Endoskopische Therapieverfahren in der Bariatrie

Endoskopische Therapieverfahren in der Bariatrie Bariatrie und multiprofessionelles Management Reiner Wiest

Hintergrund Position Endoskopie Diät/Konservativ EWL: wenig effektiv Zugänglich: Alle Komplikation/NW: keine Bariatrie EWL: höchst-effektiv nur 1% der Betroffenen bis 17% NW / Komplik. Endoskopie weniger invasiv, geringe Kosten reversibler Ansatz, breit zugänglich Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 2

Endoskopische Therapie-Verfahren Magenballoon Flüssig/ Gas Duodeno-Jejunalbypass «Endobarriere» Methode, Praktisches Indikationen, Kontra- Nahtverfahren Sleeve-/Outlet-Repair Anderes Aspiration, DMR etc. Wirkung, Ziele Risiken, Nebenwirkung Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 3

Magenballoone Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 4

Magenballoon - Historisches - Mechanismus Erster Magenballoon 1988 Restriktives Verfahren: Volumenbegrenzung Schnelleres Sättigungssgefühl Ventileffekt des Fremdkörpers Magenentleerung verzögert Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 5

Magenballoon - Methode/Technik Silikon-Balloon Einführungsschlauch Zuführungskatheter Füllungsvolumen 500-700 ml Kochsalzlösung + Methylenblau Ventil/ Abwurfsystem Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 6

Magenballoon - Methode/Technik Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 7

Magenballoon-Methode/Technik-Empfehlungen Medikation: Protonenpumpenhemmer-Therapie bedarfsadaptiert, Reflux-Beschwerden nehmen Anti-Emesis-Medikation Bedarfsmedikation Aufklärung; erste Woche Alltagseinschränkungen Verhaltensregeln: Viel Trinken, kleinere, häufigere Mahlzeiten Vermeiden: Tauchen, Kampfsport, Achterbahn Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 8

Magenballoon-Methode/Technik-Entfernung Maximale Anwendungsdauer: 6 Monate Endoskopische Entfernung via Gastroskopie Vorher: 3 Tage flüssige Kost (ohne feste Nahrung) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 9

Magenballoon - Indikationen Meist BMI von 30 bis 34.9 kg/m² ("low BMI"), typische Vielesser bereit sich mittelfristig multidisziplinär helfen zu lassen nicht invasive KG-maßnahmen müssen erfolglos geblieben sein Teil einer invasiven Stufentherapie (Tandemprinzip): WHO-Adipositas-Grad II oder höher 1. Schritt für 6 Monate Ballon später operatives Verfahren z.b. operative «Hoch-Risiko»-Patienten Kontraindikationen Anästhesie, Operation Ablehnung operativer Massnahmen Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 10

Magenballoon - Erzielbare Wirkung Meta-Analyse: 15 Studien, insgesamt 3698 Patienten 14.7 kg Gewichtsverlust (5 25 kg) 32.1% mean excess weight loss 5.7 kg/m 2 BMI-Reduktion Imaz I et al. Obes Surg 2008; 7:841 846. Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 11

Magenballoon - Wirkung: Metabolismus 130 Pts. prospektiv; mittlerer BMI 43.1 + 8.0 kg/m 2 ( > 65% Klasse III/IV) 6 Monate Therapiedauer unter kontrollierter Diät von 1000 1200 kcal/tag Häufigkeit Super-Adipös 23% 19% Häufigkeit Nicht-Adipös 7% 0% Forlano et al. GIE 2010; 71:927 933. Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 12

Magenballoon - Wirkung: Metabolismus %Anteil Patient HOMA > 2.5 Trigylzerid > 150 Path. GOT Leber- Steatose Grad III Vor 70% 58% 38% 52% Wenn Balloon toleriert und Diät eingehalten Nach 14% 19% 7% 4% > 75% der Patienten Verbesserung metabolisches Syndrom zusätzlich zur KG/BMI-Abnahme Forlano et al. GIE 2010; 71:927 933. Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 13

Magenballoon - Langzeit-Erfolg? 22 Monate Nachbeobachtung nach Explantation Aber: > 50% erhaltenen Benefit Dehnung des Magens durch Balloon? Schwieriger erzielbares Sättigungsgefühl KG erhalten (39%) nach Entfernung Rebound-Effekt? KG weiter reduziert (11%) < 5% Grad III/IV langfristige KG-abnahme EWL-effekt halbiert (3 jahre FU vs. 6 Mo) Deital et al. Obes Surg. 2010 Forlano et al. GIE 2010; 71:927 933. Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 14

BIB-Magenballoon-Risiko? Komplikationen? Ubelkeit, Erbrechen: > 30% (1. Woche) Frühzeitige Entfernung: 3-8% Leckage/Deflation: 2-23% Migration, Darmileus: 0.8% Gastritis, Ulcus ventriculi: bis 10 % Magen-perforation < 0.1% 2 Todesfällen!! Imaz I et al. Obes Surg 2008; Forlano et al. Obes Surg 2010 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 15

Magenballoon - Gas-gefüllt besser? Heliosphere-Bag 550-900 ml Luft 10-12 cm Durchmesser < 30 gramm Gewicht 6 Monate Obalon 250 ml Gas 7 cm eliptoid 6 gramm Gewicht 3 Monate (bis 3 Ballons) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 16

Gas-Balloon - Obalon? Glatte Oberfläche Titanklappe, röntgendicht Anlage OHNE Endoskopie Duchleuchtung Gelatine-Kapsel Hydrophil beschichtet Katheter ca. 70 cm 2 Charrierre dick Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 17

Magenballoon - Einmal oder Mehrmals? 118 patienten: 8 Ersatz nach Entfernung 18 Re-Implantation nach Pause (16 Mo) und KG-zunahme 13.6 kg Nach 3 Jahren 1. 1. Balloon 2. 2. Balloon P-Wert Mehrfach Implantation Magenballoon abnahme > 10% KG-abnahme 14.626% kg 9.026% kg < 0.01 n.s. nur transienter (geringer) Effekt EWL- > 5% 49.338% % NICHT 30.40% % <0.001 n.s. abnahme zu empfehlen Dumonceau et al. Obes Surg 2010; 20:692 697. Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 18

Duodeno-Jejunaler Bypass Endobarriere Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 19

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass Endobarriere Gastrointestinal Liner 60 cm langer Fluoro-Polymer-Schlauch pylorisch verankert = simuliert chirurgischen Roux-Y-Magenbypass Anker Liner Tube-Material Implant-set Explant-set Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 20

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL) Wirkmechanismen: Galle, Pankreassaft erst distal des DJBL wirksam schnelles Anfluten von Chymus in distales Intestinum Früh, viel GLP1 und PP-freisetzung Verzögerte Magenentleerung (um bis 75% in 1.Std.)* *: DeMoura et al. Obes Surg. 2015; Habegger et al. Gut 2014 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 21

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL) Indikationen: I) Adipositas (BMI 30-45) + DM II + pharmakolog. Kombinationstherapie (oder erhöhte Insulindosis) + persönliche Therapieziel > 3 Monate nicht erreicht II) Bariatrische OP indiziert aber OP-Risiko erhöht (bei Ko-Morbidität) «Stufen/Bridging»-Konzept Z.Gastroenterologie 2014; 52: 606-12 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 22

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass Kontra-Indikationen: - Voroperationen/ Anomalien am Magen/Duodenum - Chron. Ulcera duodeni - Gallenwegserkrankung (Papille erreichbar) - ASS/OAK/NSAR-einnahme - Bestehende/geplante Schwangerschaft Z.Gastroenterologie 2014; 52: 606-12 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 23

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL) Open-label RCT (Sham) Studie: 25/24 Patienten Einschluss: BMI 40-60 kg/m 2 ; 12 Wochen DJBL Sham P-Wert EWL (%) 11.9 + 1.4 2.7 + 2 < 0.05 > 10% EWL 62% 17% < 0.05 KG-abnahme 8.2 + 1.3 kg 2.1 + 1.1 kg < 0.05 Gersin al. GIE 2011 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 24

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass 4 /25 Implantation nicht gelungen (Lern-Kurve?) 8/ 21 frühzeitige Entfernung wegen: GI-Blutung : n=3 (Hàmatemesis, EK-Gabe) Schmerzen: n=2 Ubelkeit/Erbrechen: n=2 Andere: n=1 Gersin al. GIE 2011 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 25

DJBL: 12 Monate - Ergebnisse 79 Pts. / 22 davon DMII mit BMI 43 + 5.6 EWL 46+18% (bei DMII wohl gleich gut) Multivariat: unabhängiger Prädiktor Basal HbA1c mit r = - 0.158 (p< 0.001) Munoz et al. Surg Endosc. 2014 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 26

DJBL: 12 Monate - Ergebnisse 22 Pts. Mit DMII: BMI 44.8 + 7.4 EWL 35.5+3% (wenn 52 W komplettiert) Cholesterol: -20+6mg/dL; Triglyzeride: -45+17mg/dL Nüchtern-BZ: -30.3+ 10.2 mg/dl Nüchtern-Insulin: - 7.3 +2.6 IU/ml HbA1c: -2.1+0.3% 16/22 Pts. HbA1c am Ende < 7% (vs. 1 zu Beginn) Koehestaine et al; Ann Surg 2014 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 27

Nach Entfernung DJBL: Effekte anhaltend? 6 Monate Nachbeobachtung nach Entfernung: - HbA1c-Werte: wieder 0.6% angestiegen 1 - NASH: 6 Monate FU: Transaminasen steigend 2 - KG: bis 6 kg wieder -zunahme 3 1: de Moura et al. Diabetes Technol 2012 2 : de Jonge et al. Clin Gastro Hepatol 2013 3: Escalona et al. Ann Surg. 2012 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 28

DJBL: Safety Sicherheit - Nebenwirkungen milde: Schmerzen, Uebelkeit, Inappetenz (v.a. < 2 Wochen) schwer: mit Notwendigkeit der Extraktion - Blutung - Migration/Dislokation - Cholezystitis - Obstruktion/Ileus - Leberabszesse 18/79 (22.8%)* 6/22 (27%) + *: Munoz et al. Surg Endosc 2014 +: de Moura et al. Diabet Techn. 2012 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 29

GI Dynamics ENDO Trial suspends enrolment GI Dynamics has announced that the FDA has placed a hold on enrolment in the company s ongoing pivotal clinical trial of EndoBarrier Therapy (the ENDO Trial) in the US. Monitoring and data collection involving patients currently enrolled in the ENDO Trial will continue. On a conference call, GI Dynamics' President and CEO Michael Dale said the infections are "likely related to the anchoring system interacting with the duodenum." Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 30

Gastro-Duodeno-Jejunal Bypass-Sleeve (GDJBS) Simuliert: DJBS (Endobarriere) plus Sleeve-Gastroplastie GDJPS: 120 cm fluoro-polymer + polyester cuff proximal Hybrid-technik: Endoskopisch angelegt und entfernt + laparoskopisch assistiert oesohageal fixiert 13 cases 12 Monate: single-center: Machbar mit EWL: 54%/12Mo (30% nach 14 Monaten nach Entfernung) 2 frühzeitig entfernt/ 4 mit Dysfunktion prox. Cuff Sandler B et al. Surg Endosc 2015 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 31

Endoskopische Naht-methoden Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 32

ASGE-Technical Review-Statement 2014 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 33

Overstich/endoskop.Naht-Indikationen - Gastric Outlet Repair (Reduktion GJ-anastomose) z.b. Dumping, KG-zunahme - Closure Gastric Fistula/leackage - Sleeve Gastroplasty (endoskopisch) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 34

Overstich/endoskopische Naht (Apollo) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 35

Overstich/endoskopische Naht (Apollo) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 36

Overstich/endoskopische Naht (Apollo) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 37

KG-Verlauf nach Magenbypass: GJ-Anastomose Thompson CC CGH 2011 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 38

Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose RCT, prospektiv Multizenter-Studie (11 Zentren) Einschluss: GJA > 20 mm und ungenügend KG-abnahme (< 50% EWL), 5% KG-zunahme vom Nadir ( > 6 Mo post-op) 50 Pts. Endoscopic TOR vs. Sham-Prozedur 6 Monate post- Intervention etor (%) Sham P-Wert KG-ab/stabil 48 (96%) 21 (77%) 0.019 > 15% EWL 20 (41%) 7 (25%) n.s. > 20% EWL 15 (30%) 4 (14%) n.s. Absolut KG-ab 4.5 + 5 1.8 + 5 0.06 Thompson CC et al. Gastro 2013 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 39

Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose - Technischer Erfolg = GJA < 10 mm (90% erreicht) - Eingriffszeit ca. 2 + 3 Std. % EWL 3.9 (1.9-5.9) vs. 0.2 (-2.8-3.2) p<0.01 Thompson CC et al. Gastro 2013 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 40

Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose etor: 85% Diät-Compliance (vs. 58% in Sham-Gruppe) etor: 45% zufrieden mit KG-verlauf (vs. 20% in Sham-Gruppe) 83% würden etor wieder machen lassen NW: 1 Minorblutung in etor sonst kein Unterschied Prädiktor für Ansprechen auf etor Parameter Effekt Coefficient P-Wert %EWL zum Nadir 20% EWL 1.06 0.02 KG-Zunahme vom Nadir an 5% absolute KG- Abnahme 1.08 0.02 Thompson CC et al. Gastro 2013 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 41

Endoskopische Sleeve-Gastroplasty Abu et al. GIE 2013 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 42

Endoskopische Sleeve-Gastroplasty 20 Patienten, prospektiv, Single-Zenter, 6 Monate Nachbeobachtung Parameter Baseline 1 Monat 6 Monate KG 108 + 15 100 + 14 87 + 11 BMI 38.5 + 5 36 + 4 32 + 5 KG-verlust 8 + 3 19 + 9 EWL, % 25 + 14 54 + 26 Mittlere Untersuchungszeit > 2.5 Stunden (Keine) Nebenwirkungen (angegeben) Lopez-Navasa et al. Endoskopy 2015 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 43

Anderes Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 44

Aspirations-PEG-Sonde (Aspire Assist) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 45

Aspirations-PEG-Sonde (Aspire Assist) Spülung und Ablauf/Aspiration 20 minuten nach Essen Ca. 1/3 der Kalorien kann entfernt werden Pilot-Studie an 18 Patienten (10 über 1 Jahr: 18% EWL)* Keine metabolischen daten Keine Nebenwirkungen/Komplikationen (Essverhalten)? ------------------------------- Phantasie keine Grenzen gesetzt? *: Sullivan et al. Gastroenterology 2013 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 46

EUS-basierte Gastro-Jejunostomie - Fallbericht Itoi et al. GIE 2015 Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 47

Duodenal-Mucosal-Re-Surfacing (DMR) Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 48

Duodenal-Mucosal-Re-Surfacing (DMR) 30 patients (BMI 31.3 + 3.5), unkontrollierter DM (HbA1c 9.2%) Mittlere Diabetes-Dauer 5.7 + 3 Jahre Pilotstudie, Single-Zenter (Santiago, Chile) Nachbeobachtung Monat 1 und 3 Longsegment*-DMR HbA1c-Verbesserung ca. 10% Nüchtern-Glukose: 67.2 mg/dl KG: - 5.6 kg *: besser als Kurzsegment, d.h. Dosisabhängiger Effekt? Neto et al. 2015 Web.information Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 49

Endoskopisches Bariatrie-Koch-Rezept? Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 50

Zusammenfassung - Schlussfolgerungen Bariatrische Chirurgie: grössere Fallzahlen, hoch-effektiv Endoskopiker: brauchen Multizentrische prospektive RCTs Endoskopische Verfahren: additiv zu Diät/Konservativ Stets eingebettet in Multi-Disziplinäre Therapie-Konzepte Guter Ansatz für Bridging bis/vor operativem Konzept z.b. Senkung pre-op BMI, d.h. OP-Risiko/Morbidität Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 51

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 52