017 Natsume O, Lancet 2017 Du Toit G, JACI 2008 Vickery BP et al, JACI 2017 MacGinittie AJ et al, JACI 2017 Sampson HA, JAMA 2017

18 Beeinflussung des Mikrobioms: neue Therapie Methode für NM-Allergien? Gesund Plunkett CH et al, JI 2017 Dysbiose

19 Eosinophile Ösophagitis (EoE) Chronische, immun-mediierte ösophageale Erkrankung ösophageale Symptome und eosinophile Entzündung - Leitsymptome : Dysphagie, NM-Bolus, Brustschmerz Ausschluss anderer Ursachen für ösophageale Eosinophilie Mindestens 6 Biopsien! Histo für Diagnose und Monitoring! Kia and Hirano, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Lucendo AJ, UEJ Journal 2017

20 Eosinophile Ösophagitis (EoE) Kia and Hirano, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015

21 GERD oder PPI-REE oder EoE? Molina-Infante J, Gut 2016

22 Jorveza (Budesonid Schmelztablette) empiric 6 food ED Lucendo AJ, UEJ Journal 2017

23 Gluten (Weizen) - Unverträglichkeit Zöliakie (immun-mediiert) Dermatitis Herpetiformis (immun-mediiert) Weizen- Allergie (IgE-mediiert) WIS (NCWS) (NCGS)

24 Zöliakie: Chamäleon der Inneren Medizin Prävalenz: Europäer: 1:100-1:500 je nach Studien, also etwa 1% Auftreten aber auch in Nordafrika, Naher Osten, Indien, China Kindesalter: <50% Erwachsenenalter: >50% auch bis 80 L.J. 24

25 Pathogenese Eine Autoimmunerkrankung Autoantigen: Tissue Transglutaminase (TG2), ein Enzym im Endomysium Bei genetisch prädisponierten Individuen HLA (DQ2 und DQ8 )- und non-hla Gene Trigger: Umweltfaktoren Gluten (Proteingemisch in Samen von Getreide) Weizen, Gerste, Roggen, Hafer Stillen, Infekte, Medikamente

26 Diagnose der Zöliakie Klinische Symptome Zöliakie assoziierte Antikörper (Serologie) HLA DQ2/DQ8 (Genetik) Histologie (Duodenalbiopsien) Husby S, Murray AJ, Mayo Clin Proc

27 Klinische Manifestationen Blähungen Stuhlveränderungen Gewichtsverlust Bauchschmerzen Eisenmangelanämie Osteopenie ( Vitamin D und Calcium; AP) Neuropsychiatrisch ( B Vitamine) Kopfschmerzen, Depression, periphere Neuropathie, Ataxie, Epilepsie, Angststörung Extremform: Zöliakie Krise! Bis 60% keine typische Symptomatik! Müdigkeit, Erhöhte Transaminasen, Eisenmangel asymtomatisch 27 Bildquelle: Wikipedia

28 Zöliakie: Subklinische Erkrankung Diagnose wichtig aus folgenden Gründen: Zöliakie assoziierte Komplikationen Nährstoffdefizite Auftreten von mit Zöliakie assoziierten Autoimmunerkrankungen v.a. gemeinsame genetische Prädisposition Screening von Familienangehörigen

29 Bildquelle: UpToDate Antikörper Sensitivität Spezifizität Zöliakie Serologie IgA endomysiale Ak (IgA EMA): Immunfluoreszenz IgA tissue transglutaminase Ak (IgA ttg): ELISA Gesamt IgA >>> IgG EMA, IgG TTG IgA EMA 85-98% % IgA ttg 90-98% 95-97% IgA DGP 94% 99% IgG DGP 92% 100% Anti-Gliadin-Ak (IgA AGA, IgG AGA): out für Routine Häufig falsch positiv (15-20%!) Ak gegen Deamidiertes Gliadin Peptid (IgA DGP, IgG DGP) 2. Generation AGA Test 29 höchste diagnostische höchste diagnostische Genauigkeit Genauigkeit

30 HLA-DQ2 und HLA-DQ8 Fast alle Patienten mit Zöliakie DQ2/DQ8+ DQ2+: 95%; DQ8+: Rest Aber auch 30-35% der Bevölkerung Nur 2-5% davon entwickeln Zöliakie HLA Haplotypen notwendig, aber nicht ausreichend, um Zöliakie zu entwickeln Wertigkeit von DQ2 und DQ8: wenn negativ, Zöliakie ausgeschlossen Hoher negative predictive value

31 31 Gesundes Duodenum Duodenum bei Zottenatrophie Marsh 3c

32 32 Management:Gluten freie Diät (GFD) Strikte lebenslange glutenfreie Diät verboten: Weizen-, Roggen-, Gerste-, Dinkel-,Grünkern-, Kamutprodukte erlaubt: KEINE Gluten-freie Diät (GFD) VOR Reis-, Mais-, Kartoffelmehl, Quinoa, Amarant Eher erlaubt (rein) serologischer und endoskopischer Hafer Probleme: Diagnosesicherung! Backpulver, Bier, Fertigprodukte, Abschmecken von glutenhältigen Soßen,Gasthausessen, Bäcker (die keine Spezialbäcker) Empfehlenswert: Beratung durch Diätassistentin, Mitgliedschaft bei ARGE Zöliakie

33 Wheat Intolerance Syndrome (WIS) (Non-Celiac wheat sensitivity; NCWS) (Non-Celiac gluten sensitivity; NCGS) Eine Ausschlussdiagnose Zöliakie ausgeschlossen Serologie neg., Duodenal-Bx normal 33 Weizenallergie ausgeschlossen neg. IgE und Hautpricktest Beschwerden bessern sich unter Weizenentzug (GFD) und treten nach Wiedereinführen von Weizen (nicht aber unbedingt Gluten!) wieder auf Prävalenz % der Bevölkerung Überlappung mit RDS? Mögliche Rolle von Amylase-Trypsin Inhibitoren (ATIs) Sind Getreideproteine Rolle von FODMAPs Therapie: Elimination aller Weizen-enthaltenden Produkte Evtl. FODMAP reduzierter Diät Ellis A, et al, Lancet 1978 Junker Y, et al, J Exp Med 2012 Biesiekierski JR, et al Gastro 2013 Jericho H et al, JPGN 2017 Molina-Infante J, Clin Gastroenterol Hepatol 2017

34 FODMAP reduzierte Diät bessert RDS Symptome Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols FODMAPS umfassen: Fruktane (zb in Gemüse, Getreide), Galaktane (zb Hülsenfrüchte), Laktose, Fruktose, Polyole (zb Sorbit, Xylit) Reduktion von schlecht absorbierbaren Kohlenhydrate Gibson & Shepherd, Am J Gastroenterol 2012 Halmos EP, Gastro

35 Functional Bowel Disorders (FBD) Lacy BE, Gastro 2016

36 Chron. Entz. Darmerkrankung (CED) oder RDS? CED: von Entzündung bis zur irreversiblen Schädigung ZEIT IST DARM!! Point of no return! Ziel: Mukosale Heilung Colitis ulcerosa Pariente et al, IBD 2011 M. Crohn

37 RDS vs CED: Fäkales Calprotectin (FC) Calcium-bindendes Protein neutrophiler Granulozyten Anstieg: Granulozyten gelangen durch Darmwand ins Darmlumen (gestörte Barriere) ELISA Normalwert: <(50)-100 µg/g (Sensitivität: 97%; Sepzifität: 59%) Marker für intestinale Inflammation (gesamter GI Trakt!) Unterscheidung CED von funktionellen Störungen Normal: Reizdarm Erhöht: CED, Infektionen, CRC, NSAR, Magenulcus Reduktion unnötiger Endoskopien Differenzierung aktive vs inaktive CED Marker für mukosale Heilung Monitoring von Therapieerfolg Postoperatives Rezidiv Henderson P et al, Am J Gastroenterol 2012 Jensen MD et al, Scand J Gastroenterol 2011 Schoepfer AM et al, Am J Gastroenterol 2010 Gisbert JP et al, Inflamm Bowel Dis 2009 Wright EK et al, Gastro

38 Laktoseintoleranz 38 Häufig Prävalenz: 7-20% Kaukasier; 65-75% Afrikaner; bis 90% in Ostasien Laktase (Enzym) im Dünndarm Spaltet Laktose (Disaccharid) in Glukose+Galaktose (Monosaccharide>werden absorbiert) Laktasemangel Laktose wird nicht in Dünndarm absorbiert>gelangt in Dickdarm>Substrat für Bakterien>Beschwerden Symptome: abdominell Krämpfe, Blähungen, Flatulenz, Diarrhoe DD: Reizdarm!

39 Ursachen der Laktoseintoleranz Primäre Laktosemalabsorption Ethnisch (LCT-Gen) häufigste Ursache, genetisch regulierte Laktase Aktivität Lactase non-persistence : Asien, Afrika Lactase persistence : Kaukasier Hereditärer Laktasemangel Sehr selten, autosomal-rezessiv, fehlende Laktase Aktivität Frühgeborene Sekundäre Laktosemalabsorption Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis, akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum, Bacterial overgrowth Schnelle Passage: Magen-, Dünndarmresektionen, Kurzdarmsyndrom

40 Diagnostik der Laktoseintoleranz Laktosetoleranz Test (Blut) 50g Laktose oral>bz nach 0, 60 und 120 Min messen Positiver Test: Anstieg des BZ<20mg/dl + Symptome Laktose-H2-Test (Atemtest) 50g Laktose p.o.>vorher und danach Atem H2 messen Positiver Test: Atem-Wasserstoff Anstieg >20 ppm Gentest: Laktase Gen (LCT) T>C Polymorphismus legt Menge an gebildeter Laktase fest LCT-Genotypen: CC, TC, TT CC: genetische Anlage für Laktoseintoleranz T-Allel: Laktase-Persistenz

41 Exzellente Korrelation zwischen CC Genotyp und positivem H2 Test (97% hatten auch positiven L-H2-Test) Korrelation weniger stark zwischen TC oder TT Genotyp und negativem H2 Test (86% hatten negativen L-H2-Test) Eur J Gastro Hepatol

42 Therapie der Laktoseintoleranz Diät : Reduktion/Meiden von Produkten, die Laktose enthalten: Milch und Milchprodukte Milcheis, Vollmilchschokolade, Käse,... Industrielle Produkte Fertigpuddings, Soßen,... Laktasepräparate: Aber nur 50% Verdauung Einnahme zu den Mahlzeiten

43 Häufigkeit Fruktoseintoleranz Bis zu 50% bei Dyspepsie Ursache Defekt des GLUT-5-Transporters (Jejunalzelle) Angeboren oder Erworben Diagnose Fruktose-H2-Test (25 g Fruktose) Positiver Test: Atem-Wasserstoff Anstieg >20 ppm Cave: Hereditäre Fruktoseintoleranz (Fruktosämie)! Hypoglykämie nach Fruktosekonsum

44 Therapie der Fruktoseintoleranz 2 Formen von Fruktose Monosaccharid und Disaccharid (Saccharose=Glucose-Fruktose) Absorption als Disaccharid > Monosaccharid Wichtig: Fruktose-Gehalt Welche anderen Zucker werden miteingenommen? Glukose erleichtert, Sorbit erschwert Fruktose Aufnahme Vermeiden von Nahrungsmittel mit hohem Nettogehalt an Fruktose

45 Therapie der Fruktoseintoleranz Säfte und Früchte mit hohem netto Fruktosegehalt Äpfel, Birnen, Kirschen, Pflaumen, Datteln Getränke mit Fruktose Maissirup Honig Sorbithältige Kaugummis und Süßigkeiten (Cave Zuckerfrei!)

46 Histamin-Intoleranz Mangel an Diamine Oxidase Mainz and Novak, Am J Clin Nutr 2007

47 Histamin medierte Symptome Mainz and Novak, Am J Clin Nutr 2007

48 Take home Messages NM-Allergie: selten, Immunsystem beteiligt Anamnese das Wichtigste! In vitro Diagnostik und Hauttest hilfreich Anaphylaxie: Tryptase NM-Intoleranz: häufig, Enzymmangel, Transporterdefekt H2 Tests, LCT-Gen An EoE denken! Zöliakie Screening: EMA und TTG (DGP) Funktionelle vs organische Darmerkrankung: Calprotectin

49 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! 49