Fatigue Erkennen und Entscheiden 29. März 2019 Dr. med. C. Riedner
Was ist Tumor-assoziierte Fatigue? Anhaltende (r) Müdigkeit, Erschöpfung, Energiemangel Zusammenhang mit Tumorerkrankung/- therapie Physisch, affektiv, kognitiv Atypisch, anders als normale Müdigkeit o Zu jedem Zeitpunkt einer Tumorerkrankung o Häufig Beeinträchtigt das gesamte Leben Sehr belastend
Patientenaussagen: Physische Dimension Habe keine Kraft, wie wenn man mir den Stecker gezogen hätte Bin schon morgens nach dem Aufstehen müde, trotz 9 Std. Schlaf Ich putze ein Fenster und bin danach völlig fertig Ich arbeite halbtags, danach geht gar nichts mehr Habe überall Stühle gestellt, damit ich mich schnell setzen kann Wie wenn ich die ganze Weltkugel ziehen würde, alles wie Blei
Patientenaussagen: Kognitive Dimension Als Arzthelferin muss ich mir viel merken, aber ich kann nicht Schreibe mir alles auf und vergesse dann, wo der Zettel ist Hatte früher alle Geburtstage im Kopf, alles weg Mein Sohn sagt: Das habe ich Dir doch schon 3mal erzählt! Ich will was sagen und mir fallen die Worte nicht ein Komme vom Einkauf und vergesse das Wegräumen
Patientenaussagen: Affektive Dimension Bin total frustriert, weil ich nicht mal den Haushalt schaffe Wozu soll ich morgens noch aufstehen? Ich kann ja doch nichts Habe Angst. Ich muss Geld verdienen, wie soll ich so arbeiten? Mich macht diese Erschöpfung fertig, so habe ich mir das Leben nach der Krebstherapie nicht vorgestellt! Habe teure Fitnessgeräte gekauft, aber kann mich nicht aufraffen Ich habe Angst, bedeutet die Müdigkeit, dass ich bald für immer einschlafe? Schreitet der Krebs unbemerkt fort?
Geplante Standorte Seit Januar 2015: Bayreuth, Kempten, München (Kooperation TZM),? Seit 2013: KBS Nürnberg In Vorbereitung 2019: Augsburg, Ingolstadt, Regensburg, Passau, Würzburg Ziel: Alle Sprechstunden unter ärztlicher Leitung
Fatigue-Sprechstunde: Haupt-Elemente Anmeldung SPRECHSTUNDE (Basis-)Diagnostik TF + (Mit-) Ursachen Beratung / Info weiterführ. Diagnostik Therapieoptionen Evaluation BKG-intern: Kursangebote Psychoonkologie BKG-extern z.b.: Komorbiditäten Medikamente
(Basis-)Diagnostik Anamnese Symptome (Art, Intensität, Häufigkeit) Beeinträchtigung (Art, Ausmaß) Beginn (Zeitpunkt, Situation); Verlauf Frühere Lebensphasen mit ähnlicher Müdigkeit? Unterschied zur normalen Müdigkeit? Fatigue Status Tumorerkrankung Status Komorbiditäten (incl. DD Depression) aktuelle Medikation,Labor, KU vegetative Anamnese (v.a. Schlaf, Gewichtsänderungen) körperliche Aktivitäten; Fitness Sozialanamese (Beruf, Familie, Belastungen, Interessen, Ressourcen )
Diagnostik: ICD-10-Vorschlag Cella; Symptome Cella D et al: Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology 1998; 12: 369 78 A1 Deutliche Müdigkeit/ Energieverlust/ verstärktes Ruhebedürfnis, inadäquat zur vorheriger Anstrengung A2 Allgemeine Schwäche / Gliederschwere A3 Verminderte Fähigkeit zu Konzentration und Aufmerksamkeit A4 Verringerte(s) Motivation/ Interesse an Alltagsaktivitäten A5 Schlaflosigkeit o. vermehrter Schlaf A6 Schlaf nicht erholsam A7 Starke Anstrengung nötig, Inaktivität zu überwinden A8 Deutliche emotionale Reaktionen auf Fatigue (z.b. traurig, frustr.) A9 Schwierigkeiten, den Alltag zu bewältigen A10 Probleme mit Kurzzeitgedächtnis A11 Anhaltendes Unwohlsein nach Anstrengung Mindestens 6 der folgenden Symptome; darunter A1
Screening Fatigue-Thermometer (zeitl. Bezug: letzte 7 Tage/ 4 Wochen) nicht müde Schwellenwert TF Intensität 1 extrem müde 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nicht belastet Schwellenwert Belastung durch TF 2 extrem belastet 1 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue. Version 2.2018 2 Given et al. 2008: J Pain Symptom Manage 2008; 35: 126 35.
Screening Ist das bei Tumor-Fatigue wichtig? Ja, weder Ärzte und Patienten sprechen TF an 1,2 eine frühzeitige Behandlung kann helfen, das Risiko für eine Chronifizierung zu reduzieren 3,4 1 Pearson et al., Support Care Cancer 2015, DOI 10.1007/s00520-015-2723-8 2 Passik et al., 2002, J Pain Symptom Manage 2002, 24(5): 481-493 3 Kuhnt et al. Psychotherapeut 2011; 56: 216 23 4 Goedendorp et al., Br. J. Cancer 2008, 99 (9): 1408-14
Differentialdiagnostik: Ursachen
(Behandelbare) Ursachen (I) Denkt man da nicht zuerst an ANÄMIE? 80% der Tumorpatienten mit Fatigue haben keine Anämie Dimeo et al. (2004): Physical performance, depression, immune status and fatigue in patients with hematological malignancies after treatment. In: Ann Oncol 15 (8), S. 1237 1242.
Medikamente mit Therapiefolge Müdigkeit Benzodiazepine Antidepressiva Neuroleptika Antihistaminika v.a. mit langer HWZ/ aktiven Metaboliten v.a. Trizyklika, Doxepin, aber auch Mirtazapin - niedrig potente, z.b. Levomepromazin, Melperon, Pipamperon - atypische wie Olanzapin, Clozapin v.a. der ersten Generation, H1-Blocker wie Dimetinden, Dimenhydrinat, Diphenhydramin Antihypertensiva Opiate Med. v.a. zentral wirksame Substanzen (z.b. Clonidin), Beta- Blocker (v.a. mit hoher Lipophilie), seltener Alpha- Blocker + ACE-Hemmer incl. Wirkverstärkung durch andere zentral wirksame S3 Leitlinie Müdigkeit Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 2017
Seltene Komorbiditäten endokrin metabolisch Infektionen/ immunolog. andere Entzündungen neurolog./ psychiatrisch kardial psychisch prämenstruelles Syndrom Addinson, Conn, Cushing, Hypopituitarismus Meulengracht, Hyperkalziämie TBC, Toxoplasmose, Brucellose, AIDS, Tropenkrankheiten (Malaria), Borreliose; CFS Systemischer Lupus erythematodes Parkinson, MS, Z.n. Schädel-Hirn-Trauma, Schizophrenie, Demenz Endokarditis Schizophrene Psychose, Demenz 1-14 d vor Menstruation, danach beschwerdefrei S3-Leitlinie Müdigkeit Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 2017
Tumor-assoziierte Fatigue und Depression TF Depression, sondern unterschiedliche Entitäten 1 Die differentialdiagnostische Unterscheidung wegen Überlappung der Symptome gilt als Herausforderung, zumal Müdigkeit auch Residualsymptom einer affektiven Störung sein kann 2 1 Brown LF, Rand KL, Bigatti SM, et al.: Longitudinal Relationships Between Fatigue and Depression in Cancer Patients With Depression and/or Pain. Health Psychol 2013; 32(12): 1199 208. 2 Demyttenaere K, Fruyt J de, Stahl SM: The many faces of fatigue in major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8(1): 93 105.
DD: TF oder Depression? Symptome Tumor-Fatigue Deutliche Müdigkeit (ohne Anlass) Interessen-/ Motivationsverlust Probleme m. Konzentration/ Aufmerksamkeit/ Kurzzeitgedächtnis Schlaflosigkeit/ vermehrter Schlaf/ Schlaf kaum erholsam Starke Anstrengung nötig, um Inaktivität zu überwinden Emotionale Reaktion auf Fatigue ICD 10-Kriterien: Ähnlichkeiten Symptome für depressive Episoden (F 32.0- F 32.2) Gesteigerte Ermüdbarkeit Interessen-/ Freudeverlust Vermindertes Denk-/ Konz.-vermögen Unentschlossenheit Schlafstörungen jeder Art Verminderter Antrieb Depressive Stimmung (ohne Anlass) Fischer I., Rüffer JU: Müdigkeit und Erschöpfung: Tumor-assoziierte Fatigue oder Depression? neuro aktuell 2013; 7: 24 8.
DD: TF oder Depression? Tumor-Fatigue wg. Müdigkeit schwierig, Alltag zu bewältigen Anhaltendes Unwohlsein nach Anstrengung allgemeine Schwäche, schwere Glieder ICD 10-Kriterien: Unterschiede depressive Episoden Psychomotorische Agitiertheit/ Hemmung Verlust des Selbstvertrauens/-wertgefühls Unbegründ. Selbstvorwürfe, Schuldgefühl Appetitverlust-/ zunahme + Gewichtsänd. Rezidivierende Gedanken an Tod/ Suizid; suizidales Verhalten Fischer I, Rüffer JU: Müdigkeit und Erschöpfung: Tumor-assoziierte Fatigue oder Depression? neuro aktuell 2013; 7: 24 8
Pathophysiologie: Die üblichen Verdächtigen - gesteigerte Produktion pro-inflammatorischer Zytokine - Störung des hypothalamisch-hypophysären Regelkreises - Veränderungen im serotoninergen System des ZNS - Störung d. circadianen Melatoninsekretion / des Schlaf-Wachrhythmus - Genpolymorphismen für Regulationsproteine der oxydativen Phosphorylierung, der Signaltransduktion in B-Zellen, der Expression proinflammatorischer Zytokine und des Katecholaminstoffwechsels Sehr komplexe Pathophysiologie, noch nicht voll verstanden. Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rüffer JU, Weis J: Tumor-assoziierte Fatigue: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Deutsches Ärzteblatt 2012; 109(9): 161 72. Heim ME, Weis J, Somatische und psychosoziale Einflussfaktoren: experimentelle, präklinische und klinische Forschungsdaten. In: Heim & Weis (Hrsg.: Fatigue bei Krebserkrankungen. Schattauer 2015, S. 51-67 Saligan et al.: The biology of cancer-related fatigue: a review of the literature. Supp Care Cancer 2015;23(8):2461-78.
Fatigue-Sprechstunde: Haupt-Elemente Anmeldung SPRECHSTUNDE (Basis)-Diagnostik TF + (Mit-) Ursachen Beratung/ Info weiterführ. Diagnostik Therapieoptionen Evaluation BKG-intern: Kursangebote Psychoonkologie BKG-extern z.b.: Komorbiditäten Medikamente
Beratung / Information 1. Zur TF allgemein: Dem Kind einen Namen geben, Angst abbauen?
Beratung + Info zu TF + mögl. (Mit-)Ursachen Bisherige Eindrücke zusammenfassen Die Beschwerden benennen, einordnen ( Sie haben am ehesten eine mittel-schwere TF / eine Depression / etwas anderes, weil. ) TF kommt oft vor, vergeht meistens wieder von selbst Unangenehm, aber i.d.r. ungefährlich, evtl. Schutz Man kann etwas tun, aber nicht zaubern
Beratung / Information 1. Zur TF allgemein: Dem Kind einen Namen geben, Angst abbauen? und 2. Zu möglichen Ursachen/ Einflussfaktoren (und ggf. deren Therapie) und / oder 3. Zu evidenzbasierten symptomatischen Therapien (medikamentös, nicht-medikamentös)
Nicht-medikamentöse symptomatische Therapie Intervention KÖRPERL. AKTIVITÄT (AUSDAUER+KRAFT) 1,2,5 PSYCHOSOZIAL 1,5 MIND-BODY 1,3,4,5,7 LICHTTHERAPIE SELBSTMANAGEMENT 8 Beispiele Walking, Tanzen, Aerobic, Pilates, Fitness trotz Fatigue, Schrittzähler Energiemanagement, kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation Yoga, Qigong, Akupunktur, Entspannung, TaiChi; Achtsamkeit (MBSR), Musiktherapie Tageslichtlampe Fatigue individuell bewältigen (FIBS) 1) Hilfiker et al. Br. J Sports Med. 2018, 52(10):651-8 2) Kelley et al. BMC Cancer 2017, 17(1):693 3) Wayne et al J Cancer Surviv 2018, 12(2):256-67 4) Carlson et al Curr Oncol Rep 2017, 19 (10) :67 5) Mustian et al. The Oncologist 2007,12, Suppl. 1:52-67 6) Johnson et al. J Cancer Surviv 2018;12(2):206-215 7) z.b. Bradt et al., Cochrane Syst Rev 2016 (8):CD006911 8) Reif et al, Eur J Oncol Nurs 2013; 17: 204 13
Körperliche Aktivität / Sport "Fitness trotz Fatigue: Bewegung und Sport bei tumorbedingtem Müdigkeitssyndrom 1,2 Gehen Sie jeden Tag mit Ihrem Hund spazieren. auch wenn Sie keinen haben! 1 Deutsche Fatigue Gesellschaft e.v., Köln, www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de 2 Heim M, Elsner v.d. Malsburg ML, Niklas A: Randomized controlled trial of a structured training program in breast cancer patients with tumor-related chronic fatigue. Onkologie 2007; 30: 429 34.
Energiemanagement ZIEL: Energie über den Tag einteilen, abends noch Energie übrig haben. Tagebuch führen 1! 1. Prioritäten setzen 2. Wichtige Aufgaben in Phasen maximaler Kraft 3. Hetz mich nicht! 4. Regelmäßig Pausen, auch wenn man nicht müde ist 5. Kräfteschonendes Arbeiten, Krafträuber vermeiden Fischer I. für die Deutsche Fatigue Gesellschaft: Fatigue-Tagebuch. In: Heim ME, Weis J (Hrsg.): Fatigue bei Krebserkrankungen, Stuttgart: Schattauer 2015.
Webseiten TZM (Tumorzentrum München) http://www.tumorzentrum-muenchen.de Betreuungsangebote http://www. tumorzentrum-betreuung.de BKG (Bayerische Krebsgesellschaft e.v.) http://www.bayerische-krebsgesellschaft.de Fatigue-Forschung http://www.fatigue-forschung.de Deutsche Fatigue Gesellschaft http://www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Krebsberatungsstelle am Tumorzentrum München Pettenkoferstr.8a Tel. 089 / 44005-3351 krebsberatung-tzm@med.uni-muenchen.de www.tumorzentrum-muenchen.de