Behandlung der akuten Nierenschädigung Compact Stuttgart, 24.02.2018
Finanzielle Konflikte / Kontakt Ich erhalte ein Vortragshonorar und Fahrtkosten. Ich habe für diesen Vortrag weder Geld- noch Sachmittel oder andere Hilfe als Unterstützung von Firmen erhalten. Bei Wunsch nach dem Vortrag und / oder Literatur bitte eine E- Mail an: C.Hafer@comlink.org oder C.Hafer@Klinikum-Braunschweig.de
AKI Risiko -Score < 5 96 % kein AKI 5 Punkte 40 % der ICU Patienten 23 % AKI in den nächsten 48 h alhotra, R., et al., A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017. 32(5): p. 814-822.
Klinische Phasen des Akuten Nierenversagens prärenal Initiation Extension Erhaltung Reparatur I II III Weaning AKI x 1,5-2 x 2-3 > 3 x Tage nach Schädigung
Wann Zeitpunkt den Nephrologen Kontakt rufen und Mortalität bzw. Nierenfunktion Je früher, desto besser!! Mehta, R.L., et al., Nephrology consultation in acute renal failure: does timing matter? Am J Med, 2002. 113(6): p. 456-61.
Säulen der Behandlung des AKI KEINE spezifische Therapie bekannt 1. Prävention (!) - Optimierung der Hämodynamik und des Volumenstatus - RICHTIGE Dosierung von Medikamenten Antiinfektiva - Meiden nephrotoxischer Substanzen / Prozeduren 2. Management renal bedingter Komplikationen 3. adäquate Nierenersatztherapie
Prophylaxe und medikamentöse Therapie Optimierung Perfusion!!! durch ausreichendes HZV Volumen (Kristalloide) Vasopressoren (Noradrenalin) EGDT Early Goal Directed Therapy Rivers, E., et al., Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1368-77.
ZVD? unnützer Wert Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated entral venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)
(Zu) viel Volumen hilft nicht Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated entral venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)
(Zu) viel Volumen hilft nicht Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated entral venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)
Optimierung der Hämodynamik ist komplexer als isolierte Volumengabe
Levosimendan? Levosimendan bei septischem AKI nicht hilfreich Gordon, A.C., et al., Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med, 2016. 375(17): p. 1638-1648.
Hämodynamische Optimierung Ziel- Blutdruck Blutdruck Ziel RR MAD 65 (meist) hinreichend aber: MAD < 60 zunehmend kritisch 28 und 90- Tage Mortalität ohne Unterschied Lediglich chronisch Hypertensive profitieren (etwas) Asfar P, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583 93.
Hämodynamik: Vasopressin erwägen Früher Einsatz von Vasopressin: Keine Reduktion AKI Tage weniger Nierenersatztherapie Gordon, A.C., et al., Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Jama, 2016. 316(5): p. 509-18. Russell, J.A., et al., Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med, 2008. 358(9): p. 877-87.
1. Traue keiner Dosierungsempfehlung älter 10 Jahre 2. in der Intensivmedizin lieber kurz und knackig initial immer normale Dosis! dafür ggf. Applikationsdauer verkürzen
Zeitpunkt zum Start der Dialyse
Urin Keine Dialyse! (noch) gute Restfunktion wenig Restfunktion Keine Restfunktion Dialyse unabwendbar Hafer, C. and J. T. Kielstein (2015). "Akute Nierenschädigung." Intensivmedizin up2date 11(03): 229-244.
Klinische Phasen des Akuten Nierenversagens prärenal Initiation Extension Erhaltung Reparatur I II III Weaning AKI ELAIN AKIKI x 1,5-2 x 2-3 > 3 x Tage nach Schädigung
ELAIN - Münster (Sehr) früher Start der NET Zarbock, A., et al. (2016). "Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial." JAMA 315(20): 2190-2199.
AKIKI Frankreich Start NET bei AKIN 3 Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133.
AKI Anteil der Patienten ohne Dialyse Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133.
Vergleich
Früh versus spät: kein Unterschied Lai, T.S., C.C. Shiao, and J.J. Wang, Earlier versus later initiation of renal replacement therapy among critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intensive Care, 2017. 7.
Früh versus spät: immer noch kein Unterschied Bhatt, G.C. and R.R. Das, Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury-a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol, 2017. 18.
Dialysedosis Survival (%) 100 90 Überleben 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 810121416182022242628 day LogrankTest p=0.968 SED IED Hafer C et al : The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant. 2009 Jul;24(7):2179-86.
Diurese unter Nierenersatztherapie Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133
Intensivierte NET weniger Urin Mc Causland, F.R., et al., Comparison of Urine Output among Patients Treated with More Intensive Versus Less Intensive RRT: Results from the Acute Renal Failure Trial Network Study.Clin J Am Soc Nephrol, 2016. 11(8): p. 1335-42
Nephrologische Indikationen NET 1. Nicht - obstruktive Oliguria Diurese < 200 ml/12 h oder Anurie 2. Schwere metabolische Azidämie ph 7.1 (mit Bicarbonat < 14 mmol/l) 3. Azotämie / Urämie Harnstoff > 30 mmol/l 4. Hyperkaliämie Kalium > 6.5 mmol/l oder schnell steigend 5. Vermutete urämische Organschädigung Treat the patient, not the numbers Perikarditis / Encephalopathie / Neuropathie / Myopathie (auch nicht Biomarker)
Intermittierend vs. kontinuierlich bei ANV 200 150 100 50 0 0 6 Zeit [h] 12 18 SLEDD 24 CRRT IHD
Welches Verfahren - CRRT vs. IRT RCT, multizentrisch (n=21) 1.10.99-3.3.2003 5.2 h vs. kontinuierlich BF 278 vs. 146 ml/min DF 500 ml/min vs. 1099 ml/h Netto-UF 2213 vs. 2107 ml
CRRT versus SLEDD Mortalität ohne Unterschied Schwenger et al. Sustained low efficiency dialysis using a singlepass batch system in acute kidney injury a randomized interventional trial: the Renal Replacement Therapy Study in Intensive Care Unit PatiEnts. Critical Care 2012, 16:R140
Welches Verfahren? Am besten ist (fast) immer das Verfahren, mit dem ALLE vertraut sind
Zusammenfassung 1. Optimierung der Hämodynamik 2. eher restriktivem Volumenmenagement 3. Adäquate Antibiose 4. Nierenersatztherapie Treat the patient, not numbers (oder Biomarker) Nicht auf die Komplikationen warten, sie kommen früh genug Je kränker, desto früher NET mit initial evtl. höherer Intensität Bei relativer Stabilität: wait and watch
Gegen das Vergessen hilft NET 1. NierenEinsatzTeam Nephrology Rapid Response Team (NRRT) 2. Adäquate NierenEratzTherapie C.Hafer@comlink.org oder C.Hafer@Klinikum-Braunschweig.de
Vielen Dank
AKI Risiko -Score alhotra, R., et al., A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017. 32(5): p. 814-822.
Ideen 1. Ätiologie verschiedener AKI Vier mal Laborwerte vier verschiedene Behandlungen Bei erhöhtem Venotonus unterschiedliche Ansätze: Leberzirrrhose Asitesdrainage, Terlipressin Rechtsherzversagen Diuretika, Optimierung CO? Kompartment Syndrom Drainage 1. SOFA: ELAIN und AKIKI: wer krank ist früh Ansonsten: regeneratives Potential beachten 1. Initial ggf. höhere Dosis / HD 2. Berg hochfahren: immer im gleichen Gang? zu Doisis 3. Dann Dia zu EGDT: umstritten 4. Bilder Urine
Wie sieht die Versorgungsrealität aus? nur 54% der KH mit inhouse Nephrologe nur 31% der AKI Patienten nephrolog. mitbetreut 21% hiervon zu spät überwiesen 20% hätten überwiesen werden sollen nur 12% RRT, hiervon 52% CRRT nur 79% (vs. 50%) adäquate Qualität Stewart J: NCEPOD 2009, MacLeod A: Lancet 2009
Managing AKI sonography, urine dipstick don't routinely offer loop diuretics Referring for RRT discuss any potential indications of RRT Referring to Nephrology refer patients with AKI DD des AKI: prä-, glomerulär, tubulär, interstitiell, postrenal
Welche Dialysedosis? Überleben? Wo ist die Schnittstelle? Dialysedosis NephSAP 2009
Intermittierend vs. kontinuierlich bei ANV 200 150 100 50 0 0 6 Zeit [h] 12 18 SLEDD 24 CRRT IHD
Suvi T. Vaara et al: Timing of RRT Based on the Presence of Conventional Indications. CJASN 9: 1577-1583 (2014)
Dialyse Unterdialyse sollte vermieden werden aber: der Umkehrschluss taugt aber nicht viel hilft nicht immer viel Dialyseassoziierte Probleme sind vielleicht vielfältiger - Elektrolytdysbalancen (Phosphat) - Antibiosen - Blutungen -
Dialyse - Dosis The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:E1
Cochrane Metaanalyse: CRRT vs. IRT
RESCUE-Study: SLED vs CVVHD
Metaanalyse: Dosis der Nierenersatztherapie
Prävention des AKI Früherkennung (?) Absetzen von Nephrotoxinen (KM, NSAR, Aminoglycoside etc.) >60% in letzten 48 Std. vor AKI (Gaudry NEJM 2016) Therapie der Grunderkrankung Optimierung des Volumenstatus (kein HES! NaCL, cave venöser Rücklaufdruck -> GFR-Abfall! ) Differentialdiagnostik
Nach dem AKI Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
AKI durch Sepsis und Inflammation Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
AKI durch renale Minderperfusion Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
AKI durch Nephrotoxine Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Diagnostischer Weg Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Nierentransplantat - Versagen Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Pathophysiologie des AKI Bellomo, R., J.A. Kellum, and C. Ronco, Acute kidney injury. Lancet, 2012. 380.
Nierenersatztherapie Kontrastmittel verursacht KEIN dialysepflichtiges Nierenversagen!! Botschaft II: Wenn schon Nierenersatztherapie, ist Kontrastmittel für die Niere irrelevant Vandenberghe et al.: Contrast-associated AKI in the critically ill Curr Opin Crit Care 2014, 20:596 605
Behandlung abhängig von Ursache Sepsis / Inflammation postoperativ Renale Minderperfusion Nephrotoxine
EGDT ist nicht mehr aktuell