Sprunggelenk und Rückfuß 3 Sprunggelenk und Rückfuß 3.1 Trum 3.1.1 Kpsel-Bnd-Apprt M. Wlther und U. Szeimies Außenänder Definition Bei trumtischen Verletzungen der Außenänder hndelt es sich um die Teil- oder vollständige Ruptur eines oder mehrerer Außenänder des Sprunggelenks, meist nch Supintionstrum. Symptome Typische Symptome sind eine Schwellung und Schmerzen m Außenknöchel, oft is zum Fußrücken. Prädisponierende Fktoren frühere Distorsionen chronische Instilität Kpsel-Bnd-Lxizität Rückfußvrus Antomie/Pthologie Antomie Der Außenndpprt des oeren Sprunggelenks esteht us dem Lig. fiulotlre nterius, dem Lig. fiuloclcnere und dem Lig. fiulotlre posterius. Es existieren viele Anlgevrinten; z. B. ist ds Lig. fiulotlre nterius volumenschwch usgeildet, wenn ds Lig. fiuloclcnere volumenvermehrt und klierkräftig ngelegt ist. Pthologie Zuerst rupturiert ds Lig. fiulotlre nterius. Schreitet die Verletzung fort, knn es zusätzlich zur Teil- oder kompletten Ruptur des Lig. fiuloclcnere kommen. Ds Lig. fiulotlre posterius ist nur selten etroffen. Am unteren Sprunggelenk ist vor llem ds Lig. clcneocuoideum lterlis gefährdet. Unterschieden werden Zerrungen, Teil- und vollständige Rupturen. Bei Kindern ist ein proximler osteochondrler Bndusriss des Lig. fiulotlre nterius m häufigsten. Nicht lle Rupturen führen jedoch uch zu einer Sprunggelenkinstilität. Die Verletzung des Lig. fiulotlre nterius knn ein proximler Ausriss us der nterior-distlen Fiul sein, die Ruptur knn im mittleren Drittel erfolgen oder es kommt zum distlen Ausriss us dem Tlushls; die proximle und distle Verletzung knn knöchern erfolgen. Die knöchernen Ausrisse hen Bedeutung, d es häufig im Hämtom n dem usgerissenen Knochen-Flke zur Bildung einer Verknöcherung zw. eines Ossikels kommt. Ds Bnd selst ist in diesen Fällen nicht rupturiert, sondern entspringt regelrecht us der gerissenen Knochenschle. Im weiteren Verluf findet der Knochenusriss keinen Kontkt zur distlen Fiul, und es resultiert eine chronische Instilität mit erneuten Supintionsverletzungen. Der Bndursprung der Lig. fiulotlre nterius und Lig. fiuloclcnere knn gemeinsm von der distlen Fiul usreißen, mit entsprechender Instilität eider Bänder. Bei vollständiger 2-Bnd-Außenndverletzung knn es zur Verletzung und Schädigung des Deltnds medil kommen; der Innenknöchel zerreit ds Innennd gegen den medilen Tlus. Nch Außenndverletzungen knn die egleitende Innenndläsion die Ursche für eine nicht vollständige Ausheilung und für persistierende, dnn medile Beschwerden sein. Bildgeung Röntgen Die gehltenen Aufnhmen hen ihre Bedeutung eim kuten Trum verloren. Bei Frkturverdcht werden Röntgenilder des Sprunggelenks in 2 Eenen ngefertigt. Bei Aufnhme von Röntgenildern des Sprunggelenks in 2 Eenen ist uf eine usreichende Innenrottion von 15 ei der. p. Aufnhme zur üerlgerungsfreien Drstellung der distlen Fiul und der Tlusschultern zu chten. Ultrschll Strukturiertes Vorgehen ei Distorsiontrum: Ein Longitudinlschnitt ventrl üer ds oere Sprunggelenk zeigt einen Hämrthros ls für eine Kpsel-Bnd-Verletzung signifiknte Veränderung. Lterle Longitudinlschnitte üer der distlen Fiul, dem Lig. fiulotlre nterius, dem Lig. fiuloclcnere und dem Lig. clcneocuoidle lterlis geen Auskunft üer eine Miteteiligung knöcherner Strukturen und die Bndkontinuität und lssen unter Sicht uf den Monitor im Stresstest eine verlässliche, messre Echtzeitussge üer die Gelenkstilität zu. Hämtome können esser erknnt werden, wenn der Druck mit dem Schllkopf unter Sicht uf den Monitor reduziert wird (Dekompressionstest). Bei osteochondrlen Ausrissen (n der Fiul) knn eine echogene Schuppe mit Schllschtten vorhnden sein, die oft erst eim Stresstest erkennr wird, im Röntgenild mitunter er üersehen wird. MRT Antworten im Befund Unterscheidung: prtielle Bndruptur komplette Ruptur eingeschlgene Bndnteile knöcherner Ausriss zw. Avulsionsfrktur proximl oder distl 34
3.1 Trum Wichtig ist die genue Einschätzung der Verletzung des Lig. fiuloclcnere, d eine komplette Ruptur ls 2-Bnd-Verletzung ei Leistungssportlern uch opertiv versorgt werden knn. Eine Grduierung in Prozent des rupturierten Anteils knn für den Therpeuten hilfreich sein. Zusätzlich ist uf häufig üersehene Begleitverletzungen mit oft schwerwiegenden Konsequenzen, wie Gelenkinstilität und Frührthrose, zu chten. Neen der Beurteilung des Außen- und Innenndpprts (Deltnd medil regelrecht ohne Hinweis uf Quetschung mit kontinuierlichem Fszikelverluf und ohne Einlutung) gehört uch die Evlution folgender Strukturen zur MRT-Untersuchung: vordere Syndesmose Volkmnn-Dreieck Bänder im Sinus trsi Retinkulum der Peronelsehnen Gelenkknorpel einschließlich der Tlusschultern mit Ausschluss einer osteochondrlen Verletzung Fcetten des unteren Sprunggelenks Choprt-Gelenkinie Diese Strukturen müssen im Befund einzeln untersucht und erwähnt werden. Untersuchungstechnik Trumstndrduntersuchung: Untersuchung (ggf. in Buchlge) mit hochuflösender Mehrknlspule; keine Kontrstmittelge nötig Sequenztechnik: T1w koronr prllel zur queren Achse des oeren Sprunggelenks, usgerichtet m Tlus und den Mlleolen PDw ftst sgittl und koronr T2w xil gekippt prllel zum Verluf des Lig. fiulotlre nterius ggf. PDw ftst schräg xil (Syndesmosenkippung) Befunde in der MRT (A. 3.1 is A. 3.3) mittiger, fiul- oder tlusseitiger Ausriss des Lig. fiulotlre nterius mit unterrochener Kontinuität und gewelltem Verluf des Bndstumpfs egleitende nterolterle Kpselruptur mit Ödemtisierung und Einlutung entlng der nterolterlen Weichteile Einlutung und Signlnheungen mit/ohne Kontinuitätsunterrechung des Lig. fiuloclcnere (ds Lig. fiulotlre posterius ist in ller Regel intkt) c A. 3.1, Frische Ruptur des Lig. fiulotlre nterius. T1w koronr: knöcherner Ausriss n der Außenknöchelspitze des Lig. fiulotlre nterius. Die Unterscheidung zwischen einer lten und einer frischen knöchernen Asprengung ist ei fehlendem Knochenmrködem von einer Avulsionsverletzung schwierig, in diesem Fll ei Unterrechung der Kortiklis in jedoch eindeutig. Prolemtisch sind Fälle, in denen ein firös ngeundenes Ossikel verletzt wurde, n dem ds Lig. fiulotlre nterius inseriert. Hier hilft mitunter der Flüssigkeitsnchweis in dem etws ufgeweiteten Splt zwischen Mutterknochen und Ossikel. T2w xil: Einlutung mit Auffserung des Lig. fiulotlre nterius fiulseitig (Pfeile); Drstellung der dehiszenten Knochenschuppe. c T2w xil: Zum Vergleich Normlefund des Lig. fiulotlre nterius eines nderen Ptienten (Pfeil). 35
Sprunggelenk und Rückfuß Sonderformen: Bei Kindern: superiostles Hämtom n der Fiul (A. 3.4) mit flächiger Einlutung unter dem Periost ei erhltenem Periostschluch. Die Periostheung ist ülic A. 3.2, Frische Ruptur des Lig. fiuloclcnere. T2w xil: fehlende signlrme Drstellung des Lig. fiuloclcnere unter der Peronelsehne ei wolkigen Einlutungen in die Weichteile (Pfeil). PDw ftst koronr: Ausriss des Lig. fiuloclcnere us dem lterlen Tlusrnd (Pfeil). c T2w xil: zum Vergleich Normlefund des Lig. fiuloclcnere eines nderen Ptienten (Pfeil). c A. 3.3 c Zustnd nch Prontionstrum und Außenndruptur sowie ungewöhnlicher Verlgerung der rupturierten Kpsel-Bnd- Anteile. 19-jähriger Ptient. PDw ftst koronr: erheliche Disloktion des vollständig rupturierten Lig. fiulotlre nterius, ds nch krnil und dorsl der distlen Fiul verlgert ist. T2w xil: lterl uf der Außenknöchelspitze ufliegende Bndnteile. c PDw ftst sgittl: in den ventrlen lterlen Gelenksplt des oeren Sprunggelenks eingeschlgene Kpselnteile. oft erheliche Einlutung und usgeprägtes Weichteilhämtom zirkulär um ds Sprunggelenk, nterolterl etont ei Zerreißung sukutner und tief liegender Venen Knochenkontusionsödeme m medilen Tlusrnd, dem Innenknöchel, den Tlusschultern usw. 36
3.1 Trum A. 3.4, Superiostles Hämtom ei einem 15-jährigen Jungen mit Zustnd nch Torsionstrum und Verdcht uf Syndesmosen- und Außenndverletzung. PDw ftst koronr: proximl der noch nicht vollständig geschlossenen Epiphysenfuge der distlen Fiul Aheung des Periosts ei superiostlem Hämtom (Pfeile). Minimles Ödem im Bereich der distlen Fiul ohne Zeichen der Epiphysenfugenverletzung; intkte Außenänder. T2w xil: superiostles Hämtom lterl entlng der Fiul (Pfeil). cherweise nur metphysär proximl der Epiphysenfuge und nicht n der Fiul distl. Repetitive Trumen: lte versus frische knöcherne Asprengung n der Außenknöchelspitze versus (firös ngeundene) Ossikelildung mit Insertion des Lig. fiulotlre nterius m Ossikel. Hier ist insesondere eine hochuflösende Dignostik in 3 Eenen (T1w, PDw ftst) nötig, um die genue Insertion der Fsern m Ossikel, die knöcherne Asprengung zw. die Außenknöchelspitze mit drohender zw. eingetretener Instilität zu differenzieren. An diesen Asprengungen knn uch ds Lig. fiuloclcnere entspringen; dies edeutet ein hohes Risiko für (chronische) Instilität. Empfehlung zur Bildgeung Methode der Whl: Röntgen zum Ausschluss einer Frktur, Sonogrfie zur Dignose von Hämrthros, Bndkontinuität und Instilität und MRT für Begleitverletzungen, wie osteochondrle Läsionen und weitere Kpsel-Bnd-Verletzungen. Differenzildignose osteochondrle Verletzung des Tlus zw. tlusseitiger knöcherner Ausriss der tlonvikulren Gelenkkpsel streckseitig m Fußrücken Verletzung des klkneokuoidlen Gelenks Frktur des Processus nterius clcnei Verletzung der Peronelsehnen Frktur der Bsis des Mettrsle V distle Fiulfrktur Frktur des Processus lterlis tli Therpie Konservtiv Sprunggelenkorthese Physiotherpie (Trining der Peronelmuskultur und des M. tiilis nterior, Propriozeptionstrining) physiklische Therpie: Eis, Lymphdringe und Kompression in der Akutphse Orthese: rscher Belstungsufu in der Orthese, ngepsst n die Beschwerden Opertiv Nur in Ausnhmefällen ei 3-Bnd-Rupturen oder im Leistungssport. Prognose/Kompliktionen chronische Instilität in is zu 10% der Fälle (dnn Indiktion zur früh-sekundären Kpsel-Bnd-Rekonstruktion) Vernrungen mit Meniskoid (Lig. fiulotlre nterius ei insuffizienter Ausheilung mit hypertropher Nrenildung und konsekutivem Impingement) lterle Osteochondrosis dissecns des Tlus nch osteochondrler Begleitläsion Innenänder Definition Aufgrund eines Trums knn es zur Verletzung der oerflächlichen und/oder der tiefen Anteile des Deltnds kommen. Symptome Es treten Schmerzen mit Instilität im Bereich des Innenknöchels nch Inversions- oder Eversionstrum uf. Prädisponierende Fktoren Pes plnovlgus Außenndverletzung Antomie/Pthologie Der Innenndpprt esteht us einer oerflächlichen und einer tiefen Schicht. Fsernteile ziehen is nch ventrl zum Os nviculre sowie nch distl zum Tlus und Klkneus. Unterschieden werden können eine Prs tiiotlris posterior und nterior, eine Prs tiioclcneris und eine Prs tiionviculris. Im Verhältnis zur Außenndläsion ist eine Verletzung des Innennds selten. 37
Sprunggelenk und Rückfuß Bildgeung Röntgen Gehltene Aufnhmen werden eim kuten Trum des Innennds nicht mehr durchgeführt. Bei Frkturverdcht werden Röntgenilder des Sprunggelenks in 2 Eenen ngefertigt. Gehltene Aufnhmen im Seitenvergleich hen ihre Berechtigung ei chronischen Instilitäten. Ultrschll Einlutungen des Bndpprts sind sonogrfisch drstellr, weiterhin Unterrechungen einzelner Fserzügel. Als Stndrdverfhren ht sich die Sonogrfie ei Verletzungen des Innennds nicht durchgesetzt. MRT Antworten im Befund Ausmß der Verletzung welche Bndnteile etroffen (lle?) Begleitverletzungen (osteochondrle Läsionen, Knochenkontusionsödeme, Choprt-Gelenkinie usw.) Untersuchungstechnik Trumstndrduntersuchung: hochuflösende Mehrknlspule; keine Kontrstmittelge nötig Sequenztechnik: T1w koronr PDw ftst sgittl und koronr T2w xil gekippt prllel zum Lig. fiulotlre nterius ggf. PDw ftst schräg xil (Syndesmosenkippung) Befunde in der MRT (A. 3.5 und A. 3.6) flächige Ödemtisierung und Einlutung entlng des Deltnds, meist unter Aussprung der kräftigen Prs tiiotlris posterior gewellter Verluf Unterrechung der Fszikelkontinuität Gelenkerguss egleitende Kpselläsion Knochenkontusionsödem uch kortikle Asprengung m lterlen Tlusrnd und Außenknöchel Empfehlung zur Bildgeung Methode der Whl: Sonogrfie zw. MRT. Differenzildignose Frktur des medilen Mlleolus Ruptur der Tiilis-posterior-Sehne Frktur des Sustentculum tli Osteochondrosis dissecns tli osteochondrle Verletzung des unteren Sprunggelenks Tlusfrktur Therpie Konservtiv konsequente Stilisierung in einer Sprunggelenkorthese mit gleichzeitiger Unterstützung des Fußes üer eine rückfußfssende Einlgenversorgung mit Astützung m Sustentculum tli lterntiv medil stilisierende Tpe-Verände A. 3.5, Frische Innenndverletzung ei einem 20-jährigen Ptienten mit kutem Distorsionstrum des oeren Sprunggelenks. PDw ftst koronr: usgeprägte Verletzung des Deltnds mit Ruptur der Prs tiiotlris nterior und flächige Einlutung uch in die ürigen Bndnteile mit elongierten Fsern. PDw ftst koronr: zusätzlich Knochenkontusionsödem n der lterlen Tlusschulter mit kleinem osteochondrlem Defekt sowie Ruptur des Lig. fiulotlre nterius mit kleinem knöchernen Ausriss us der Fiulspitze. 38
3.1 Trum c A. 3.6 c Vollständige Ruptur des Deltnds. PDw ftst koronr: Unterrechung der Bndkontinuität mit gewelltem Verluf der Fserstümpfe. T2w xil: Am Innenknöchel esteht eine vollständige Ruptur sämtlicher Anteile des Innennds. c T2w xil: zusätzlich kortikler Ausriss des Lig. fiulotlre nterius us der distlen Fiul. Opertiv Rekonstruktion der Bänder ei usgedehnten Rupturen und ei chronischer Instilität Augmenttion des Deltnds durch Sehnentrnsplntt ei chronisch-insuffizienter Struktur Prognose/Kompliktionen Die chronische medile Instilität verurscht erhelich mehr Beschwerden ls die lterle Instilität. Es knn zu einem Akippen des Fußes in Vlgusfehlstellung unter Belstung kommen. Ausgedehnte Vernrungen können den Heilverluf verzögern. Syndesmose Definition Eine Syndesmosenruptur ist eine Verletzung der Bndverindung zwischen distler Tii und Fiul mit Instilität der Mlleolengel. Symptome Zeichen einer Syndesmosenruptur ist ein Instilitätsgefühl in Verindung mit Schmerzen im Bereich der Syndesmose ei Belstung. Der Squeeze-Test ist positiv (Kompression der Syndesmose durch Druck uf Fiul und Tii in Höhe der Syndesmose). Zudem sind die Eversion und die Außenrottion im Sprunggelenk schmerzhft. Prädisponierende Fktoren Eine Syndesmosenruptur knn in Komintion mit einer Bndverletzung m Sprunggelenk oder einer Frktur der Mlleolengel uftreten. Eine Ruptur der Syndesmose ist jedoch uch ls isolierte Verletzung möglich. Antomie/Pthologie Antomie Die Syndesmose wird von unterschiedlichen Bndsystemen geildet, die die Mlleolengel zusmmenhlten (A. 3.7). Ventrl verläuft ds Lig. tiiofiulre nterius schräg digonl vom nterioren Tuerkulum der distlen Tii c. 5 mm proximl des Gelenksplts in einem Winkel von meist 45 zum ventrlen Tuerkulum der Fiul von tiiseitig-proximl nch distl-lterl. Sie esteht us mehreren Fszikeln, die reitsig flächig n der Tii entspringen und nch distl-lterl uf die Fiul konvergieren; ds Bnd ht somit in schräg xiler Drstellung im Fserverluf eine dreieckig-trpezförmige Konfigurtion. Ein kzessorisches Bnd distl und prllel der vorderen Syndesmose wird ls Bssett-Ligment ezeichnet. Es entspringt etws weiter medil n der Tii ls ds Lig. tiiofiulre nterius und soll ein tlres Syndesmosen-Impingement uslösen können. Dorsl git es mehrere Ligmente mit prllelem oder schräg prllelem, horizontlem Verluf: Lig. tiiofiulre posterius (hintere Syndesmose): Ds kräftige Lig. tiiofiulre posterius verläuft nur flch-schräg mit einer Angultion von c. 30 von der Tii zur Fiul. Lig. trnsversum: Dieses Bnd zieht etws distl und ventrl vom Rnd der Foss des lterlen Mlleolus entlng der dorslen Tiiknte zum dorslen Innenknöchel. Intermlleolres Ligment: Dies fusioniert medil mit dem Lig. trnsversum und inseriert lterl unmittelr krnil des Lig. fiulotlre posterius. Lig. fiulotlre posterius: Dieses Ligment verläuft distl des intermlleolren Ligments von der dorslen Fiul zum Tlus. 39
Sprunggelenk und Rückfuß A. 3.7, Normlefund vordere Syndesmose. PDw ftst koronr: Drstellung der in diesem Fll reltiv kräftigen vorderen Syndesmose. T2w xil: durchgängige Bndverindung zwischen distler Fiul und Tii. Die hintere Syndesmose esteht wie die vordere us mehreren Fszikeln mit interponiertem Fettgewee; sie rupturiert prktisch nie, sondern es kommt zum knöchernen Ausriss us der hinteren Tiiknte, der sog. Frktur der hinteren Tiiknte, dem Volkmnn-Dreieck oder dem 3. Mlleolus. Dieses Frgment knn unterschiedlich groß sein und die Gelenkfläche der distlen Tii eteiligen. Die Memrn interosse verdickt sich im distlen Aschnitt in schräg-digonle Fserzügel zwischen Tii und Fiul, ds interossäre Ligment, zwischen dessen Fszikel Fettgewee eingelgert ist. Neen der vorderen Syndesmose, der hinteren Syndesmose mit Lig. tiiofiulre posterius und Lig. trnsversum mit intermlleolrem Ligment ist ds Lig. interosseum der 3. ligmentäre Anteil der Syndesmose. Pthologie Die Ruptur der vorderen Syndesmose erfolgt ls Ausriss us der Tii, us der Fiul oder im Bndverluf im mittleren Anteil. Auch knöcherne Ausrisse des tiilen Tuerkels sind möglich (frnz.: Tuercule de Chput Tillux; vgl. Tillux-Frktur eim Kind; s. Aschnitt Tilleux-Frktur, S. 62). Meist reißt ds schräg verlufende Lig. tiiofiulre nterius, ei zunehmender Instilität mit Ruptur des Lig. interosseum. Eine Ruptur der hinteren Syndesmose kommt so gut wie nicht vor, sondern ds Bnd reißt mit einem unterschiedlich großen Knochenfrgment us der hinteren Tiiknte us ( Volkmnn- Dreieck ). Bildgeung Röntgen. p. Aufnhme in 20 -Innenrottion zur optimlen Einsicht in den fiulotlren Gelenkschnitt (die Breite des Gelenksplts sollte medil, zentrl und lterl gleich sein) Aufnhme in Belstung, z. B. im Bildwndler: ussgekräftiger Arthrogrfie osolet für knöcherne Ausrisse ggf. 45 -Schrägufnhme mit Außenrottion Ultrschll Vorgehen wie ei der Außenndläsion: Longitudinlschnitt durch ds oere Sprunggelenk ventrl: Hämrthros? Longitudinlschnitt durch ds Lig. fiulotlre nterius: Kontinuität, Hämtom? Üergng in einen ventrlen Trnsverslschnitt tiiofiulr und Stresstest der Syndesmose in mximler pssiver Dorslextension und Eversion. Eine Instilität liegt vor, wenn der Astnd eider Knochen im Seitenvergleich größer wird. 40
3.1 Trum MRT Wichtig ist die exkte Beurteilung, o die vordere Syndesmose komplett gerissen ist; dmit esteht meist eine Opertionsindiktion. Eine Verdchtsdignose in der Beurteilung hilft dem Orthopäden nicht. Antworten im Befund Hierzu sind hochuflösende, schräg xile Sequenzen mit einer optimlen Bildqulität zur Drstellung der einzelnen Fsern nötig. Beschreiung der Verletzung der vorderen Syndesmose, des Lig. interosseum und der hinteren Tiiknte ( Volkmnn- Dreieck ) Begleitverletzungen, osteochondrle Läsion n den Tlusschultern, Knochenkontusionsödeme (in seltenen Fällen knn eine gleichzeitige Außenndruptur vorliegen) Untersuchungstechnik Trumstndrduntersuchung: hochuflösende Mehrknlspule; Kontrstmittelge nicht nötig Sequenztechnik: T1w koronr PDw ftst sgittl und koronr T2w xil gekippt prllel zum Lig. fiulotlre nterius PDw ftst schräg xil (Syndesmosenkippung) optimle Sequenzen zur Beurteilung: koronre und sgittle PDw ftst Sequenz spezielle Syndesmosenkippung (s. A. 3.8) Befunde in der MRT (A. 3.8 und A. 3.9) gewellte Fsern der vorderen Syndesmose mit Ödemtisierung, Einlutung und Unterrechung der Kontinuität Flüssigkeitsnchweis entlng der Memrn interosse knöcherner Ausriss möglich Eine tiiofiulre Tsche mit Gelenkflüssigkeit knn ls Syndesmosenverletzung und Flüssigkeitseintritt entlng der Memrn interosse fehlinterpretiert werden. Als Unterscheidungsmerkml knn die Ttsche dienen, dss die tiiofiulre Tsche nur is zur Incisur tiiofiulris reicht. Empfehlung zur Bildgeung Methode der Whl: Röntgen. p. im Stehen (ggf. Seitenvergleich) sowie Sonogrfie mit Trnsverslschnitt üer der Syndesmose mit Stresstest. Aufgrund der hohen Relevnz für die weitere Therpie und der schwer zu ehndelnden Sekundärschäden führt die Areitsgruppe des Autors ereits ei klinischem Verdcht eine MRT- Untersuchung durch. Differenzildignose Kpsel-Bnd-Verletzung des oeren Sprunggelenks Frktur der Mlleolengel osteochondrle Verletzung m oeren Sprunggelenk A. 3.8, Ruptur der vorderen Syndesmose. PDw ftst koronr: fehlende Agrenzrkeit der Syndesmosefsern mit Aufweitung der Mlleolengel. PDw ftst schräg sgittl (Syndesmosenkippung): Drstellung der rupturierten Fsern (Pfeil) mit usgeprägter Einlutung in die Weichteile. 41
Sprunggelenk und Rückfuß c A. 3.9 c Zustnd nch Distorsionsverletzung des Sprunggelenks mit vollständiger Syndesmosenruptur. PDw ftst koronr: fehlende durchgängige Agrenzrkeit der vorderen Syndesmose, Aufweitung der Mlleolengel mit gestörter Gelenkkongruenz im oeren Sprunggelenk. T2w xil: vollständige Ruptur der vorderen Syndesmose mit Einlutung in den Gelenksplt. c PDw ftst sgittl: kleine Asprengung m Volkmnn-Dreieck; nch proximl uslufend deutliches superiostles Hämtom entlng der posterioren Tii. Therpie Die Therpie esteht in der opertiven Stilisierung mit Stellschrue oder Tight Rope für 6 8 Wochen. Bei chronischer Instilität erfolgt eine ntomische Rekonstruktion mit Peroneus-longus-Spn. Prognose/Kompliktionen Bei chronischer Instilität oder Stilisierung in Fehlposition esteht eine erhöhte Arthroserte. Bndverletzungen: Spring Ligment/ Pfnnennd Definition Beim Spring Ligment hndelt es sich um eine Läsion der Bndverindung zwischen Os nviculre und Klkneus, oft in Verindung mit Verletzungen der Tiilis-posterior-Sehne und des Deltnds. Ds Lig. clcneonviculre plntre wird Pfnnennd gennnt, weil ein Anteil in ds gelenkseitige Os nviculre einstrhlt, ds die Form einer Pfnne eschreit. Im Englischen wird dfür die Bezeichnung Spring Ligment verwendet. Auch die Bezeichnung Plttfußnd ist ülich, d ei Insuffizienz ein Asenken des medilen Fußgewöles mit Plttfuß uftritt. Symptome Zur Symptomtik zählen Vorfußduktion und eingesunkenes Längsgewöle sowie Schmerzen m medilen Mittelfuß. Der Single-Heel-Rise -Test ist schmerzhft; der eineinige Zehenstnd ist nicht möglich, und der Ptient verwendet Hilfsewegungen, um mit Schwung die insuffiziente Struktur zu kompensieren. Meist wird die Verletzung erst mehrere Wochen nch dem Trum dignostiziert. Prädisponierende Fktoren vorestehender Rückfußvlgus Insuffizienz der Tiilis-posterior-Sehne Antomie/Pthologie Antomie Der klkneonvikuläre Bndkomplex dient der Verstreung des Fußlängsgewöles und der Rückfußstilität. Er esteht us 3 Anteilen: inferoplntr-longitudinler Anteil schräg-medioplntrer Anteil superomediler Anteil (direkt unterhl der Tiilis-posterior-Sehne, geht proximl in ds Deltnd üer) Ds superomedile Ligment esitzt eine Dicke von durchschnittlich 4,8 mm. Der dünnere inferiore Anteil verläuft plntr und lterl des superomedilen Ligments. Der Ursprung 42
3.1 Trum liegt zwischen der mittleren und der vorderen Fcette des Sutlrgelenks und zieht fächerförmig zum Os nviculre. Die Insertion m Os nviculre liegt lterl zum Lig. superomedile; meist findet sich Fettgewee zwischen eiden Strukturen. Fettgewee grenzt ds Bnd uch nch lterl zum Lig. ifurctum. Pthologie Der Bndkomplex verläuft wie eine Schlinge unter dem Tluskopf vom klkneren Ursprung zum Os nviculre; ei Insuffizienz oder Ruptur rotiert der Tlus nch plntr mit Vlgusfehlstellung des Klkneus, letztendlich einem kquirierten Pes plnovlgus entsprechend. Die Ruptur des Pfnnennds ist in den häufigsten Fällen mit einer Tiilis-posterior-Insuffizienz verunden. Am meisten etrifft es Fruen mittleren oder höheren Alters mit einem Torsionstrum ei vorestehender Tiilis-posterior-Insuffizienz. Die trumtische Ruptur des Pfnnennds ist extrem selten. Bildgeung Röntgen Es werden elstete Röntgenufnhmen des Fußes in 3 Eenen im Seitenvergleich sowie eine Sltzmn-Aufnhme durchgeführt. Seitendifferenzen der Trsomettrslenchse im. p. und im Seitild sowie eine reduzierte Üerlppung des Tluskopfs durch ds Os nviculre deuten uf eine Insuffizienz des Pfnnennds, des Deltnds und/oder der Tiilis-posterior-Sehne hin. Eine Üerlppung des Tluskopfs von < 60% gilt ls sicher pthologisch. Ultrschll Die Sonogrfie spielt in der Routinedignostik keine Rolle. MRT Die Zuweisung erfolgt selten mit der Frgestellung kute isolierte Pfnnenndverletzung ; häufiger ist sie eine Begleitverletzung im Rhmen eines komplexen Rückfuß- zw. Mittelfußtrums. Wichtig ist, ds Pfnnennd zu identifizieren und uf degenertive Vorschäden und Verletzungen hin durchzumustern. Antworten im Befund Bndkontinuität komplette/prtilruptur knöcherner Ausriss Begleitverletzungen Im Befundtext werden die gesmten trumnfälligen und relevnten Strukturen m Rückfuß und m Mittelfuß gehndelt. D ei trumtischen Rupturen des Pfnnennds häufig eine Tiilis-posterior-Insuffizienz mit initiler, vorestehender mediler Instilität vorliegt, müssen ei der Beschreiung der Pfnnenndverletzung die gesmte medile Achse und ihre dynmischen (Tiilis-posterior-Sehne) und sttisch-ligmentären Stilistoren (Pfnnennd, oerflächliche Anteile des Deltnds, Plntrfszie, Lig. plntre longus) eschrieen werden. Untersuchungstechnik. Die Pfnnenndverletzung ist m esten in schräg xilen und koronren PDw ftst Sequenzen eurteilr. Trumstndrduntersuchung: hochuflösende Mehrknlspule; d häufig Vorschädigungen mit Degenertion und Vskulristion estehen, ist die Kontrstmittelge vorteilhft Sequenztechnik: T1w koronr PDw ftst sgittl und koronr T2w streng xil gekippt zum oeren Sprunggelenk PDw ftst schräg xil T1w ftst sgittl und schräg xil senkrecht zur Tiilisposterior-Sehne nch i. v. Kontrstmittelge Befunde in der MRT (A. 3.10) komplette Ruptur m häufigsten superomedil ( Full-Thickness Gp ) häufiger inhomogene Signlnheungen innerhl der teilweise verdickten Bndnteile Flüssigkeitseinlgerungen zw. Einlutungen vermehrte Kontrstmittelufnhme um die Bndstrukturen chronische Instilität durch Verdickung und Kontrstmittelufnhme der ngrenzenden Strukturen, vor llem der Tiilis-posterior-Sehne Mögliche Fehlinterprettionen: Der Rezessus des Pfnnennds ist mit Synovi usgekleidet; die flüssigkeitsgefüllten Räume kommunizieren mit dem Choprt-Gelenk. Flüssigkeitsnchweis im Rezessus drf deshl nicht ls Ruptur des plntren Anteils des Pfnnennds fehlinterpretiert werden. Die häufig vorkommende Signlinhomogenität des inferioren Anteils des Pfnnennds n der Einstrhlung m Sustentculum clcnei durch Fettgewee ist regelmäßig zu eochten und drf nicht ls eine Ruptur fehlinterpretiert werden. Bei der Arthroskopie sind nicht lle Anteile des Pfnnennds einsehr; m esten eurteilr ist der superomedile Anteil. Divergierende Ergenisse (im MRT: Ruptur, in der Arthroskopie: Bnd intkt) sind möglich. Empfehlung zur Bildgeung Methode der Whl: MRT. 43