HERZ, KREISLAUF, GEFÄSSE V. HYPERTONIE
KLASSIFIZIERUNG DES BLUTDRUCKES BEIM ERWACHSENEN Einstufung Normal Hochnormal Hypertonie Grad 1 (mild) Grad 2 (moderat) Grad 3 (schwer) Grad 4 (sehr schwer) Systolisch (mmhg) <130 130-139 140-159 160-179 180-209 >210 Diastolisch (mmhg) <85 85-89 90-99 100-109 110-119 >120
BLUTDRUCKMESSUNG NACH RIVA-ROCCI
ALTERSABHÄNGIGKEIT DES BLUTDRUCKES Arterieller Mitteldruck= 1/3 Blutdruckamplitude + diastolischer Blutdruck
VORKOMMEN FIXIERTEN HOCHDRUCKES
KLASSIFIKATION DER ARTERIELLEN HYPERTONIE (= diastolisch konstant>115mmhg + Retinopathia hypertensiva)
EINTEILUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE NACH DER ÄTIOLOGIE Primäre (essentielle) Hypertonie (>90%) Sekundäre Hypertonie 1. Renale Hypertonie Renovaskuläre Hypertonie Renal-parenchymatöse Hypertonie akute Glomerulonephritis chronische Pyelonephritis NierenTbc chronische interstitielle Nephritis Nierenbeteiligung bei Diabetes, Kollagenosen Nierenzysten, Nierentumore Niereninfarkt Hydronephrose
EINTEILUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE NACH DER ÄTIOLOGIE Sekundäre Hypertonie 2.Endokrine Hypertonie Phäochromozytom Cushing-Syndrom Primärer Hyperaldosteronismus Akromegalie Östrogene 3.Kardiovaskuläre Hypertonie Aortenisthmusstenose suprarenale Aortenstenose Aortensklerose 4. Schwangerschaftshypertonie Präeklampsie, Eklampsie 5. Hypertonie durch Medikamente Ovulationshemmer
PRINZIP DER HOCHDRUCKENTSTEHUNG
Hypertoniefolgen
Hypertoniefolgen Todesursachen bei Hypertonie nach der Häufigkeit: 1. Herzerkrankung 2. Schlaganfall 3. Niereninsuffizienz Folgeerscheinungen am Herzen: erhöhte Arbeitsbelastung konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie Dilatation/Herzinsuffizienz Koronarsklerose + erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf Angina pectoris, MCI Neurologische Folgeerscheinungen: Hirninfarkt: infolge der fortschreitenden Arteriosklerose zerebrale Blutung: infolge der Hypertension und Mikroaneurysmenbildung hypertensionsbedingte Enzephalopathie: = schwere Hypertension + Bewußtseinsstörung + erhöhter intrakranieller Druck + Retinopathie mit Papillenödem + Krampfanfälle Renale Folgeerscheinungen: Arteriosklerose der afferenten und efferenten Arteriolen und glomerulären Kapillarschlingen GFR, Tubulusschäden Proteinurie, Hämaturie Niereninsuffizienz
Überlebenskurven von Hypertonikern bei 5 Gruppen mit verschiedenem diastolischen Blutdruck (Prozentzahl nach bestimmter Zeit noch lebenden) vor der Ära wirksamer Antihypertensiver
Primäre Hypertonie Hypothese der Pathogenese
Primäre Hypertonie
Renale Hypertension / Physiologie des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Renale Hypertonie Renovaskulär Renoparenchymatös
Renovaskulärer Hochdruck Goldblatt Hochdruck: experimentelle Hochdruckerzeugung nach Verminderung der Nierendurchblutung (Drosselung der Nierenarterien)
Renovaskulärer Hochdruck Häufigkeit: 1% aller Hypertonieformen Ursachen: Atheromatose der Nierenstammarterie Fibromuskuläre Dysplasie (v.a. Frauen 20.-30. Lj.) Thromboembolie Aneurysmen Kompression der Nierenarterie durch Tumore, Zysten ev. Anamnese: plötzlicher Hochdruck + auskultatorisches Gefäßgeräusch im Oberbauch Befundkonstellation: Hypokaliämie + Hypertonie (DD: primärer Hyperaldosteronismus!)
Nierenarterienstenosein i.v. DSA (digitale Subtraktionsangiographie)
Therapie des renovaskulären Hochdruckes
Renoparenchymatöser Hochdruck Häufigkeit: 4% aller Hypertonieformen Ursachen: - akute Glomerulonephritis (Fortbestehen der Hypertonie nach Abheilung der akuten GN spricht für Übergang in mesangioproliferative Form) - rapid-progressive GN (Hypertonie entwickelt sich mit zunehmender Niereninsuffizienz - chronische GN (Hypertonie v.a. bei mesangioproliferativer Form und IgA- Nephropathie) - chron. Pyelonephritis - chron. interstitielle Nephritis - diabetische Nephropathie - maligne Nephrosklerose: Primäre Form: Usache:akute Nierengefäßerkrankung nach Infektion und /oder Gerinnungsstörung Sekundäre Form Usache:Hochdruck Fragmentation von Erythrozyten Hämolytisch-urämisches Syndrom+ sek. Hypertonie Permeabilitätsstörung Gerinnung Fibrinabscheidung
Hormonaler Hochdruck Hormonale Hypertonien
Hypercortisolismus / Cushing Syndrome hypothalamischhypophysäre Form (70%) adrenale Form (20%) ektope Form (10%) iatrogene Form
Cushing Syndrome Folgen und Symptome
Cushing Syndrome Diagnostik
-häufigster angeborener Enzymdefekt Adrenogenitales Syndrom -betrifft Enzyme der Steroidhormonbiosynthese: Anreicherung von Hormonvorstufen mit androgener Wirkung Virilisierung -u.u entstehen Steroidvorstufen mit natriuretischemeffekt Wassersalzverlust - M-Addison wenn Cortisolsynthese blockiert ist regulativ ACTH NNR-Hyperplasie
Hormonale Hypertonie / Primärer Hyperaldosteronismus Conn-Syndrom verstärkte Na und Wasserresorption Erhöhung des Blutvolumens Hypertonie Hypokaliämie und metabolische Alkalose
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus z.b. 11β-Hydroxylasemangel PRA; Plasmareninaktivität DOC; Desoxycortison
Hormonale Hypertonie / Nebennierenmarkserkrankungen / Phäochromozytom - intra- bzw. extraadrenal gelegene Tumoren des adrenosymphatischen Systems (90% gutartig) - sezernieren kontinuierlich oder intermittierend Katecholamine - 0.05-0.2% aller Hypertonieformen Leitsymptome: 80% Dauerhypertonie evtl. mit Blutdruckspitzen 20% anfallsartige Hypertonie ev. Palpitationen mit/ohne Tachykardie; Hyperhydrose, Tremor, Kopfschmerzen Komplikation: krisenhafte Blutdruckspitzen Hirnblutung, Myokardinfarkt, Rhythmusstörungen, frühzeitige Arteriosklerose Sonderformen: MEN IIa (Sipple-Syndrom): Phäochromozytom +medulläres Schilddrüsenkarzinom, Nebenschilddrüsenadenom MEN IIb: Phäochromozytom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Schleimhautneurome, Ganglioneuromatose des GIT
Abbau der Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Phäochromozytom MIBG-Scan; Szintigrapie mit 131 J- Metajodbenzylguanidin
Hormonale Hypertonie / Hyperthyreose
Hormonale Hypertonie / Ovulationshemmer Bei 9.5-15% der Frauen ist bei mehrjähriger Einnahme oraler Kontrazeptiva mit einer Entwicklung einer Hypertonie zu rechnen, die bei 5% nach absetzen zur Norm zurückkehrt Ann Int Med 1972: Prospektive Studie zeigte, dass bei fast 90% der beobachteten Frauen schon nach 2jähriger Kontrazeptivaeinnahme der systolische und diastolische Blutdruck signifikant höher ist als vor der hormonalen Behandlung und höher als bei einer unbehandelten Vergleichsgruppe Vor Verordnung von Ovulationshemmern ist eine Blutdruckmessung vorzunehmen und gegebenenfalls eine andere Kontrazeption vorzunehmen Regelmäßige Blutdruckkontrolle bei längerfristiger Einnahme von Ovulationshemmern
Differentialdignostik der Hypertonie Obligatorische Untersuchungen Anamnese: fam.belastung mit Hochdruck, Schlaganfall, MCI; Nierenerkrankungen blutdruckerhöhende Medikamente Körperliche Untersuchung: Adipositas Cushing-Aspekt, Herzfehler, Blutdruckdifferenz zw. rechten und linken Arm, Blutdruck am Bein, Gefäßgeräusche Labor: Eiweiß im Urin Urinsediment Kalium und Kreatinin im Serum Ausscheidung von Katecholaminen im 24h-Urin EKG Bildgebende Verfahren: Sonographie der Nieren Fakulative Untersuchungen: i.v.pyelographie, i.v.dsa der Nieren, Aortographie; Plasmareninaktivität, Plasmaaldosteronspiegel, Plasmakatecholamine, Nierenbiopsie
Behandlung der Hypertonie Jeder arterielle Bluthochdruck ist behandlungsbedürftig! Kausaltherapie vor symptomatischen Maßnahmen! Kausaltherapie: - obligat indizierte chirurgische Eingriffe bei Aortenisthusstenose Bei Phäochromozytom beim Cushing-Syndrom beim Conn-Syndrom - fakultativ indizierte chirurgische Eingriffe bei Nierenarterienstenose bei einseitiger Nierenparenchymerkrankung bei obstruktiven Harnwegsprozessen - internistische Behandlung des Grundleidens einer chron. Pyelonephritis eines Diabete mellitus von Kollagenosen von Vaskulitiden der Nierengefäße
Behandlung der Hypertonie Jeder arterielle Bluthochdruck ist behandlungsbedürftig! Kausaltherapie vor symptomatischen Maßnahmen Allgemeinmaßnahmen: Beschränkung der Kochsalzaufnahme auf 4-8g/Tag (v.a. bei essentieller Hypertonie) Verminderung des Übergewichtes Alkoholkonsum <35g / Tag Lakritze, orale Kontrazeptiva, Glukokortikoide und Appetitzügler können Hypertonie auslösen Nikotinkarenz Diabetesbehandlung bei leichter Hypertonie: wird durch Allgemeinmaßnahmen nach 2-3 Monaten keine Blutdrucknormalisierung erreicht Antihypertensiva bei mittelschwerer/schwerer Hypertonie: sofort Antihypertensiva
Behandlung der Hypertonie Antihypertensiva senken den Blutdruck durch Verminderung des totalen peripheren Widerstandes oder/und des Herzzeitvolumens - β-blocker -Diuretika - Kalziumantagonisten (Kalziumkanalblocker) - ACE-Inhibitoren - arterioläre Vasodilatatoren - Postsynaptische α 1 -Blocker (Prazosin, Terazosin) - zentrale α 2 -Rezeptor-stimulierende Substanzen (Clonidin: α 2 -Rezeptor- Stimulation im ZNS hemmt zentrale sympathische Kreislaufzentren peipherer Sympathikotonus ) - Reserpin (vermindert Noradrenalinkonzentration in peripheren sympathischen Nervenendigungen) - Guanethidin (vermindert Freisetzung von Noradrenalin aus peripheren postganglionären sympathischen Nervenfasern) - Nitroprussidnatrium (Vasodilatator)
Behandlung der Hypertonie ACE-Inhibitoren
Medikamentöse Langzeitbehandlung der Hypertonie Therapieziel = Senkung des Blutdruckes <140/90mmHg Hypertensive Notfälle: Hypertensive Krise (diastol >120mmHg) mit Hochdruckenzephalopathie, kardialen und renalen Komplikationen (Vorkommen bei chron. Nierenerkrankungen, Gestosen, Phäochromozytom, akute GN) akute Linksherzinsuffizienz bei Hypertonie intrakranielle Blutung bei Hypertonie Blutdrucksteigerung nach gefäßchirurgischen Eingriffen Mittel der Wahl: Kalziumantagonisten