Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen

Transkript

1 Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen - 2. Rhein-Main-Gefäßtage November 2017 in Darmstadt M. Doemland Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und Sektion

2 Basis für diesen Vortrag: Keine Interessenkonflikte persönliche gefäßchirurgische Erfahrungen Literaturrecherche Es bestehen keine Interessenkonflikte (COI): Keine geschäftlichen, persönlichen und / oder materielle Beziehungen zu: Industrie- oder Consultingunternehmen Kostenträgern Trägern von medizinischen Einrichtungen

3 Endovaskuläre Kathetereingriffe Hohe Inzidenz: 7 Millionen diagnostische oder therapeutische Interventionen weltweit (Patel MR et al., Circulation 2010) Leistenarterie mit Abstand häufigstes Zugangsgefäß Klassische Hämostasetechnik: Kompression Alternative Hämostasetechnik seit Mitte der 1990er Jahre: Arterielle Verschlusssysteme

4 Anatomie Punktionslokalisation: Arteria femoralis communis (Patel MR et al., Circulation 2010)

5 Typische Komplikationen Komplikationen an der Punktionsstelle: Blutung: 1 7 % Davon transfusionsoder operationspflichtig: 1 % Hämatom: 1-5 % AV-Fistel: 0,1 % Pseudoaneurysma: 0,2 8 % (Treitl M et al., Radiologe 2013)

6 Arterielle Verschlusssysteme Aktive arterielle Verschlusssysteme: Nahtbasierte Systeme Clipbasierte Systeme Propf- / Plättchenbasierte Systeme

7 Nahtbasierte Systeme (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

8 Nahtbasierte Systeme (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

9 Clipbasierte Systeme (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

10 Clipbasierte Systeme (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

11 Propf- / Plättchenbasierte Systeme Befestigung von resorbierbarem Fremdmaterial an der Gefäßwand Verschluss des Wanddefekts Schneller stabiler Verschluss des Wanddefekts Von Vorteil bei Risikopatienten mit Mehrfachantikoagulation Aber: Komplikationen können auftreten

12 Angio-Seal (Ketterle J et al., Herz 2015 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

13 Angio-Seal Austausch der verwendeten Schleuse gegen Angio-Seal - Schleuse über Führungsdraht Pulsatiler Fluss muss am Indikator auftreten (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

14 Angio-Seal Entfernen des Introducers und Einführen des Angio-Seal über die Schleuse Platzierung des intravaskulären Copolymer-Ankers (Polymilchsäure und Polyglykolsäure) durch Zurückziehen der Verschlusskappe (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

15 Angio-Seal Zurückziehen des Systems bis der Dexon-Faden abgewickelt ist Fixierung des intravaskulären Ankers gegen den extraluminal liegenden Kollagenpropf durch Vorschieben mit dem Knotenschieber (Tamper) Zielgröße 6 8 French (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

16 Angio-Seal im Vergleich zur Kompression Signifikant schnellere Hämostase (2,5 5 min) Niedrigere Rate an Blutungen und Hämatomen Deutlich verkürzte Bettruhe

17 Kontraindikationen für das Angio-Seal Infektion low stick location (Punktionsstelle auf Höhe der Femoralisbifurkation oder distal davon) Punktion proximal des Leistenbandes Gefäßdurchmesser < 4 mm

18 Vorsicht beim Einsatz von Angio-Seal Zeitnahe Folgeinterventionen oder Operationen Allergien auf Rinderkollagen oder Polyglykolsäure Marcumarpatienten / Gerinnungsstörungen Vor-Operationen (künstliche Patches / Prothesen) AVK-Patienten Punktion in Durchstichtechnik

19 Komplikationen beim Einsatz von Angio-Seal Blutung Ischämie durch lokale Stenose / Verschluss oder periphere Embolisation Aneurysma spurium Allergische Reaktion Dissektion

20 Dissektion der Hinterwand Klinik für Herz-, Thorax- und

21 Fallbericht 1 54-jähriger Patient mit subakuter Ischämie des rechten Beins drei Tage nach Koronarangiographie und RIVA- / RCX-Stent-PTCA CT-angiographisch kurzstreckig okkludierte Arteria femoralis communis

22 Fallbericht 1 Klinik für Herz-, Thorax- und

23 Fallbericht 1 Dringliche Angio-Seal -Entfernung aus der A. femoralis communis mit Gefäßrekonstruktion Intraoperativer Befund: Lokale Dissektion der Arterienhinterwand Der Angio-Seal -Anker verlagerte die Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand Guter Rückstrom aus der A. femoralis superficialis und A. profunda femoris

24 Fallbericht 1 Dissektionsbedingtes Wandhämatom

25 Fallbericht 1 Angio-Seal -Anker

26 Fallbericht 1 Hinterwand-Dissektion

27 Fallbericht 1 Histopathologischer Befund: Atherosklerotische Gefäßwandanteile Frischer arterieller Thrombus

28 Fallbericht 1 Angiologische 5-Jahreskontrolle mit gutem sonographischen und funktionellen Ergebnis

29 Fallbericht 2 33-jähriger Patient mit schwerer Ischämie des rechten Beins nach Koronarangiographie Palpabler Leistenpuls CT-angiographisch offene Arteria femoralis communis und Arteria profunda femoris, aber Verschluss der A. femoralis superficialis mit Stagnationsthrombose aller hiervon distal gelegenen Arterien

30 Fallbericht 2 Klinik für Herz-, Thorax- und

31 Fallbericht 2 Klinik für Herz-, Thorax- und

32 Fallbericht 2 Klinik für Herz-, Thorax- und

33 Fallbericht 2 Notfallmäßige Angio-Seal -Entfernung aus der A. femoralis superficialis mit Gefäßrekonstruktion Thrombektomie der A. femoralis superficialis, A. poplitea und aller Unterschenkelarterien Fasziotomie aller Unterschenkelkompartimente

34 Fallbericht 2 Intraoperativer Befund: Lokale Dissektion der Arterienhinterwand Der Angio-Seal -Anker verlagerte die Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand Okklusion der nachgeschalteten Gefäßabschnitte mit Stagnationsthrombus

35 Fallbericht 2 Histopathologischer Befund: Atherosklerotische Gefäßwandanteile Frischer arterieller Thrombus

36 Fallbericht 2 Postoperative CT-Angiographie

37 Fallbericht 3 73-jährige Patientin klagt am 8. Tag nach Kontroll- Coronarangiographie nach Stent-PTCA über zunehmende Wadenclaudicatio rechts (pavk Stad. II a pavk Stad. II b) Dopplersonographisch monophasischer Fluss A. femoralis communis mit Beschleunigung auf 6 m/s CT-angiographisch dissektionsbedingter kurzstreckiger Verschluss der A. femoralis com.

38 Fallbericht 3 Klinik für Herz-, Thorax- und

39 Fallbericht 3 Klinik für Herz-, Thorax- und

40 Fallbericht 3 Klinik für Herz-, Thorax- und

41 Fallbericht 3 Früh elektive Angio-Seal -Entfernung aus der A. femoralis communis mit Gefäßrekonstruktion Thrombendarteriektomie der A. femoralis com. und bovine Perikardpatchplastik A. femoralis com. und proximale A. femoralis sup.

42 Fallbericht 3 Intraoperativer Befund: Lokale Dissektion der Arterienhinterwand Der Angio-Seal -Anker verlagerte die Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand

43 Fallbericht 3 Histopathologischer Befund: Atherosklerotische Gefäßwandanteile Arterieller Thrombus mittleren Alters

44 Fallbericht 3 Angioseal-Anker

45 Fallbericht 3 Angioseal-Anker

46 Fallbericht 3 Thrombus um den Faden des Angioseal-Ankers

47 Fallbericht 4 67-jähriger adipöser Patient nach pyloruserhaltender Duodenohemipankreatektomie und Reanimation bei arterieller Blutung an der Pancreaticojejunostomie Radiologisch interventionelle Embolisation zweier Pseudoaneurysmata an der A. pancreaticoduodenalis via rechte A. femoralis communis Radiologisch interventionelle Stentgraftbehandlung einer Blutung aus der proximalen linken A. hepatica via rechte A. femoralis communis

48 Fallbericht 4 Notfallmäßiges radiologisch interventionelles Intercostalarteriencoiling des hämodynamisch instabilen Patienten via rechte A. femoralis communis Entfernung des Katheterbestecks und Einwechseln eines Proglide-Nahtsystems Nach Durchführung des Nahtvorgangs lässt sich der Hebel nicht zurücklegen, so dass das System nicht auf regulärem Weg entfernt werden kann

49 Fallbericht 4 (Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

50 Fallbericht 4 Bei permanentem Blutaustritt aus dem Stichkanal, kann das System nicht für eine operative Entfernung in situ verbleiben Entfernung des Systems mit halb geöffnetem Hebel mit konsekutivem kräftigem pulsatilem Blutaustritt Unter Kompression erfolgt die Bailout-Implantation einer Viabahn-Prothese in die rechte A. femoralis com. via 12 French-Schleuse in cross-over-technik

51 Fallbericht 4 Klinik für Herz-, Thorax- und

52 Fallbericht 4 Klinik für Herz-, Thorax- und

53 Fallbericht 4 Klinik für Herz-, Thorax- und

54 Fallbericht 4 Klinik für Herz-, Thorax- und

55 Fallbericht 4 Klinik für Herz-, Thorax- und

56 Fallbericht 4 Klinik für Herz-, Thorax- und

57 Fallbericht 4 Zunächst Belassen der 12 - French - Schleuse in der linken A. femoralis communis Nach hämodynamischer Stabilisierung des Patienten erfolgt am nächsten Morgen die gefäßchirurgische offene Explantation der 12 - French - Schleuse

58 Take Home Messages Arterielle Verschlusssysteme sind hilfreich Exakte Indikationsstellung unabdingbar Keine Durchstechtechnik verwenden Endovaskuläre Komplikation können in der Regel endovaskulär gelöst werden

59 Take Home Messages manchmal mit einer Prise offen chirurgischer Unterstützung