Radio- und Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren

R. Fietkau, Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Erlangen. 01. Oktober 2014 Radio- und Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Die Strahlentherapie ist ein Eckpfeiler in der Behandlung von Tumoren der Kopf-Hals-Region. In einem Übersichtsartikel werden die Einsatzmöglichkeiten der Strahlentherapie postoperativ, im Rahmen des Funktionserhalts, als definitive Behandlung bei kleinen oder inoperablen Tumoren und in der Rezidivsituation dargestellt. Als Techniken der Strahlentherapie stehen sowohl die perkutane Strahlentherapie, die heute überwiegend mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) erfolgt, wie auch die Brachytherapie zur Verfügung. Im Rahmen der meisten Behandlungen wird die Strahlentherapie heutzutage mit einer Chemotherapie (zumeist simultan) und/oder Operation als multimodale Behandlung eingesetzt. Einleitung Die Strahlentherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Tumoren der Kopf-Hals-Region. Die Behandlung kann postoperativ, als alleinige Therapie bei kleinen Tumoren, im Rahmen des Funktionserhaltes bei laryngealen Tumoren, als definitive Behandlung bei inoperablen Tumoren und in der Rezidivsituation eingesetzt werden. In all diesen Situationen kann die Strahlentherapie in Kombination mit Operation, Zytostatika (simultan oder sequentiell) und monoklonalen Antikörpern angewandt werden. Als Techniken der Strahlentherapie stehen die perkutane und die interstitielle Strahlentherapie zur Verfügung. Durch die Einführung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) können im Rahmen der perkutanen Therapie besonders kritische Organe wie z.b. Speicheldrüsen und Rückenmark besser geschont werden als dies noch vor wenigen Jahren mit der 3-dimensionalen Technik möglich war. Im Rahmen dieses Überblickes sollen in kurzer Form die Möglichkeiten der Strahlentherapie dargestellt werden. Postoperative Strahlentherapie Indikationen zu einer postoperativen Strahlentherapie sind: - pt3/pt4-tumoren - knappe oder positive Resektionsränder (sog. R1-Resektion) - perineurale Invasion oder Gefäßinvasion - Befall der regionären Lymphknoten (1). Eine Cisplatin-haltige zusätzliche Chemotherapie sollen Patienten erhalten, bei denen aufgrund histopathologischer Kriterien ein erhöhtes lokoregionäres Rezidivrisiko besteht. Dies ist der Fall bei einem

Resektionsrand < 5 mm und/oder extrakapsulärem Tumorwachstum (1). Die Dosis der postoperative Strahlentherapie beträgt im Bereich von Regionen von erhöhtem Rezidivrisiko 60 Gy- 64 Gy, bei Lymphknotenbefall ohne extrakapsulärem Wachstum 56 Gy und im Bereich nicht befallener Regionen 50 Gy. Diese Indikationen haben sich seit 20 Jahren kontinuierlich entwickelt und befinden sich derzeit auch in einem weiteren Fluss der Evaluation. Die prinzipielle Indikation zur Strahlentherapie wurde aufgrund vieler retrospektiver Studien ermittelt. Beispielsweise soll hier die Untersuchung von Kao (2) angeführt werden. Bei einer Analyse der amerikanischen SEER-Daten zeigte sich durch die zusätzliche Strahlentherapie ein signifikanter Vorteil im Überleben nach 5 Jahren von ca. 10%, der sich für alle nodal positiven Stadien vom N1- Stadium bis zum N3-Stadium ergab. Ebenso wurden die Risikokriterien für die Rezidivraten nach Operation wie auch nach postoperativer Strahlentherapie in vielen retrospektiven Analysen erarbeitet. Wesentliche Risikofaktoren sind der chirurgische Resektionsrand, das extranodale Wachstum bei Lymphknotenmetastasen, der Lymphknotenstatus, eine Infiltration der Nerven- und Gefäßscheiden sowie mit Abstrichen der Differenzierungsgrad. Aufgrund dieser Daten wird insbesondere bei extrakapsulärem Wachstum sowie knappen Resektionsrändern eine erhöhte Strahlendosis in diesen Regionen von 64 Gy empfohlen (3). Des Weiteren sollte bei diesen Patienten auf eine möglichst geringe Wartefrist zwischen Operation und Beginn der Strahlentherapie geachtet werden. Wenn das Intervall zwischen Operation und Beginn der Strahlentherapie über einen Zeitraum von 6-8 Wochen hinausgeht, sinkt die lokoregionäre Kontrolle ab (Übersicht bei Chen (4), Ang (5) und Langendijk (6)). In mehreren randomisierten Studien wurde der zusätzliche Einsatz einer Chemotherapie simultan zur Strahlentherapie untersucht. Dabei wurden im Rahmen der EORTC-22931-Studie (7) und RTOG-9501-Studie (8) Cisplatin 100 mg/m² Tag 1, 21, 48 oder im Rahmen der ARO-96-3-Studie (9) Cisplatin 20 mg/m² Tag 1-5 und 29-33 und 600 mg 5-FU als Dauerinfusion Tag 1-5 und Tag 29-33 untersucht. Die Indikationen zur postoperativen Radiochemotherapie in diesen Studien waren sehr unterschiedlich. Im Rahmen der EORTC-Studie wurden pt3- und pt4-tumoren, nach R1-Resektionen und Patienten mit der Kategorie pn2 bis pn3 eingeschlossen. Im Rahmen der RTOG-Studie betraf dies auch Patienten mit mindestens zwei Lymphknotenmetastasen und im Rahmen der deutschen Studie Patienten mit mindestens drei Lymphknotenmetastasen. Zusätzlich war bei allen Studien ein extrakapsuläres Wachstum außerhalb des Lymphknotens ein Einschlusskriterium. In allen drei Studien sowie auch in weiteren Studien (Übersicht bei Denaro (10)) zeigte sich eine signifikante Verbesserung der lokoregionären Kontrolle durch die simultane Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie um ca. 15%. Ebenso konnte in allen diesen Studien das tumorfreie Überleben der Patienten verbessert werden. Im Gesamtüberleben fand sich nur im Rahmen der EORTC-Studie ein signifikanter Vorteil zu Gunsten der Radiochemotherapie, bei allen anderen Studien fand sich hier zwar eine Verbesserung um ca. 10% nach 5 Jahren, das sich aber als nicht signifikant darstellte. Auch in der Langzeitbeobachtung der RTOG-Studie (11) blieb dieser Vorteil erhalten, auch wenn er sich abschwächte. Jedoch war der Vorteil insbesondere bei Patienten mit extrakapsulärem Wachstum der Lymphknotenmetastasen und R1-Resektionen weiterhin signifikant nachweisbar. In einer Subgruppenanalyse (12) der randomisierten Studie fand sich insbesondere ein Überlebensvorteil für Patienten mit einem positiven Resektionsrand und extrakapsulärem Wachstum. Daher werden diese beiden Risikofaktoren heute als feste Indikationen für eine Radiochemotherapie gesehen. Die anderen Faktoren (Lymphknotenmetastasenzahl > 2, pt3/pt4-tumoren) werden dem gegenüber als Kann-Indikation angesehen (1).

Eine sequentielle Chemoradiotherapie (13) oder eine Fortsetzung der Chemotherapie nach Abschluss der simultanen Chemostrahlentherapie (14) spielt in der postoperativen Situation keine Rolle. Beim Vorliegen von einer Lymphknotenmetastase ohne weitere Risikofaktoren ist die Indikation zur Strahlentherapie umstritten, daher wird eine deutschlandweite Studie bei diesen Patienten unter Federführung der Mainzer Kollegen derzeit durchgeführt (DÖSAK-pN1-Studie; Ansprechpartner: PD Dr. Dr. B. Al-Nawas; bilal.alnawas@unimedizin-mainz.de). Definitive Behandlung von Tumoren Alleinige Strahlentherapie/ interstitielle Strahlentherapie Bei kleinen Tumoren (ct1/ct2 cn0) kann die Strahlentherapie auch als alleinige kurative Behandlung eingesetzt werden. Zwar steht in Deutschland bei diesen Tumoren die operative Therapie im Vordergrund, dennoch sollte diese Möglichkeit insbesondere bei Patienten mit internistischen Begleiterkrankungen nicht vergessen werden. Eine Sonderstellung hat in diesem Zusammenhang die interstitielle Strahlentherapie; das heißt, das Einführen von radioaktiven Teilchen direkt in den Tumor und in die Umgebung des Tumors (Abb. 1). Dazu ist ein kleiner operativer Eingriff erforderlich, bei dem sog. Applikatoren in den Tumor bzw. in das Tumorbett eingeführt werden. Über diese Applikatoren werden dann radioaktive Quellen in die Tumorregion verbracht. Zwar gibt es keine randomisierten Studien im Vergleich zur operativen Therapie, doch die publizierten retrospektiven Daten zeigen sehr gute lokale Remissionsraten und 5-Jahres-Kontrollraten von > 90% bei Zungen- und Mundhöhlen- sowie Lippenkarzinomen an. Als gesonderte Indikation kann auch eine postoperative interstitielle Strahlentherapie beim Vorliegen von pathohistologischen Risikofaktoren (z.b. Tumorinfiltrationstiefe > 5 mm) erfolgen (Übersicht Strnad (15), Fietkau (16)). Image not found or type unknown

Abb. 1: Beispiele für interstitielle Brachytherapie: a) Interstitielle Strahlentherapie eines Lippenkarzinoms. Im Tumor sowie dem Tumorbett sind Applikatoren für die Brachytherapie eingesetzt. b) CT-Schnitt nach Implantation eines Zungengrundkarzinoms. Rot markiert sind die einzelnen Applikatoren. Die weiße und rote Linie zeigen die Bereiche der höchsten Bestrahlungsdosis an. Es ist sehr gut zu erkennen, dass die Strahlentherapie in einem definierten Volumen appliziert wird bei gleichzeitiger Schonung der umgebenden Organe. Definitive Radiochemotherapie Bei fortgeschritteneren Tumoren wird die Strahlentherapie in der definitiven Situation - wenn möglich - mit einer Chemotherapie kombiniert. Die Strahlentherapie kann dabei in unterschiedlichen Arten mit einer Chemotherapie verknüpft werden: - als simultane Radiochemotherapie: Strahlentherapie und Chemotherapie werden dabei in einem engliegenden zeitlichen Zusammenhang, meist am gleichen Tag appliziert - sequentielle Radiochemotherapie bzw. Induktionschemotherapie: Hier wird zunächst eine Chemotherapie über 2-4 Zyklen appliziert, anschließend erfolgt eine Strahlentherapie. Die Therapiemodalitäten werden also nicht gleichzeitig sondern zeitlich versetzt eingeführt. - adjuvante Radiochemotherapie: Bei diesem Verfahren wird zunächst eine Strahlentherapie, anschließend eine Chemotherapie appliziert. Dieses Verfahren hat sich bei Tumoren der Kopf-Hals-Region nicht durchgesetzt. Alle drei Verfahren wurden im Rahmen von randomisierten Studien mehrfach untersucht. Im Rahmen einer Metaanalyse der simultanen Radiochemotherapie konnte gezeigt werden, dass durch diese Therapiemodalität die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten um 5% von 27% auf 33,7% angehoben werden kann (17). Insgesamt gesehen haben sich bei dieser Therapiemodalität folgende Ergebnisse herausgestellt: - Als effektivstes Zytostatika wird Cisplatin allein oder in Kombination mit 5-FU angesehen; als Alternativschema kann auch 5-FU/Mitomycin-C betrachtet werden, das in einer randomisierten Studie (ARO/AHMO-04-1 Teil) im Vergleich zu Cisplatin zwar keine schlechteren Überlebensraten, aber eine schlechtere Kontrolle der Fernmetastasierung zeigte (18). Des Weitern stehen als Zytostatika Carboplatin allein oder in Kombination mit 5- FU sowie auch 5-FU alleine zur Verfügung. - Der Effekt einer simultanen Radiochemotherapie ist auch vom Alter abhängig. Besonders profitieren Patienten unter 70 Jahren. Bei Patienten > 70 Jahren ist der Effekt einer simultanen Radiochemotherapie im Vergleich zu einer alleinigen Bestrahlung kaum vorhanden (17). Hier sind weitere Untersuchungen erforderlich. - Als weitere Alternative steht die Kombination von Strahlentherapie mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab zur Verfügung. In einer singulären randomisierten Studie fand sich hier ebenfalls ein signifikanter Überlebensvorteil zugunsten der Kombination im Vergleich zu einer alleinigen Bestrahlung (19). Insbesondere profitierten die Patienten, die mit einem Hautausschlag auf die Applikation des monoklonalen Antikörpers

reagierten. - Eine zusätzliche Applikation von Cetuximab zu einer Radiochemotherapie mit Cisplatin verbessert die Ergebnisse nicht weiter. Dies konnte in einer randomisierten Studie von Ang (20) gezeigt werden. Auch die Applikation von Tyrosinkinase-Inhibitoren zu einer Radiochemotherapie führte zu keiner Verbesserung der Überlebensdaten. - Die zusätzliche Applikation einer weiteren Chemotherapie nach einer Radiochemotherapie verbessert vermutlich die Überlebensdaten der Patienten nur geringfügig. Dies konnte beim Nasopharynxkarzinom durch eine randomisierte Studie von Chen (14) gezeigt werden. - Wird simultan zu einer Strahlentherapie eine Chemotherapie appliziert, so kann die Strahlentherapie konventionell fraktioniert mit einer Einzeldosis von 1,8 Gy bis 2,0 Gy durchgeführt werden. Alternative Fraktionierungs-Schemata wie die Hyperfraktionierung oder die akzelerierte Bestrahlungsfraktionierung bringen dann keinen weiteren Vorteil (21). - Kann aufgrund des Allgemeinzustandes oder Patientenalters eine simultane Radiochemotherapie nicht durchgeführt werden, so sollte alternativ bei der alleinigen Strahlentherapie die Fraktionierung geändert werden im Sinne einer Hyperfraktionierung (d.h. Bestrahlung 2x täglich mit ca. 1,2 Gy), sodass die Bestrahlungsdosis gesteigert werden kann (22). Die Induktionschemotherapie mit Cisplatin/5-FU hat die Ergebnisse im Vergleich zu einer simultanen Radiochemotherapie (gleichzeitige Applikation von Strahlentherapie und Chemotherapie) nicht verbessert. Mit diesem Schema konnten die Überlebensdaten der Patienten im Vergleich zur Standardtherapie (alleinige Strahlentherapie) nicht verbessert werden (17). In den letzten Jahren haben sich die Ergebnisse der Induktionschemotherapie durch die Einführung von Docetaxel zusätzlich zu Cisplatin/5-FU signifikant verbessert (23, 24). Seitdem wurden auch einige randomisierte Studien im Vergleich einer Induktionschemotherapie zu einer simultanen Radiochemotherapie durchgeführt. In der Mehrzahl der Studien (25, 26, 27) fand sich im Vergleich zu einer simultanen Radiochemotherapie keine Verbesserung der Prognose. Lediglich in einer, im Abstract publizierten italienischen Studie (28) ergab sich hier ein Vorteil. Auch die von Budach publizierte Metaanalyse (29) ergab keinen Vorteil für eine Induktionschemotherapie, sodass zum gegenwärtigen Zeitpunkt bei der Behandlung von fortgeschrittenen Tumoren die simultane Radiochemotherapie der Standard ist. Anders ist die Situation bei Funktionserhalt. Hier ist die Induktionstherapie mit Docetaxel/Cisplatin evtl. kombiniert mit 5-FU eine Alternative zur simultanen Radiochemotherapie (30, 31). Insbesondere kann nach der Induktionschemotherapie aufgrund des Ansprechens des Tumors über eine Fortsetzung der Radiochemotherapie oder operative Maßnahmen entschieden werden (32, 33). Strahlentherapie in der Rezidivsituation Leider kommt es bei Tumoren der Kopf-Hals-Region selbst nach einer optimalen Behandlung in 20-50% zu einem lokoregionären Rezidiv. Neben operativen Maßnahmen und/oder Chemotherapie steht hier die Strahlentherapie als erneute Therapiemodalität zur Verfügung. Auch nach einer bereits durchgeführten Bestrahlung lässt sich häufig eine erneute Bestrahlung durchführen, wobei dies individuell nach der Vorbelastung der kritischen Organe wie z.b. dem Rückenmark erfolgen muss. Bei kleineren Tumoren bietet sich eine interstitielle Strahlentherapie an. Dabei konnten in Erlangen (n=51 Patienten) lokale Kontrollraten von 57% nach 5 Jahren erreicht werden (34).

Auch durch eine Kombination aus perkutaner Strahlentherapie am besten mittels IMRT und Chemotherapie lässt sich bei einem Teil der Patienten nochmals eine Remission erzielen. Beispielsweise berichten Sher et al. und Kharofa et al. (35, 36) über eine lokoregionäre Kontrolle nach 2 Jahren von 34% bis 67% nach Radiotherapie mit 60 Gy und simultaner Chemotherapie. Die Ergebnisse sind besser, wenn postoperativ erneut bestrahlt wird als bei einer alleinigen Radio(chemo)therapie (37). In einer randomisierten Studie der Gortec konnte durch eine postoperative Re-Bestrahlung (60 Gy) mit simultaner Chemotherapie die lokoregionäre Kontrolle (HR 4,5; p<0,001) sowie die tumorfreie Überlebensrate (HR 1,68; p=0,01) im Vergleich zur alleinigen Operation signifikant verbessert werden. Allerdings war die Überlebensrate in beiden Armen nahezu identisch (38). Es muss allerdings immer berücksichtigt werden, dass die Toxizität nach einer Re-Bestrahlung höher ist, als bei der ersten Radiotherapieserie. Insbesondere wird auch über tödliche Komplikationen nach einer Re-Bestrahlung berichtet (37, 38). Supportive Behandlung während einer Radiochemotherapie Die Radiotherapie/Radiochemotherapie ist zwar eine hocheffektive Maßnahme bei der Behandlung von Tumoren der Kopf-Hals-Region. Allerdings leiden die Patienten während und nach einer Radiotherapie/Radiochemotherapie unter den Folgen der Behandlung. Insbesondere verstärken sich die akuten Nebenwirkungen, wenn die Behandlung mit einer Chemotherapie kombiniert ist. Akut kommt es zu Schleimhautentzündungen und Hautentzündungen, die sekundär zu Schmerzen beim Schlucken, einer Verschlechterung der Schluckfunktion, Inappetenz sowie dem Auftreten von Sekundärinfektionen führen. Damit verbunden ist häufig ein Gewichtsverlust der Patienten. Aufgrund der Nebenwirkung ist die Gefahr des Abbruchs der Therapie gegeben, sofern nicht ausreichend supportive Maßnahmen während einer Radio- oder Radiochemotherapie getroffen werden. Diese betrifft im Einzelnen eine adäquate Mundpflege, eine adäquate Ernährungstherapie z.b. mittels PEG, eine adäquate lokale Behandlung der Schleimhäute und der Haut, eine adäquate Schmerztherapie und eine adäquate Behandlung von Superinfektionen. Nicht immer lassen sich die Behandlungen deshalb ambulant durchführen, insbesondere beim Auftreten von Nebenwirkungen sollte auch immer über einen stationären Aufenthalt der Patienten nachgedacht werden. Bei adäquater supportiver Behandlung lassen sich die Therapien meistens gut durchführen. Langfristige Nebenwirkungen der Strahlentherapie müssen vorab mit dem Patienten besprochen werden. Für die Patienten besonders beeinträchtigend sind der vorübergehend auftretende Geschmacksverlust sowie eine Xerostomie oder anhaltende Schluckstörungen. Inzwischen konnte gezeigt werden, dass durch die Einführung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (Abb. 2) die Ohrspeicheldrüsen soweit geschont werden können, dass damit auch die Xerostomie auf ein erträgliches Maß gedrückt werden kann (39). Des Weiteren muss mit dem Patienten vorab eine adäquate Zahnpflege zur Vermeidung der Strahlentherapie-induzierten Karies, oder einer Osteoradionekrose besprochen werden. Seltene chronische Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind ein Trismus, Lymphödeme und Muskelverhärtungen.

Image not found or type unknown Abb. 2: Axiale Dosisverteilung bei einem Oropharynxkarzinom. Rot markiert ist das Bestrahlungsvolumen mit der höchsten Dosis. Die Parotiden beidseits sind weiß markiert. Es lässt sich leicht erkennen, dass die beiden Parotiden lediglich 1/3 der Dosis erhalten, die im Hochdosisbereich eingestrahlt wird. Image not found or type unknown Abb. 3: Koronare Dosisverteilung eines Oropharynxkarzinoms. Im Bereich der Tumorregion wird die höchste Dosis (70 Gy) eingestrahlt (rot markiert). Im Bereich der potentiellen befallenen Lymphabflussgebiete (grün markiert) wird eine deutlich geringere Dosis (50 Gy) appliziert. Ausgespart aus dem Bestrahlungsvolumen sind große Teile der Parotiden beidseits (weiß markiert) sowie des Larynx- und der kaudalen Schluckstraße (blau markiert).

Image not found or type unknown Abb. 4: Dosisverteilung bei einem Oropharynxkarzinom in axialer Darstellung. Gelb markiert ist der Tumorbereich, der eine erhöhte Strahlendosis erhält. Grün markiert ist der Bereich, der eine reduzierte adjuvante Dosis von 50 Gy erhält. Aus dem Hochdosisbereich wird die Schluckstraße (rot umrandet) geschont. Beide Ohrspeicheldrüsen erhalten in großen Teilen eine deutlich geringere Dosis. Weiterentwicklung der Radioonkologie In den letzten Jahren wurde die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (Abb. 2-4) als neue Therapiemodalität in der Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumoren in die Klinik eingeführt. Damit lassen sich Risikoorgane wie die Speicheldrüsen besser schonen. Gleichzeitig kann die Dosis in Regionen mit erhöhter Rezidivgefahr gesteigert werden, ohne dass die anderen Strukturen im Kopf-Hals-Bereich übermäßig belastet werden. Diese technische Möglichkeit erlaubt weitere radioonkologische Überlegungen, z.b. die Anpassung des Strahlentherapievolumens und der Strahlentherapiedosis an die individuelle Situation des Patienten. Dies wird in folgenden Situationen eingesetzt: - Dosisreduktion in Risikoorganen, wie z.b. den Speicheldrüsen zur Reduktion der Xerostomie. Dies wird bereits jetzt in der Praxis umgesetzt (Abb. 2). Reduktion des Bestrahlungsvolumens und der Bestrahlungsdosis in Regionen mit einem niedrigen Rezidivrisiko. Dies wird in klinischen Studien z.b. in der postoperativen Situation überprüft. Beispielsweise untersucht die sogenannte DIRECTH-Studie, ob je nach dem pathohistologischen Befallmuster das Bestrahlungsvolumen verkleinert werden kann, gegebenenfalls. auf die Bestrahlung der kontralateralen Lymphabflussgebiete verzichtet und die Bestrahlungsdosis reduziert werden kann (Ansprechpartner Frau Dr. Haderlein STR Erlangen; Tel. 09131/85-33968; marlen.haderlein@uk-erlangen.de). - Steigerung der Bestrahlungsdosis durch Dosiseskalation in Regionen mit einem erhöhten Rezidivrisiko (Abb. 3-4). Dies untersucht beispielsweise die ESCALOX-Studie. Mit Hilfe nuklearmedizinischer Verfahren werden Risikoregionen mit erhöhter Rezidivgefahr definiert. Dort wird die Bestrahlungsdosis im Sinne eines integrierten

Boostes gesteigert (Ansprechpartnerin Frau Dr. S. Pigorsch TU München; steffi.pigorsch@lrz.tum.de). Auch mit Hilfe molekularbiologischer Verfahren wird derzeit untersucht, ob die Strahlentherapiedosis modifiziert werden kann. Beispielsweise ist bekannt, dass Plattenepithelkarzinome Zelllinien, die HPV (humane Papillomviren)-positiv sind, eine erhöhte Strahlenempfindlichkeit aufweisen (40). Die Infektion mit HPV ist mit einer Positivität für P16 eng korreliert. Patienten, die einen positiven HPV-Status aufweisen, haben nach einer definitiven Radio- oder Radiochemotherapie eine bessere Prognose als diejenigen Patienten, die HPV-negativ sind (41). Dies gilt sowohl für die postoperative Situation als auch für die alleinige Strahlentherapie und auch für die Radiochemotherapie. Anhand des HPV-Status, des Lymphknotenstatus und des Raucherstatus lassen sich neue Risikogruppierungen für die Patienten finden (41, 42). Insbesondere Patienten mit einem positiven HPV-Status, die nicht oder nur wenig geraucht haben und bei denen der Tumor nicht allzu fortgeschritten ist, haben eine exzellente Prognose von fast 90% nach 5 Jahren. Bei diesen Patienten laufen derzeit Untersuchungen, ob nicht die Strahlentherapiedosis reduziert und die simultane Chemotherapie evtl. weggelassen werden kann. Allerdings liegen diese Daten noch nicht vor, sodass der HPV-Status derzeit noch keinen Einfluss auf die Therapie der Patienten hat. Die optimale Integration der Strahlentherapie in multimodale Therapiekonzepte mit Operation und Chemotherapie wird derzeit in verschiedenen Studien untersucht. In Deutschland kann man über die interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für Kopf-Hals-Tumoren Informationen über die aktuell laufenden Studien erhalten (Homepage: http://www.krebsgesellschaft.de/wub_interdisziplinaere_studiengruppen_kht,137886.html). Image not found or type unknown Prof. Dr. med. Rainer Fietkau Klinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstr. 27 91054 Erlangen Tel.: 09131/853 3405 Fax: 09131/853 9335 E-Mail: rainer.fietkau@uk-erlangen.de Abstract

R. Fietkau, Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Erlangen Radiotherapy forms an integral part of treatment concepts for SCC of the head and neck area. In this article we review the use of radiotherapy in the postoperative setting and in the context of function preservation as definitive treatment for small or inoperable tumors as well as recurrences. Possible radiotherapy techniques include external beam radiotherapy which nowadays is most commonly perfomed using IMRT as well as brachytherapy. In most cases radiotherapy is now used in conjunction with chemotherapy (usually concomitant) and/or surgery as part of a multimodal treatment strategy. Keywords: Squamous Cell Carcinoma (SSC), percutane radiotherapy, brachythe Literaturhinweise: (1) Guidelines, N., Head and Neck Cancers. 2012. (2) Kao J et al. Adjuvant radiotherapy and survival for patients with node-positive head and neck cancer: an analysis by primary site and nodal stage. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 71(2):362-70. (3) Peters LJ et al. Evaluation of the dose for postoperative radiation therapy of head and neck cancer: first report of a prospective randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993; 26(1):3-11. (4) Chen Z et al. The relationship between waiting time for radiotherapy and clinical outcomes: a systematic review of the literature. Radiother Oncol. 2008; 87(1):3-16. (5) Ang KK et al. Randomized trial addressing risk features and time factors of surgery plus radiotherapy in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 51(3):571-8. (6) Langendijk JA et al. Risk-group definition by recursive partitioning analysis of patients with squamous cell head and neck carcinoma treated with surgery and postoperative radiotherapy. Cancer 2005; 104(7):1408-17. (7) Bernier J et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 2004; 350(19):1945-52. (8) Cooper JS et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2004; 350(19):1937-44. (9) Fietkau R et al. Postoperative concurrent radiochemotherapy versus radiotherapy in high risk SCCA of the head and neck: Results of the German phase II trial ARO 96-3. J Clin Oncol. 2006; 24:18. (10) Denaro N et al. Postoperative therapy in head and neck cancer: state of the art, risk subset, prognosis and unsolved questions. Oncology 2011; 81(1):21-9. (11) Cooper JS et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 84(5):1198-205. (12) Bernier J et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005; 27(10):843-50. (13) Zhong LP et al. Randomized phase III trial of induction chemotherapy with docetaxel, cisplatin, and fluorouracil followed by surgery versus up-front surgery in locally advanced resectable oral squamous cell carcinoma. J Clin Oncol. 2013; 31(6):744-51. (14) Chen L et al. Concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012; 13(2):163-71.

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