Bluthochdruck ist eine der häufigsten

Martin Reincke 1 Lysann Seiler 1 Lars C. Rump 2 Normokaliämischer primärer Zusammenfassung Der primäre (PHA) ist neueren Untersuchungen zufolge eine häufige Ursache der arteriellen Hypertonie. Seine Prävalenz beträgt 2,6 bis 11 Prozent bei Hypertonikern in Spezialambulanzen. Bis zu 90 Prozent aller Patienten sind normokaliämisch, das Fehlen einer Hypokaliämie schließt somit keineswegs einen PHA aus. Bester Screeningtest ist die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (ARQ). Der ARQ wird wenig durch Antihypertensiva wie Betablocker oder ACE-Hemmer beeinflusst (einzige Ausnahme: Spironolacton). Bei pathologischem ARQ (Einheiten und Methodik des Referenzlabors müssen hierbei beachtet werden) ist ein Bestätigungstest indiziert, wobei nach der Erfahrung der Autoren der NaCl-Belastungstest zu bevorzugen ist. Die weitere Abklärung erfolgt mittels sich ergänzender biochemischer und bildgebender Verfahren. Da es sich beim PHA um eine potenziell heilbare Erkrankung handelt, wird momentan ein generelles Screening auch bei normokaliämischen hypertensiven Patienten empfohlen, wenn mehr als zwei Antihypertensiva zur Behandlung erforderlich sind. Schlüsselwörter: Conn-Syndrom,, Aldosteron, Hypertonie, Hypokaliämie, Diagnosestellung Summary Normokaliemic Primary Hyperaldosteronism Recent evidence suggests that primary hyperaldosteronism (PHA) is much more common than previously assumed. The prevalence in hypertensive individuals ranges from 2.6 to 11 per cent in specialized out-patient clinics. Up to 90 per cent of the individuals are normokaliemic at presentation. Therefore, a normal potassium concentration does not rule out PHA. The best screening parameter is the aldosterone to plasma renin activity ratio (ARR). With the exception of spironolactone most antihypertensive medications do not influence the ARR. If the ARR is abnormal, further workup is required to confirm autonomous aldosterone secretion. The test of choice is the sodium chloride infusion test which if abnormal is followed by additional biochemical and radiological studies. Since PHA is possibly cured by surgery it is suggested that all normokaliemic hypertensive patients requiring more than two antihypertensive drugs are screened for PHA. Key words: Conn s syndrome, hyperaldosteronism, aldosterone, hypertension, hypokalemia, diagnosis Bluthochdruck ist eine der häufigsten Erkrankungen der westlichen Welt, die bis zu 25 Prozent der Erwachsenen betrifft (5, 14). Seine Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an und erreicht fast 50 Prozent bei den über 50-Jährigen. Obwohl unterschiedliche Gene, Hormonsysteme und Umweltfaktoren pathophysiologisch eine Rolle spielen, wird eine monokausale Ursache bisher nur bei einem kleinen Teil der Patienten gefunden. Nach bisheriger Auffassung haben mehr als 95 Prozent aller Patienten eine essenzielle oder primäre arterielle Hypertonie. Sekundäre Hypertonieursachen umfassen neben renovaskulären Erkrankungen und klassischen endokrinen Störungen wie Phäochromozytom, Cushing-Syndrom und Conn-Syndrom auch seltene genetische Hypertonieformen Conn-Syndrom Grafik 1 Regulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems 1 Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie,Abteilung Innere Medizin 2 (Leiter: Prof. Dr. med. Martin Reincke), Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg 2 Marienhospital Herne, Universitätsklinik, Medizinische Klinik 1 (Direktor: Prof. Dr. med. Lars C. Rump), Universität Bochum Das Renin-Angiotensin-Aldosteron- System stellt einen Schlüsselmechanismus der Blutdruckregulation dar. Angiotensin II ist der potenteste Stimulus für die Freisetzung von Aldosteron, welches im distalen Nephron nach Bindung an den Mineralocorticoidrezeptor den Natriumund Wasserhaushalt reguliert (6) (Grafik 1). Die autonome Aldosteronsekretion wird als primärer (PHA) bezeichnet. Dieses Krankheitsbild wurde erstmals 1955 von Jerome Conn beschrieben und hat als Conn-Syndrom Eingang in die Literatur gefunden (2). Leitbefund ist die klassische Symptomtrias bestehend aus Hypertonie, metabolischer Alkalose und Hypokaliämie, die in der ersten größeren Serie von Patienten in 100 Prozent der Fälle nachweisbar war (3). Zahlreiche weitere Symptome sind Folge der Hypokaliämie (Tabelle 1). Neben dem Conn-Syndrom führen auch andere Hypertonieformen zu einer hypokaliämischen Alkalose (Tabelle 2). Sie A 184 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 4 24. Januar 2003

lassen sich laborchemisch vom Conn- Syndrom abgrenzen, dessen charakteristische Laborkonstellation die Kombination einer supprimierten Plasma-Renin-Aktivität bei erhöhtem Serum-Aldosteron ist. Zehn Jahre nach seiner Erstbeschreibung zeigte Conn, dass die arterielle Hypertonie beim primären viele Jahre bestehen kann, bevor eine Hypokaliämie auftritt. Zeitgleich ließ die Entwicklung von spezifischen Hormonassays erstmals eine systematische Analyse von Patienten mit arterieller Hypertonie bezüglich des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zu. Trotz offenem Skeptizismus von Kollegen bewies er 1968 die Existenz des normokaliämischen Conn-Syndroms bei Hypertonikern mit einem Bericht über 14 Patienten, welche alle erfolgreich an einem Aldosteron-produzierenden Nebennierenadenom operiert wurden (4). Seit der ersten Beschreibung des PHA sind mehr als 4 500 Publikationen zum Conn-Syndrom erschienen (21). Während die klassische Symptomtrias in unzähligen Übersichtsarbeiten und Lehrbuchbeiträgen dargestellt wurde, ist Conns Beschreibung des normokaliämischen PHA und seine Empfehlung, jeden Hypertoniker auf das Vorliegen des normokaliämischen Conn-Syndroms zu testen, in Vergessenheit geraten. Tabelle 1 C Symptome des Conn-Syndroms bei 145 Patienten (modifiziert nach 3) Symptome Prozentualer Anteil Hypertonie, Hypokaliämie 100 Muskelschwäche 73 Polyurie/Polydipsie 46 72 Hypernatriämie 65 Paresen einzelner Muskelgruppen 21 Tetanien 21 Müdigkeit 19 Ödeme 3 Asymptomatisch 6 Prävalenz des klassischen, hypokaliämischen primären Die Prävalenz des PHA wird in den Lehrbüchern mit 0,1 bis 1,0 Prozent bei unselektierten Hypertonikern angegeben (29). Diese Zahl reflektiert denjenigen Anteil der Patienten, die Grafik 2 einen klassischen PHA mit Hypokaliämie oder Serumkalium im unteren Normbereich aufweisen (< 3,7 mmol/l). Patienten mit klassischem PHA können phasenweise normokaliämisch sein, wenn durch eine kochsalzarme Diät das reduzierte Natriumangebot am Nierentubulussystem zu einer erniedrigten Kaliumclearance Klassifikation der Störungen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mittels Angiotensin- Renin-Quotienten (ARQ) und Serum-Aldosteron. Eingezeichnet sind die von den Autoren benutzten Grenzwerte zur Identifizierung von Patienten mit PHA (ARQ 300 ng/ml/h; Serum-Aldo- pg/ml steron: 150 pg/ml). Tabelle 2 C Mögliche Ursachen der hypokaliämischen Hypertonie und ihre Folgen für das Renin- Angiotensin-Aldosteron-System Syndrom Ursache Serum- Plasma- Aldosteron Renin- Aktivität Essenzielle Hypertonie + Sekundärer!! Diuretikaeinnahme bei Na + -Mangel Renovaskuläre Hypertonie Sekundärer!! bei renaler Ischämie Primärer Autonomie der Aldosteronsekretion! " Glucocorticoid-suppressibler Chimäres Gen zwischen 11β-Hydroxy-! " lase und Aldosteron-Synthase Apparenter Defekt der renalen 11 β-hydroxy- " " Mineralocorticoidexzess steroiddehydrogenase Liddle-Syndrom Konstitutiv aktiver Na + -Kanal " " AGS (11β-Hydroxylase) Vermehrte Desoxycorticosteron- " " sekretion als Folge des Enzymdefektes A 186 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 4 24. Januar 2003

führt. Diese kaschierte Hypokaliämie lässt sich durch eine Erhöhung der Kochsalzzufuhr mit Steigerung der renalen Kaliumclearance aufdecken (1). Allerdings zeigten Bravo und Mitarbeiter schon 1983, dass in ihrem Kollektiv circa zehn Prozent aller Patienten mit PHA auch unter hoher Kochsalzzufuhr normokaliämisch blieben und merkte deshalb an, dass die Hypokaliämie beim PHA nicht ein obligates Kriterium der Diagnose ist. Optimiertes PHA- Screening: der Aldosteron- Renin-Quotient Eine Neubestimmung der Häufigkeit des PHA bei unselektionierten Hypertonikern erfolgte erst relativ spät. Grund hierfür war die Schwierigkeit, milde normokaliämische Formen des PHA sicher von der so genannten Low-Renin-Hypertension abzugrenzen. Die Skepsis gegen ein Basisscreening für den PHA bei Hypertonikern hatte auch finanzielle und organisatorische Gründe: Eine laufende Blutdruckmedikation kann bekanntermaßen die Plasma-Renin-Aktivität entweder erniedrigen (Betablocker) oder erhöhen (ACE-Hemmer und Diuretika) und hierdurch einen PHA vortäuschen oder verschleiern. Die in dieser Situation notwendige Empfehlung, alle Antihypertensiva für mindestens eine Woche abzusetzen, war bei vielen Patienten aus praktischen Gründen kaum durchführbar. Eine Vereinfachung des Screeningverfahrens wurde von Hiramatsu et al. (13) 1981 beschrieben, die den Quotienten aus einer einmaligen Aldosteron- und Renin-Bestimmung (ARQ) als Suchtest für einen PHA bei Patienten mit arterieller Hypertonie evaluierten. Der ARQ erwies sich im Gegensatz zur isolierten Reninbestimmung in weiteren Untersuchungen als ein Parameter, der durch die Abnahmebedingungen (liegend/stehend), die orale Natriumaufnahme oder durch die antihypertensive Begleitmedikation (Ausnahme: Spironolacton) nicht wesentlich verändert wird (12, 18, 28). Der ARQ ist auch als Screeningtest für andere Störungen des Renin-Angiotensin-Aldosteron- Systems, wie zum Beispiel eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz oder einen sekundären, geeignet, wenn zusätzlich die absolute Höhe des Serum-Aldosterons bei der Interpretation des Quotienten mitberücksichtigt wird (20) (Grafik 2). Bei der Interpretation und dem Cut-Off-Wert des Normalbereichs sind die jeweiligen Einheiten und der Assay des Referenzlabors genau zu beachten (Tabelle 3). Wenn es nicht anders erwähnt wird, wird im Folgenden einheitlich der ARQ in (Aldosteron [pg/ml]) : (Plasma-Renin-Aktivität [ng/ml/h]) verwendet. Tabelle 3 C Beispiele unterschiedlicher Labormethodik, Einheiten und Cut-Off-Werte, die bei der Interpretation eines ARQ berücksichtigt werden müssen Autor Serum-Aldosteron Renin Blutentnahme- Cut-Off für erhöhten ARQ als Bedingungen Hinweis auf PHA McKenna et al. RIA (pmol/l) PRA (ng/ml/h) 4 C ARQ > 1 000 (20) Fardella et al. RIA (ng/dl) PRA (ng/ml/h) 4 C ARQ > 50, S-Aldosteron (7) > 16 ng/dl Seiler et al. RIA (pg/ml) PRA (ng/ml/h) 4 C ARQ > 300, S-Aldosteron (24) > 150 pg/ml Trenkel et al. RIA (pg/ml) PRC (pg/ml) RT ARQ > 50 (27) ARQ, Aldosteron-Renin-Quotient; RIA, Radioimmunoassay; PRA, Plasma-Renin-Aktivität, Abnahme auf Eis; PRC, Plasma-Renin-Konzentration; RT, Raumtemperatur, Probenlagerung bei Raumtemperatur. Die Aldosteronkonzentration lässt sich von pg/ml in SI-Einheiten (pmol/l) durch Multiplikation mit 2,775 umrechnen. Tabelle 4 C Prävalenz des PHA in hypertensiven Patientenkollektiven bei Verwendung des Aldosteron-Renin-Quotienten Autor Jahr Patienten- Prozentualer Anteil Prozentualer Anteil zahl mit pathologischem mit PHA Screeningtest Gordon et al. (11) 1994 199 20,1 8,5 Lim et al.* (16) 2000 495 16,6 9,2 Lazurowa et al. (15) 2000 100 k.a. 8 Fardella et al. (7) 2000 305 14,4 9,5 Loh et al. (19) 2000 350 18,0 4,6 Gesamt 1 449 17 7,9 Daten aus prospektiven Studien. * Studie wurde in primären Gesundheitszentren durchgeführt. k.a., keine Angabe; PHA, primärer Tabelle 5 Prävalenz des PHA in hypertensiven Patientenkollektiven bei Verwendung des ARQ Autor Jahr Patienten- Prozentualer Anteil Prozentualer Anteil zahl mit pathologischem mit PHA Screeningtest Rayner et al. (23) 2000 216 32 3,4 Seiler et al. (24) 2002 425 15 11,5 Gesamt 641 20 8,7 PHA, primärer Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 4 24. Januar 2003 A 187

In einer aktuellen Untersuchung der Autoren ließ sich die diagnostische Wertigkeit der ARQ bestätigen (24). Von 425 in der Spezialsprechstunde zwischen 1999 und 2001 betreuten Hypertoniepatienten hatten 49 Patienten eine PHA (11 Prozent; 61 Prozent davon normokaliämisch, 39 Prozent hypokaliämisch). Der ARQ > 300 bei absolutem Serum-Aldosteron > 150 pg/ml erwies sich mit einer Sensitivität von 84 Prozent und einer Spezifität von 97 Prozent als zuverlässiger Test (positiver prädiktiver Wert 85 Prozent, negativer prädiktiver Wert 97 Prozent). Prävalenz des normokaliämischen PHA bei Hypertonikern Nach den grundlegenden Arbeiten der Arbeitsgruppe um Richard Gordon in den frühen 90er-Jahren wurde deutlich, dass das Screening normokaliämischer hypertensiver Patienten mittels ARQ die Inzidenz des PHA drastisch erhöht. Diese Arbeitsgruppe fand bei geänderter Screeningstrategie eine Verzehnfachung der Häufigkeit des PHA (10, 26) (Grafik 3). Nur jeder zehnte Patient wies dabei die hypokaliämische, klassische Variante des PHA auf, 90 Prozent waren normokaliämisch. In den letzten Jahren erfolgten in mehreren Zentren Untersuchungen bei unselektionierten Hypertonikern mittels ARQ. Die Ergebnisse bestätigen, dass der PHA als häufigste, monokausale Ursache der arteriellen Hypertonie anzusehen ist. Bisher sind sieben Studien erschienen, in denen die Prävalenz des PHA in Hypertoniespezialambulanzen untersucht wurde (Tabelle 4, 5), entweder mittels ARQ (7, 11, 15, 17) oder mittels ARQ in Kombination mit der absoluten Aldosteron-Serum-Konzentration (19, 23, 24). Die Bestätigung der Diagnose eines PHA erfolgte jeweils durch ergänzende Testverfahren (Tabelle 6). Gordon et al. untersuchten 199 unselektionierte Patienten mit arterieller Hypertonie, die zur Abklärung zugewiesen wurden (11). 20 Prozent nahmen keine antihypertensive Medikation ein, 34, 32, 12 und 2 Prozent der Patienten wurden während der Diagnostik mit 1 bis 4 Antihypertensiva behandelt. 17 der 199 (8,5 Prozent) Patienten wiesen einen PHA auf.als Bestätigungstest des PHA diente eine fehlende Suppression von Aldosteron im Fludrocortisonbelastungstest (Testbeschreibung: siehe Tabelle 6). Fünfzehn dieser Patienten konnten weiter abgeklärt werden, Grafik 3 Häufigkeit des PHA (Fälle/Jahr) in Abhängigkeit von der Screeningstrategie in den Jahren 1970 1991 im Universitätskrankenhaus von Brisbane, Australien (modifiziert nach Gordon et al. [10]). Pfeil 1: Umstellung des Screenings auf ARQ. Pfeil 2: Screening normokaliämischer Patienten mit akzelerierter Hypertonie. Pfeil 3: Screening aller Hypertoniker unabhängig vom Serum-Kalium und von der Anzahl der Antihypertensiva. wobei sich bei 6 Patienten ein Aldosteron-produzierendes Adenom und bei 9 eine bilaterale idiopathische Hyperplasie fand. Sechs weitere Untersuchungen fanden Prävalenzraten des PHA ähnlich denen von Gordon et al. (7, 15, 17, 19, 23, 24). Zwei dieser Untersuchungen schlossen auch Kontrollkollektive normotensiver Normalpersonen mit ein. In der ersten Untersuchung fanden Fardella et al. mittels ARQ > 250 und Fludrocortisonbelastungstest als Bestätigungstest eine Prävalenz des PHA von 9,5 Prozent bei hypertensiven Patienten (7). In der zweiten Studie untersuchten Loh et al. (19) mittels ARQ > 200 in Kombination mit einem absoluten Serum-Aldosteron > 150 pg/ml 395 konsekutive Patienten. 60 Prozent nahmen Betablocker, 38 Prozent Calciumantagonisten, 15 Prozent ACE-Hemmer, 5 Prozent Diuretika und 3 Prozent andere Antihypertensiva ein. 75 Prozent der Patienten bekamen eine antihypertensive Monotherapie. 18 Prozent der Patienten und 0,7 Prozent der Kontrollpersonen wiesen einen auffälligen Screeningtest auf. Die Diagnose eines PHA wurde bestätigt durch einen NaCl-Belastungstest (Testbeschreibung: siehe Tabelle 6) bei 16 der initial 53 Patienten mit pathologischem Testergebnis (4,6 Prozent der 395 Patienten). Diese Ergebnisse unterliegen möglicherweise einer statistisch epidemiologischen Verzerrung, da in Hypertonie-Spezialambulanzen überwiegend Patienten mit akzelerierter Hypertonie behandeln werden, die vermutlich häufiger einen normokaliämischen PHA aufweisen. In der bisher einzigen Studie in einem primären Gesundheitszentrum fanden Lim et al. in Großbritannien einen erhöhten ARQ > 750 bei 14,4 Prozent der Hypertoniker, eine Prävalenz, die derjenigen spezialisierter Zentren entspricht (16). Diese Autoren folgerten, dass circa 10 Prozent der hypertensiven Patienten an einem PHA leiden. Diese Zahl ist vermutlich zu hoch, da die Patienten keinem Bestätigungstest unterzogen wurden. Ursachen des PHA Ein PHA wird in mehr als 99 Prozent durch ein Aldosteron-produzierendes Adenom oder durch eine idiopathische beidseitige Nebennierenhyperplasie ausgelöst. Bei der idiopathischen Nebennierenhyperplasie liegt eine genetisch noch nicht näher charakterisierte Erkrankung vor, für die bildmorphologisch normale oder kleinknotig hyperplastische Nebennieren charakteristisch sind. Das Aldosteron-produzierende Adenom ist bei A 188 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 4 24. Januar 2003

der klassischen hypokaliämischen Variante des PHA mit 60 bis 90 Prozent aller Fälle deutlich häufiger als die bilaterale, idiopathische Hyperplasie (22). Umgekehrt verhält es sich bei der normokaliämischen Variante des PHA: Hier ist die bilaterale, idiopathische Hyperplasie mit 60 Prozent die häufigere Form (11, 19). Seltene Ursachen des PHA sind der durch Dexamethason supprimierbare PHA bei chimärem 11β-Hydroxylase/ Aldosteron-Synthase-Gen und der PHA bei bilateraler makronodulärer Nebennierenhyperplasie. Grafik 4 Vorgehen bei Nachweis eines PHA Differenzialdiagnose und Abklärung des PHA Das diagnostische Vorgehen bei Vorliegen eines primären folgt gängigen Empfehlungen (8, 25) (Grafik 4). Hierbei orientiert sich die differenzialdiagnostische Abklärung an biochemischen Verfahren (Aldosteronbestimmung im Orthostasetest; 8.00 Uhr [liegend], 12.00 Uhr [stehend]) und bildgebenden Verfahren (CT oder MR). Charakteristisch für ein Aldosteron-produzierendes Adenom ist im Orthostasetest ein scheinbar paradoxer Abfall des Serum-Aldosterons im Tagesverlauf von 8.00 Uhr (liegend) auf 12.00 Uhr (stehend), der sich durch eine ACTH-Abhängigkeit der Aldosteronsekretion erklärt, während für die bilaterale Hyperplasie eine noch erhaltene Angiotensin- II-Abhängigkeit der Aldosteronsekretion mit Anstieg des Aldosterons unter Orthostase typisch ist. Allerdings sind auch 30 Prozent aller Adenome Angiotensin- II-responsiv und zeigen einen Aldosteron-Anstieg bei aufrechter Körperhaltung. Liegen konkordante Befunde zwischen Orthostasetest und Bildgebung vor (Grafik 4), wird die jeweilige spezifische Therapie (Adrenalektomie oder Spironolactontherapie) durchgeführt. Lässt sich mit diesen Tests die Differenzialdiagnose zwischen Adenom und Hy- Tabelle 6 C Bestätigungsteste zum Nachweis eines primären bei pathologischem ARQ Test Prinzip Durchführung Wertung Nebenwirkungen/Limitationen Fludrocortison Volumenexpansion durch exo- 4 x 0,1 mg (alle 6 h) Normal: Wegen Hypokaliämie und RR-Ent- -Belastungstest genen Mineralocorticoidexzess Fludrocortison (Astonin H) Suppression des gleisung, nur schwierig ambulant # Suppression von Renin/ tgl. über 4 Tage, Blutent- Serum-Aldosterons durchführbar, zeitaufwendig Angiotensin II nahme an Tag 5 morgens < 50 pg/ml # Suppression von auf Serum-Aldosteron Aldosteron NaCl- Akute Volumenexpansion 2 Liter 0,9 % NaCl über Normal: Überwachung des Patienten er- -Belastungstest # Suppression von Renin- 4 h i.v., Blutentnahme auf Suppression des forderlich Angiontesin II Aldosteron 0 und 240 Serum-Aldosterons RR-Anstieg möglich # Suppression von Aldosteron < 85 pg/ml Ausscheidung Aldosteron im Urin ist kein 24-h-Sammelurin auf Tetra- Erhöht bei PHA, Sammelfehler der Urin- verlässlicher Parameter, da nur hydroaldosteron* und aber auch erhöht bei * Nur in Speziallabors verfügbar Aldosteron- 5 % unverändert ausgeschieden Aldosteron-18-Glucuronid sekundärem Hyper- Kosten metabolite werden. Hauptmetabolite aldosteronismus sind Tetrahydroaldosteron (70 %) und Aldosteron-18- Glucuronid (15 %) ARQ, Aldosteron-Renin-Quotient; RR, mittlerer arterieller Blutdruck; PHA, primärer Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 4 24. Januar 2003 A 189

perplasie nicht eindeutig stellen, ist die selektive Venenblutentnahme mit Aldosteron und Cortisolbestimmung indiziert. In der Hand des geübten Radiologen liegt die erfolgreiche Katheterisierung beider Nebennieren bei > 90 Prozent. Charakteristisch für Patienten mit Aldosteron-produzierendem Adenom ist ein Gradient des Aldosteron-/Cortisolquotienten zur tumortragenden Seite von mehr als 5 : 1. Die Behandlung der Wahl besteht für Patienten mit Aldosteron-produzierendem Adenom in der möglichst laparoskopischen Adrenalektomie, obwohl auch eine langfristige Behandlung mit Spironolacton eine wirksame Therapie darstellt (9). Für Patienten mit bilateraler idiopathischer Hyperplasie bleibt nur die medikamentöse Behandlung mit Spironolacton, eventuell in Kombination mit ACE-Hemmern und Betablockern. Screening- und Bestätigungstests klären. Des Weiteren muss geklärt werden, welche Patienten von der Diagnosestellung hinsichtlich der Langzeitprognose (Blutdruckeinstellung, kardiovaskuläre Endpunkte) profitieren. Auch eine sorgfältige Kosten-Nutzen-Analyse ist erforderlich. So belaufen sich die Kosten für das initiale Screening auf circa 50 Euro, eine ambulante oder stationäre Abklärung, wie sie in Grafik 4 dargestellt ist, auf circa 300 bis 1 000 Euro. Bis Ergebnisse solcher Studien vorliegen, sollten die normokaliämische Hypertoniepatienten, welche eine medikamentös schlecht einstellbare Hypertonie aufweisen, mehr als zwei Antihypertensiva einnehmen müssen und insofern von der Diagnosestellung am ehesten profitieren, auf das Vorliegen eines PHA untersucht werden (16, 24). Manuskript eingereicht: 6. 5. 2002, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2002 Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 184 190 [Heft 4] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0403 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. med. Martin Reincke Abteilung Innere Medizin 2 Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Hugstetterstraße 55 79106 Freiburg E-Mail: reincke@med1.ukl.uni-freiburg.de Kosten-Nutzen-Analyse Unter der Annahme, dass 25 Prozent aller Personen der westlichen Welt hypertensiv sind und dass ein PHA bei konservativer Schätzung bei circa 5 Prozent aller Hypertoniker vorliegt, würden 12 500 Personen pro Million einen PHA haben. Diese Hochrechnung führt zu einer Zahl von 820 000 Patienten mit PHA in Deutschland. Nach den bisherigen Studien leiden circa 40 Prozent dieser Patienten an einem Aldosteron-produzierenden Adenom, welches durch eine laparoskopische Adrenalektomie prinzipiell heilbar ist. Bei den verbleibenden 60 Prozent (bilaterale, idiopathische Hyperplasie) ist die Hypertonie mittels eines Mineralocorticoid-Antagonisten wie Spironololacton alleine oder in Kombination mit Betablockern/ACE-Hemmer medikamentös gut kontrollierbar. Angesichts dieser Daten ist eine Auseinandersetzung über die Frage erforderlich, ob ein allgemeines Screening hypertoner Patienten empfohlen werden sollte. Weitere kontrollierte Studien bei unterschiedlichen Hypertoniekollektiven (milde und akzelerierte Hypertonie, juvenile und Altershypertonie) und Normalpersonen mit statistisch validen Methoden müssen zunächst die Frage der genauen Prävalenz und des optimalen Referiert Hyperthermie während der Schwangerschaft kein Risiko für Totgeburt Hyperthermie wirkt bei einigen Tieren teratogen und kann zum Tod des Fetus führen. In einer Kohortenstudie gingen die dänischen Autoren der Frage nach, ob, wie bisher angenommen wurde, Fieber auch beim Menschen einen Risikofaktor für eine Totgeburt darstellt. 27 432 Frauen, die sich in der ersten Hälfte ihrer Schwangerschaft befanden, wurden für die Danish National Birth Studie ausgewählt. Mithilfe von Interviews ermittelten die Autoren bei 24 040 der Frauen,ob und wie oft Fieberereignisse während der ersten 16 Wochen der Schwangerschaft aufgetreten waren. Außerdem wurden für jede Fieberepisode Daten zur Höhe des Anstiegs der Körpertemperatur und des Gestationsalters erhoben. Vom Civil Registration System und der National Discharge Registry erhielten die Wissenschaftler Angaben über den Ausgang der Schwangerschaften. Anhand dieser Daten wurde unter Beachtung der Möglichkeit einer verspäteten Geburt ein relatives Risiko von 0,95 (95 Prozent Konfidenzintervall 0,8 bis 1,13) für eine Totgeburt bestimmt. 1 145 Schwangere (4,8 Prozent) hatten eine Fehl- oder Totgeburt erlitten. Bei 3 752 (18,5 Prozent) der untersuchten Frauen war mindestens eine Fieberepisode während der ersten 16 Wochen der Schwangerschaft aufgetreten. Unter Berücksichtigung bekannter Risikofaktoren, wie beispielsweise mütterliches Alter, Anzahl vorheriger Fehlgeburten, Alkohol- und/oder Tabakkonsum, und der gemessenen Parameter wie Dauer und Anzahl der Fieberepisoden, Fiebertemperaturmaxima, Gestationsalter zur Zeit der Fieberepisode fanden die Forscher keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen Hyperthermie während der ersten 16 Wochen der Schwangerschaft und einer Totgeburt. Se Nybo Andersen A-M, Vastrup P, Wohlfahrt J, Andersen PK, Olsen J, Melbye M: Fever in pregnancy and risk of fetal death: a cohort study.the Lancet 2002; 360: 1552 1556. Dr. Anne-Marie Nybo Andersen, Department of Social Medicine, University of Copenhagen, Blegdamsvej 3, 2200 Kopenhagen, Dänemark. E-Mail: a.nybo@socmed.ku.dk A 190 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 4 24. Januar 2003