Sektion Klinische Tropenmedizin Department Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg Migrant health in Western Europe: the clinical challenge with TB as an example Thomas Junghanss Sektion Klinische Tropenmedizin Department Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg
n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre
aus Eritrea: 46 J., w, seit 19 J in D Symptomatik 12 Monate Unterbauchschmerzen zunehmende Schwäche
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Abklärung (auswärts) Hb 11.2 g%, BSG 75/-, CA-125 (551 U/ml) Serologien: Borrelien, FSME, Toxoplasma, Echinokokken, EBV, CMV,HIV, Röteln, Coxsackie, Influeneza, VCV, Masern, Mumps, Mykoplasa, HSV, Adenoviren, ANA, AMA, AK glatte Musk., US, CT: Aszites, teilweise gekammert, Lks Gynäkologie: Ø Rö-Thorax: Ø Rö-HWS/BWS/LWS, IVP: Ø Koloileoskopie: Ø
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D t klinische Diagnose ca. 12 Monate t definitive Diagnose (Lab Bestätigung) + 2 Monate
aus der Türkei, 58 J., m Symptomatik 1 Monat re Oberbauchschmerzen
aus der Türkei, 58 J., m Abklärung (auswärts) Hb 12.3 g%, BSG 69/86, γgt 177 U/l, AP 310 U/l US, Pancreas-CT: verplumpter inhomogener Pankreaskopf, Lymphknoten (Leberpforte) ERCP: Ø MRT: fragl. Pankreaskopf, aufgelockert, KM-Enhancement, Aszites Rö-Thorax: Ø, Thorax-CT : Ø ÖGD, Koloskopie: Ø
aus der Türkei, 58 J., m t klinische Diagnose 1 Monat t definitve D (Lab Bestätigung) +1 Tag
aus Indien, 31 J., m Symptomatik ( t: 3 Wochen) Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl (Obstipation!) Hausarzt Gastroenterologe wegen Eisenmangelanämie (Hb 11.4 g%) Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!, BKS 100/110
aus Indien, 31 J., m Abklärung: auswärts ( t: 2 Monate) Rö-Thorax: zarte Pleurakuppenschwiele rechts Recto-Sigmoidoskopie: Proktitis Coloskopie: erosive Epitheldefekte auf der Bauhin schen Klappe (???) Rx: Mesalazin US: Raumforderung, rechter Unterbauch (5x8x12 cm) CT (Abdomen): Abszess (quer 7 cm, cranio-caudal 18 cm)
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Symptomatik 12 Monate Unterbauchschmerzen zunehmende Schwäche
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Laparotomie: Adnexektomie, Hysterektomie, pelvine Lymphadenektomiektomie Schnellschnitt: verkäsende Granulome Mikroskopie neg., PCR neg. Tbc Kultur pos. Komplikationen: Bauchwandabszess Adhäsionsileus
aus der Türkei, 58 J., m Symptomatik 1 Monat re Oberbauchschmerzen
aus der Türkei, 58 J., m Laparotomie Lymphknotenpaket (Leberpforte) Peritoneum: weisse Stippchen Aszites Schnellschnitt: verkäsende Granulome Mikroskopie (Tbc) neg., PCR (Tbc) pos
aus Indien, 31 J., m Symptomatik ( t: 3 Wochen) Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl (Obstipation!) Hausarzt Gastroenterologe wegen Eisenmangelanämie (Hb 11.4 g%) Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!, BKS 100/110
aus Indien, 31 J., m Weitere invasive Abklärung: t: 9 Tage Probepunktion (20 ml prurides Material): Bakteriologie (Kultur): neg. Tbc-Direktpräparat: neg. Tbc-PCR: neg. Tbc-Kultur: angelegt
aus Indien, 31 J., m 4er Schema (2 Monate): Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, (Pyridoxin) Appetit und Gew., BSG 65/120 29/66, Hb 11.4 g% 12.8 g% ( t: 4 Wochen) Tbc-Kultur: pos. ( t: 20 Tage) Resistenzbestimmung: voll sensibel ( t: 4 Wochen) 2er Schema (insges. 10 Monate): Isoniazid, Rifampicin, (Pyridoxin)
n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre
Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre
Epidemiologie der Tuberkulose Verbreitung weltweit, 22 Hochprävalenzländer; Inzidenz 9.2 Mio. / Jahr
Malignom TB TB Malignom
Malignom TB Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/100.000 70 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten TB Malignom 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre
Der Hin- und Rückweg der Tuberkulose Davies1994
Diagnostik
Vergleich klassischer Symptome der Tuberkulose: Lungen TB- Patienten vs Patienten mit anderen respiratorischen Infekten Symptom TB, Lunge (n = 47) Non-TB respiratorische Infekte (n=516) OR (95 % CI) Husten 38 397 1.27 (0.59-2.69) Fieber 33 304 1.64 (0.85-3.15) Gewichtsverlust 30 140 4.74 (2.53-8.86)* Nächtliches Schwitzen 26 141 3.29 (1.79-6.04)* Dyspnoe 22 258 0.88 (0.48-1.60) Brustschmerzen 13 135 1.08 (0.55-2.11) Davies 2003
Tuberkulin-Hauttest (TST) und Interferon-gamma release assays (IGRAs) Testen Infektion und nicht Erkrankung ELISPOT (T-Spot.TB ): Mendel-Mantoux oder RT23 Falsch-positiv nach BCG-Impfung und nach Konfrontation mit Umwelt- Mykobakterien Whole blood test QuantiFERON-TB Gold
Tuberkulin-Hauttest und IGRAs Latente TB Infektion Aktive TB Können nicht bestätigen, dass die Erkrankung eines Patienten auf einer TB beruht Durch Ausschluss einer Infektion kann jedoch auch die Erkrankung ausgeschlossen werden Nicht-infiziert Erfordert einen Test mit hoher Sensitivität
Mikroskopie (Ziehl-Neelsen Färbung) Diagnostik - Labor Kultur (Lowenstein-Jensen Medium [4-6 Wochen]) PCR Resistenztestung
Diagnostik Bildgebung, einschl. Röntgen-Thorax Ist eine nicht-spezifische Untersuchung für Tuberkulose Nicht-charakteristische TB-Röntgenbefunde lenken oft fälschlicherweise von der richtigen Diagnose ab
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % extrapulmonal pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % Früh disseminierte Erkrankung extrapulmonal pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose
W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose
W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Zerebrale Tuberkulose T2-w, post KM T1-w, post KM
7/06 8/06 Miliare Tuberkulose
7/06 8/06 Miliare Tuberkulose
7/06 8/06 Miliare Tuberkulose
Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz HIV/ AIDS endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %
Therapie
Substanz Wirkung Potenz Tagesdosis (mg/kg) Rifater Rifinah Isoniazid bakterizid +++ 5 Rifampicin bakterizid +++ 10 Pyrazinamid bakterizid + 25 Ethambutol bakteriostatisch + 15 2 Monate 4-7 Monate Bakterienlast Symptomatik BSG
Malignom TB Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/100.000 70 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten TB Malignom 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre