Nicht-operative Behandlung des stumpfen Bauchtraumas

Nicht-operative Behandlung des stumpfen Bauchtraumas Ernst Klar. DIVI Leipzig, 2.12.2015

Schockraum ROSTOCK 2012 100 % Fachgebiete nach Hauptdiagnosen n = 414 90 80 70 60 50 49% 40 30 20 10 19% 8% 8% 4% 4% 8% 0 Trauma NCH UKJ/KCH ACH ZIM Neuro sonstige

3 S3 Leitlinie Polytrauma Schockraum-Team Schlüsselempfehlung (Grad A) Das Basis-Schockraum-Team soll aus mindestens 3 Ärzten (2 Chirurgen, 1 Anästhesist) bestehen, wobei mindestens ein Anästhesist und ein Chirurg Facharztstandard haben sollten.

4 S3 Leitlinie Polytrauma Schockraum-Team Erläuterung Die Versorgung des Schwerverletzten soll dabei in jedem Fall durch einen qualifizierten Chirurgen erfolgen, wobei als Qualifikation mindestens der Standard eines Facharztes für Allgemein-/Viszeralchirurgie oder für Orthopädie und Unfallchirurgie vorliegen soll (LÄK, Weiterbildungsordnung für Ärzte 07/2009).

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 5

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 6

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 7

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 8

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 9

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 10

Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU 2006-2008 (n=12.650) 11

Abdominaltrauma 12 > 90 % Zusatzverletzungen 60 % begleitendes Thoraxtrauma Bardenheuer et al., Unfallchirurg 2000

Severe blunt abdominal trauma was defined as traumatic injury of one or more organs, at least one of which was potentially lifethreatening. 13 Pata G et al. World J Surg 2009 Grad IV - Lebertrauma = schwer (entspr.iss 16 - Milz - Pankreas Abdominaltrauma 100% Schweres Abdominaltrauma 16-31 %

Schweres Abdominaltrauma Infrastruktur und Prozeßablauf 14 Sonographie CT (24h) Angiographie/ Embolisation Konservative Therapie Operativ - damage control - definitive Versorgung nach Taviloglu K und Yanar H, Eur J Trauma Emerg Surg 2009

Schweres Abdominaltrauma Infrastruktur und Prozeßablauf 15 Akutphase Sonographie Entscheidung durch CT Viszeralchirurgen (24h) zwischen: - vitaler Gefährdung OP - Angiographie mit Angiographie/ Embolisation Embolisation - konservativ Konservative Therapie Operativ - damage control - definitive Versorgung nach Taviloglu K und Yanar H, Eur J Trauma Emerg Surg 2009

16 Non-operative Management (NoM) Erfolgsrate heute > 90 % Klar E et al., Chirurg 1999 Myers JG et al., J Trauma 2000 Velmahos GC et al., Arch surg 2003 Holmes JH et al., J Trauma 2005

Vorschläge der Arbeitsgruppe Abdomen für die 4. Konsensuskonferenz der Überarbeitung der S3- Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung am 29.09.2015 17 Nicht-Operatives Management von stumpfen Leber- oder Milz-Verletzungen #8 Konsentierte Empfehlung NEU Beim hämodynamisch stabilen Patienten mit isolierter stumpfer Leber- oder Milzverletzung sollte ein nichtoperatives Management angestrebt werden. GoR: GoR: B Abstimmungsergebnis Empfehlung: Anzahl der stimmberechtigten Personen: 15 Zustimmung: 100% Ablehnung: 0% Enthaltung: 0%

Lebertrauma - NoM Pat. R. H., 65 J., arterielle Blutung 23.8.2011 18

Vorschläge der Arbeitsgruppe Abdomen für die 4. Konsensuskonferenz der Überarbeitung der S3- Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung am 29.09.2015 19 Angioembolisation #9 Konsentierte Empfehlung Wenn bei einem hämodynamisch stabilisierbaren Patienten mit Leberverletzung in einer Kontrastmittel- CT ein Hinweis auf eine arterielle Blutung besteht, sollte, wenn möglich, eine selektive Angioembolisation durchgeführt werden oder eine Laparotomie erfolgen. GoR: GoR: B Abstimmungsergebnis Empfehlung: Anzahl der stimmberechtigten Personen: 15 Zustimmung: 100% Ablehnung: 0% Enthaltung: 0%

Lebertrauma - NoM Pat.: R. H., 65 J., Coiling 23.8.2011 20

Vorschläge der Arbeitsgruppe Abdomen für die 4. Konsensuskonferenz der Überarbeitung der S3- Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung am 29.09.2015 21 #10 Konsentierte Empfehlung Bei interventionspflichtigen Milzverletzungen kann beim kreislaufstabilisierbaren Patienten statt einer operativen Blutstillung eine selektive Angioembolisation erfolgen. GoR: GoR: B Abstimmungsergebnis Empfehlung: Anzahl der stimmberechtigten Personen: 13 Zustimmung: 92% Ablehnung: 8% Enthaltung: 0%

Schockraumteam Überregionales TZ 22 Unfallchirurg Allgemein-/Viszeralchirurg Spezieller Viszeralchirurg OA (Rufdienst 20 min) Anästhesist Radiologe - Sonographie, CT: sofort - Angiographie: 20 min NoM! Pflege S3 Leitlinien Polytrauma

Angioembolisation Expertise in Traumazentren der DGU 23

Angioembolisation Expertise in Traumazentren 24 Traumazentren Überregional 100,0% Regional 16,7% Lokal 2,8% Hauenstein K, pers. Mitteilungen

Abdominaltrauma 25 Pankreas 2004-2011 Chirurgische Universitätsklinik Rostock n = 7 / 168

Abdominaltrauma Pankreas 2004-2011 Chirurgische Universitätsklinik Pankreastrauma 3-5% Rostock n = 7 / 168 26 Bardenheuer et al., Unfallchirurg 2000 Lin BC et al., J Trauma 2004

27 Abdominale Begleitverletzungen 27 % Leber 24 % Milz 13 % Duodenum 10 % Niere 7% Colon 6% Dünndarm Krige JEJ et al., SAJS 2011

Pankreastrauma Diagnostik: Gangruptur? 28 - Multidetektor-CT (3-Phasen) Gangruptur: entscheidend für NoM - overall accuracy - Sensitivität - neg.prädiktiver Wert 100% - MRCP bei Trauma unzureichend evaluiert! - ERCP: Einzelfälle Wong YC et al., J Trauma 2008 Teh SH, et al., Am J Surg 2007

Klassifikation der Pankreasverletzung nach AAST (American Association for the Surgery of Trauma) 29 I II III Hämatom/ Kontusion: klein / oberflächlich ohne Gangläsion Hämatom/ Kontusion: groß / ohne Gangläsion oder Gewebeverlust distale Transsektion oder Verletzung mit Gangverletzung NoM NoM oder OP IV proximale Transsection oder Verletzung unter Einbeziehung der Ampulle V massive Zerstörung des Pankreaskopfes OP

15.2.2011 Fußtritt + Diazepamintoxikation Innere Medizin - Peritonitis Sono: Freie Flüssigkeit Punktion Amylase CT 17.2.2011 OP 17.2.2011 Pankreaslinksresektion und Splenektomie Entlassung 25.2.2011 (gegen ärztlichen Rat) Pankreasruptur Grad III Operation Pat. H.M., 30 J. 30

Pankreastrauma Grad III NoM 31 Pat. n = 6 Prophylaktische Antibiotica Octreotide 6 Mo Orale Kost (ab Tag 8) CT Tag 3 und 8 Pata G et al. World J Surg 2009

Pankreastrauma Grad III NoM 32 Ergebnisse Interventionen: - Pankreas-Abszeß (Drainage) - Fistel mit Aszites (Drainage) OP: Krankenhausverweildauer: Nachbeobachtung: n = 1 n = 1 keine 12-28 Tage 15-87 Mo (unauffällig) Pata G et al. World J Surg 2009

33 Komplexe Organverletzung Expertise aus elektiver Viszeralchirurgie Pancreatic Trauma: The lesson we can learn from acute pancreatitis Klar E, Pancreatology 2002

CT Lebertrauma III, Pankreastrauma IV Pferdetritt, Pat. M.F., 50 J. 34 Schockraum

Lebertrauma III, Pankreastrauma IV Pferdetritt, Pat. M.F., 50 J. MRCP: D.choledochus / pancreaticus nicht dilatiert, 2 cm? 35 Tag 7

Lebertrauma III, Pankreastrauma IV Pferdetritt, Pat. M.F., 50 J. 36 PTCD bei Ikterus Tag 11 Tag 16: 10 F 9 cm Tannenbaum-Endoprothese

Long-term results of endoscopic stent in the management of blunt major pancreatic duct injury 37 Lin et al., Surg Endosc 2006; 20:1551

Pankreasgangruptur (Corpus) 38 ERP Akut 4 Mo nach 1. Stenting: Striktur Lin et al., Surg Endosc 2006

OP-Techniken im Notfall Pankreastrauma Zusammenfassung 39 Pankreastrauma: 5% bei schwerem Abdominaltrauma davon 17% Grad IV / V Kausch-Whipple Resektion < 10% Keine Notfalloperationen Keine Gangbeteiligung NoM! Gangbeteiligung NoM (Erfahrung!) möglichst: Linksresektion

Schweres Abdominaltrauma NoM 40 Erfordert: Speziellen Viszeralchirurgen (Schockraum bis Entlassung) Interventionellen Radiologen Gastroenterologen Intensivmedizin und Anästhesisten

Warnemünde DANKE! Seebad Heiligendamm