PARITÄTinform Baden-Württemberg Februar 2016 Wahlprüfsteine zur Landtagswahl Der PARITÄTISCHE fragt die Parteien antworten Pflegestärkungsgesetz II Leistungsrechtliche Änderungen erfordern bei Einrichtungen und Pflegediensten in vielerlei Hinsicht rasches Handeln E 13795 ISSN 2198-9575
Pflege Pflegestärkungsgesetz II Die Konsequenzen aus dem Systemwechsel prägen die Überleitungsphase in 2016 verbessert, pflegende Angehörige werden besser entlastet. Die Unterstützungsangebote für die Pflege zu Hause wurden ausgeweitet, die Zahl der zusätzlichen Betreuungskräfte in stationären Pflegeeinrichtungen wurde erhöht. Zudem wurde ein Pflegevorsorgefonds eingerichtet. STUTTGART Mit dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) wird zum 1. Januar 2017 der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit sowie das Neue Begutachtungsverfahren (NBA) wirksam. Die Anforderungen und Änderungen zwingen zu Anpassungen im ambulanten und stationären Versorgungsbereich. Einrichtungen und Dienste in Baden-Würt temberg haben ein Jahr Zeit, die Umstellung auf die fünf neuen Pflegegrade und die neuen Leistungsbeträge in der Praxis vorzubereiten. Mit dem am 1. Juli 2008 in Kraft getretenen Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurden bis zum Jahr 2012 die ambulanten Sachleistungen, das Pflegegeld sowie die stationären Leistungen schrittweise angehoben. Darüber hinaus wurden besondere Leistungsverbesserungen in der ambulanten als auch in der stationären Betreuung für demenzkranke Menschen realisiert. Außerdem werden die Leistungen der Pflegeversicherung alle drei Jahre auf den Prüfstand gestellt, um sie künftig der Preisentwicklung anpassen zu können. Infolge des Pfle ge- Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) wurden 2013 insbesondere die Leistungen für kognitiv eingeschränkte Pflegebedürftige in der ambulanten Versorgung deutlich erhöht sowie die Wahlund Gestaltungsmöglichkeiten für Pflegebedürftige mit ihren Angehörigen ausgeweitet, beispielsweise durch die Einführung von Betreuungsleistungen und die Möglichkeit der Vereinbarung von Zeitkontingenten neben den verrichtungsbezogenen Leistungskomplexen in der ambulanten Pflege. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II), das zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten ist, wird dieser Weg konsequent weiter geführt: Mit diesem Gesetz wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff 1 in die Pra xis umgesetzt. Das neue Begutachtungsinstrument und die Umstellung der Leistungsbeträge der Pflegeversicherung werden zum 1. Januar 2017 wirksam. Das neue Leistungsrecht setzt das Ziel des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs systematisch um, Hilfen zum Erhalt der Selbstständigkeit und der verbliebenen Fähigkeiten bereitzustellen. Fünf für alle Pflegebedürftigen einheitlich geltende Pflegegrade ersetzen das bisherige System der drei Pflegestufen und der zusätzlichen Feststellung von erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (insbesondere Demenz). Die bisherigen Leistungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz werden in das reguläre Leistungsrecht integriert. Alle Pflegebedürftigen erhalten damit gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Die wichtigsten Neuregelungen im Überblick sind in dem Beitrag Bundestag beschließt das Zweite Pflegestärkungsgesetz Von Pflegestufen zu Pflegegraden neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff bringt Systemwechsel nachzulesen, der in der Dezember ausgabe 2015 von PARITÄTinform 2 veröffentlicht wurde. Die sich ergebenden Konsequenzen aus dem Systemwechsel und des damit einhergehenden Paradigmenwechsels werden den Alltag in 2016 prägen. Dabei geht es insbesondere um den Pflege bedürftigkeitsbegriff selbst, das damit einhergehende geänderte Begutachtungsverfahren, Stichtagsregelungen, Überleitungs-, Übergangs- und Besitzstandsschutzvorschriften, den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil sowie um den Entlas tungsbetrag. Die Tendenz der Ambulantisierung wurde mit dem Pflegestärkungsgesetz I verstärkt und ausgebaut: Mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz erhalten alle Pflegedürftigen bereits seit dem 1. Januar 2015 mehr Leistungen. Die Leistungen für die ambulante Pflege wurden um rund 1,4 Milliarden Euro und für die stationäre Pflege um rund eine Milliarde Euro erhöht. Auch die Leistungen für die Pflege zu Hause wurden deutlich 1 Weitere Einzelheiten zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und zu den wesentlichen Änderungen sind im Beitrag Pflegereform Längst überfällig Perspektivenwechsel in der Pflege durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff nachzulesen, der in der Septemberausgabe 2015 der PARITÄTinform publiziert wurde http://www.paritaet-bw.de/verband/publikationen/veroeffentlichungenbroschueren/details/artikel/paritaet-inform-3-2015.html; Zugriff 08.01.2016. 2 http://www.paritaet-bw.de/verband/publikationen/veroeffentlichungenbroschueren/details/artikel/paritaet-inform-4-2015.html; Zugriff 08.01.2016 21
Pflege Überleitungsphase 2016 nutzen Bereits heute ist absehbar, dass sich die leistungsrechtlichen Änderungen sowohl hinsichtlich der Begutachtung als auch der Leistungshöhen spürbar auf die Ist-Situation und Planun gen der Einrichtungen und Pflegedienste auswirken werden. Januar bis März 2016 Leistungsrechtliche Änderungen, Personalschlüssel, Widerholungsbegutachtung, Marktposition und zukünftiger (neuer) Personenkreis Im ersten Quartal 2016 beginnen die Aufgaben und Arbeiten damit, sich mit den wesentlichen Änderungen im Leistungsrecht der Pflegeversicherung auseinanderzusetzen. Leistungsrechtliche Änderungen Zum 1. Januar 2017 tritt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff (siehe Abb. 1) in Kraft. Er schafft eine fachlich gesicherte und individuelle Begutachtung und Einstufung in Pflegegrade. Die Pflegesituation von Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen etwa bei demenziellen Erkrankungen wird bei der Begutachtung künftig in gleicher Weise berücksichtigt wie die der Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen. Viele Menschen erhalten mit dem Pflegegrad 1 erstmals Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung. Begriff der Pflegebedürftigkeit Nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sind solche Personen pflegebedürftig, die körperlich, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können und daher Hilfe durch andere bedürfen. Die neuen Leistungsbeträge (siehe Abb. 2) bedeuten für viele Menschen höhere Leistungen. Pflegebedürftige werden künftig nicht mehr einer Pflegestufe zugeordnet, sondern je nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (siehe Abb. 3) erhalten. Insgesamt sind fünf Pflegegrade (PG) vorgesehen. Die Zuordnung erfolgt anhand der Bewertung von acht Lebensbereichen, den sogenannten Modulen (siehe Abb. 4). Aus den Ergebnissen, die der Gutachter für die ersten sechs Module ermittelt, berechnet sich der Pflegegrad zur Bemessung des Leistungsanspruchs. Die Module gehen mit einer unterschiedlichen Gewichtung in den Gesamtpunktwert ein. Die Teilergebnisse der einzelnen Module werden auf einer 100-Punkte-Skala abgebildet. Den maximalen Wert von 100 erhält ein Antragsteller, der die höchstmögliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit aufweist. Die monatlichen Leistungen der Pflegekassen bleiben bei den Pflegesachleistungen sowie beim Pflegegeld (beides wird erst ab Pflegegrad 2 gewährt) in etwa gleich hoch oder liegen sogar höher. Anders sieht es bei den Leistungen zur vollstationären Pflege aus: Hier sind die Leistungen bei den unteren Pflegegraden abgesenkt worden. Eine Änderung ergibt sich auch bei den zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Der bisherige Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen wird künftig kurz als Entlastungsbetrag bezeichnet. Dabei wird nicht mehr nach Grundbetrag (derzeit monatlich bis zu 104 Euro) und erhöhtem Betrag (derzeit monatlich bis zu 208 Euro) differenziert. Vielmehr wird künftig allen Anspruchsberechtigten ein einheitlicher Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich gewährt. Mit der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade werden Personen, die im Hinblick auf festgestellte Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz bereits laufende Leistungen erhalten, zum 1. Januar 2017 automatisch in das neue System überführt. Die Überleitung von Personen, bei denen eine Pflegestufe, nicht jedoch eine erhebliche eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, erfolgt n von Pflegestufe I in Pflegegrad 2, n von Pflegestufe II in Pflegegrad 3, n von Pflegestufe III in Pflegegrad 4, n von Pflegestufe III, soweit die Voraussetzungen für einen Härtefall vorliegen, in Pflegegrad 5. Time-Line Pflegestärkungsgesetz II Abbildung 1 Leistungsrechtliche Änderungen Zukünftiger Personenkreis Qualitätsmanagement (QM) NBA-Begutachtungsrichtlinie Personalschlüssel 2016 2016 Januar Februar März April Mai Juni Marktposition Wiederholungsbegutachtung Pflegeprozess Pflegedokumentation 22
Leistungsbeiträge ab 1. Januar 2017 Abbildung 2 Leistung Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Geldleistung ambulant Sachleistung ambulant Leistungsbetrag stationär 125 Euro 316 Euro 545 Euro 728 Euro 901 Euro 689 Euro 1.298 Euro 1.612 Euro 1.995 Euro 125 Euro 770 Euro 1.262 Euro 1.775 Euro 2.005 Euro Bei Versicherten mit festgestellter erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz kommt der sogenannte doppelte Stufensprung zur Anwendung. Sie werden n von Pflegestufe 0 in den Pflegegrad 2, n von Pflegestufe I in den Pflegegrad 3, n von Pflegestufe II in den Pflegegrad 4, n von Pflegestufe III ob mit oder ohne Härtefall in den Pflegegrad 5 übergeleitet. Die Überleitungsregelungen bewirken insbesondere für demenziell veränderte Menschen eine deutliche Leistungsverbesserung. So erhöhen sich beispielsweise in der jetzigen Pflegestufe I die Pflegesachleistungen von monatlich bis zu 689 Euro auf bis zu 1.298 Euro und das Pflegegeld von 316 Euro auf 545 Euro. Besitzstandsschutz in häuslicher und vollstationärer Pflege Pflegebedürftige, die nach dem neuen Recht an sich geringere Leistungen beanspruchen können, sollen durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht schlechter gestellt werden als bisher. Im Rahmen der häuslichen Pflege bleibt es bei Leistungen in mindestens der Höhe, die vor der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff gewährt wurden. 141 Abs. 1 SGB XI regelt den erforderlichen Schutz des Besitzstandes für Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ab dem 1. Januar 2017 im Bereich der häuslichen Pflege. Als Grundsatz gilt, dass die Versicherten für die regelmäßig wiederkehrenden Leistungen: n der ambulanten Pflegesachleistung ( 36 SGB XI), n das Pflegegeld nach 37 SGB XI, n der Anspruch der Kombinationsleistung aus Pflegesachleistung und Pflegegeld ( 38 SGB XI), n der Wohngruppenzuschlag des 38a SGB XI, n die Verbrauchsmittel nach 40 Abs. 2 SGB XI, n zusätzlicher Leistungen bei Pflegezeit nach 44a SGB XI, Die fünf Pflegegrade (PG) Abbildung 3 n PG 1: Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten n PG 2: Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten n PG 3: Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten n PG 4: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten n PG 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. n zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach 45b SGB XI soweit der Grundbetrag betroffen ist, n die Übergangsregelung der 123 und 124 SGB XI a.f., auf die diese am 31. Dezember 2016 Anspruch haben, als Besitzstandsschutz in gleicher Höhe weiterhin auch nach dem 1. Januar 2017 Anspruch haben werden. Der Besitzstand bezieht sich auf alle monatlich regelmäßig wiederkehrenden Leistungen. Voraussetzung für die Geltung des Besitzstandsschutzes ist stets, dass die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen, die unabhängig von der Feststellung eines Pflegegrades vorliegen müssen, erfüllt sind. Das bedeutet, dass der Besitzstandsschutz endet, wenn kein Pflegebedarf mehr besteht. Allgemeine Leistungsausschlussregelungen, wie das Ruhen von Leistungen nach 34 SGB XI, finden Anwendung. Der Besitzstand gilt sowohl in der sozialen als auch in der privaten Pflegeversicherung. Er bleibt auch dann erhalten, wenn eine Pflegebedürftige Person die Pflegeversicherung wechselt. Besitzstandsschutz genießen nicht nur die dauerhaften Leistungsbeträge, sondern auch die des Übergangsrechts der 123 und 124 SGB XI in der bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung. Soweit Pflegebedürftige vor dem 1. Januar 2017 Anspruch auf den erhöhten Betrag nach 45b Abs. 1 SGB XI a. F. haben, richtet sich der Besitzstandsschutz nach 141 Abs. 2 SGB XI. Der erhöhte Kostenerstattungsbetrag von 208 Euro monatlich des 45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI ist die einzige Leis tung, die mit dem 1. Januar 2017 wegen der Einführung eines für alle Pflegebedürftigen einheitlichen Entlastungsbetrages ersatzlos gestrichen wird. Stehen sich die Versicherten, die am 31. Dezember 2016 Anspruch auf den erhöhten Betrag nach 45b SGB XI Umstellung / Neuverhandlung Heimentgelt, einrichtungseinheitlicher Eigenanteil Pflegestufenmanagement Information der Bewohner/-innen 2016 2016 Prüfung eingeschränkter Alltagskompetenz 2017 Juli August September Oktober November Dezember Anpassung Pflegeprozess und Pflegedokumentation Alternative Überleitung der Pflegesätze 23
Pflege 24 haben, nach dem für sie ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht trotz des sogenannten doppelten Stufensprungs nach 140 SGB XI in Bezug auf einen der ihnen nach 36, 37 oder 41 SGB XI zustehenden Ansprüche jedoch nicht um mindestens jeweils 83,00 Euro monatlich besser, so erhalten sie nach 141 Abs. 2 SGB XI Besitzstandsschutz. Die Höhe des monatlichen Zuschlages ergibt sich aus der Differenz zwischen 208 Euro und dem Leistungsbetrag, der in 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI (125 Euro) festgelegt ist. Das Bestehen eines Anspruchs auf diesen Zuschlag ist den Versicherten schriftlich mitzuteilen und zu erläutern. Dieser Zuschlag kann ebenso verwendet werden wie der in 45b SGB XI geregelte Entlas tungsbetrag. Der monatliche Zuschlag kann insbesondere ebenso wie der Entlastungsbetrag gemäß 45b Abs. 2 SGB XI flexibel innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen und der nicht verbrauchte Betrag ebenfalls in das darauffolgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Der Zuschlag wird bei Bestehen eines Anspruches auf den Entlas tungsbetrag automatisch gewährt, er muss also nicht gesondert beantragt werden. Im Bereich der vollstationären Pflege richtet sich der Bestandsschutz nach dem Eigenanteil, den der Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2 vor und nach der Umstellung zu zahlen hat beziehungsweise zu zahlen hätte. Soweit die Differenz zu Las ten des Pflegebedürftigen ausfiele, zahlt seine Pflegekasse den Differenzbetrag in Form eines Zuschlags auf den ab dem 1. Januar 2017 maßgeblichen Leistungsbetrag bei vollstationärer Pflege direkt an die Pflegeeinrichtung. Die entsprechenden Berechnungen erfolgen durch die Pflegeeinrichtungen. Die Pflegebedürftigen müssen hierzu keinen Antrag stellen. Bestandsschutz für den durch die Überleitung erlangten Pflegegrad gibt es auch im Falle eines Kassenwechsels. Wiederholungsbegutachtungen bis 2019 eingeschränkt Sechs Monate vor Geltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (Zeitraum: 1. Juli 2016 bis 31. Dezember 2016) werden grundsätzlich keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt. Des Weiteren sind auch für den Zeitraum vom 1. Januar 2017 bis 1. Januar 2019 keine Wiederholungsbegutachtungen für übergeleitete Versicherte vorgesehen. Ausnahnahmen sollen lediglich dann möglich sein, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten ist. Änderungsanträge sind jedoch weiterhin möglich. Ab 2019 ist eine Absenkung der Leistungen in Folge einer Wiederholungsbegutachtung nicht zulässig, lediglich eine Anhebung oder eine komplette Versagung der Pflegebedürftigkeit ist denkbar. Umgang mit Personalschlüsseln unklar Im Hinblick auf das geplante Überleitungsverfahren bleibt derzeit der Umgang mit Personalschlüsseln in Baden-Württemberg ungeklärt. Problematisch ist, dass im stationären Bereich die Einstufung und somit auch die Überleitung nicht unabhängig von Personalressourcen betrachtet werden kann. Massive finanzielle Konsequenzen für Einrichtungen und Träger drohen. Marktposition und zukünftiger (neuer) Personenkreis Im Kontext der leistungsrechtlichen Änderungen stehen Überlegungen zur (zukünftigen) Konzeption der Einrichtungen / des Pflegedienstes und dessen Leistungsprofiles. Es kann vermutet werden, das die abgesenkten unteren Leistungsbeträge in 43 SGB XI und die Regelungen zum Bestandsschutz für diejenigen, die bis zum 31. Dezember 2016 in eine vollstationäre Einrichtung eingezogen sind ( 141 SGB XI), dazu führen werden, das zum Ende 2016 eine hohe Nachfrage nach vollstationären Plätzen (Sicherung des Pflegesachleistungsbetrages der Pflegestufe 1 in Höhe von derzeit 1.064 Euro gegenüber dem ab 1. Januar 2017 geltenden Sachleistungsbetrages des Pflegegrades 2 in Höhe von 770 Euro erfolgt. Gleichzeitig bedeutet dies aber auch, dass es ab dem 1. Quartal 2017 zu einer veränderten Nachfragesituation durch die abgesenkten Leistungsbeträge in den unteren Pflegegraden in der vollstationären Versorgung kommen wird. Die veränderte Nachfragesituation sollte unbedingt bei der Neuausrichtung der Einrichtung / des Pflegedienstes und dessen Leistungsprofils berücksichtigt werden. April bis Juni 2016 Qualitätsmanagement (QM) Pflegeprozess und -dokumentation, NBA-Begutachtungsrichtlinie Konkrete Umsetzungserfordernisse ergeben sich im Hinblick auf das NBA und der neuen Begutachtungsrichtlinie, die spätestens Ende Juni nach Genehmigung durch das BMG vorliegen wird. Die Einzelkriterien der Module des Neuen Begutachtungsassessments sind neu und erfordern hier Anpassungsmaßnahmen im einrichtungsinternen Qualitätsmanagement und des Pflegeprozesses und dessen Dokumentation. Juli bis September 2016 Anpassung Pflegeprozess und Pflegedokumentation Umstellung/Neuverhandlung Heimentgelt, einrichtungseinheitlicher Eigenanteil, Information der Bewohner/-innen Anpassung Pflegeprozess und Pflegedokumentation Im Mittelpunkt des dritten Quartals stehen im Wesentlichen die Anpassung des Pflegeprozesses und dessen Dokumentation. Insbesondere mit Blick auf die Dokumentation kann hier die Umsetzung des Projektes der Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege hilfreich sein. Es bietet einen direkten Zugang zu einer auf den NBA abgestellten Dokumentationspraxis. Umstellung/Neuverhandlung Heimentgelt, einrichtungseinheitlicher Eigenanteil Die ab 1. Januar 2016 geltenden Pflegesatzvereinbarungen werden bis zum 31. Dezember 2016 befristet. Um einen fließenden Übergang von den alten zu den neuen Regelungen der Pflegesatzvereinbarungen zu gewährleisten, müssen die
Pflegesätze sowie die einrichtungseinheitlichen Eigenanteile für die Zeit ab dem 1. Januar 2017 feststehen. Die Pflegesatzparteien können hier neue Vereinbarungen bis zum 30. September 2016 treffen. Zu beachten ist jedoch, dass wenn bis zu diesem Zeitpunkt keine neue Vereinbarung vorliegt, die Überleitung der Pflegesätze nach einem gesetzlich vorgesehenen Verfahren (Auffangregelung in Form einer alternativen Überleitung der Pflegesätze) erfolgt, auf welches die Pflegesatzparteien keinen Einfluss haben. Mittels eines pauschalen Verfahrens (budgetneutral) wird die bisherige Vergütungsstruktur in das neue System ohne Steigerungen der gesamten Pflegevergütung überführt. Kritisch ist, dass eine budgetgleiche Umstellung bei gleichbleibender Gesamtpersonalmenge vorgesehen ist. Der Umgang mit dem Thema Personal ist sorgsam in diesem Kontext zu betrachten: Schwierig ist dabei, dass die Regelungen hierzu durch die Parteien der Pflegeselbstverwaltung in den Landesrahmenverträgen in Baden-Württemberg auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und die neuen Pflegegrade angepasst werden müssen; allerdings sind hier keine konkreten Fristen vorgegeben und ein Anpassungszeitraum oder eine Größenordnung werden nicht definiert. Pflegesatzverfahren Zur Unterstützung der Neuverhandlungen sollen beim vereinfachten Verfahren die Vorgaben zur alternativen Überleitung miteinbezogen werden. Darüber hinaus kann ein angemessener Zuschlag für voraussichtliche Kostensteigerungsraten vorgesehen werden. Zukünftig sind bei unvorhersehbaren und wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder der Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, wie zum Beispiel einer erheblichen Abweichung der Bewohnerstruktur, die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei auch für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil Zusammen mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wird der sogenannte einrichtungseinheitliche Eigenanteil eingeführt. Dieser betrifft die Pflegesätze in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Zukünftig soll der Eigenanteil in der vollstationären Pflege innerhalb einer Einrichtung für alle Versicherten ab dem zweiten Pflegegrad gleich hoch sein. Erhöht sich die Pflegebedürftigkeit und führt dies zu einem höheren Pflegegrad, wird dies mit keiner Erhöhung des Eigenanteils mehr verbunden sein. Wird sich der Eigenanteil für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen 2017 im Vergleich zu 2016 erhöhen, besteht Besitzstandsschutz in Form eines Zuschlages in Höhe der Differenz. Damit wird sichergestellt, dass die Einrichtung in 2017 die gleiche Pflegesatzsumme erhält, wie in 2016 (sofern sich die Bewohnerstruktur nicht verändert) und kein Pflegebedürftiger schlechter gestellt wird. Ausgehend vom aktuellen Pflegestufenmix wird stichtagsbezogen in einem ersten Schritt der Gesamtbetrag der Pflegesätze ermittelt. In einem zweiten Schritt wird anhand des ermittelten 3 Das Kalkulationsmodell ist unter http://www.paritaet-bw.de/intern/interne-fachinformationen/entgeltberatung/sgb-xi/vorlagen-formulare.html eingestellt. stichtagsbezogenen Gesamtbetrages der monatliche Gesamtbetrag mittels Hochrechnung mit dem Faktor 30,42 errechnet. Im letzten und dritten Schritt wird die Summe aller neuen Leistungsbeträge ermittelt aus Faktor der jeweiligen Leistungsbeträge für PG 2 bis 5 mit Anzahl der jeweiligen Bewohner der PG 2 bis 5 von der aktuellen monatlichen Pflegesatzsumme abgezogen und abschließend das Ergebnis durch die Anzahl der Pflegebedürftigen dividiert 3. Dies ergibt dann den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Module des neuen Begutachtungsassessments (NBA) Abbildung 4 Modul 1: Mobilität Zu diesem Modul zählen motorische Fähigkeiten wie Positionswechsel im Bett, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs und Treppensteigen. Der Gutachter bewertet den Grad der Selbstständigkeit anhand einer vierstufen Skala mit den Abstufungen selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig und unselbstständig. Gewichtung: zehn Prozent Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Hier stehen mentale Funktionen im Vordergrund wie die zeitliche und örtliche Orientierung, das Verstehen von Aufforderungen und die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen. Dieses Modul bildet grundlegende geistige Fähigkeiten ab, die Auswirkungen auf die gesamte Lebensführung eines Menschen haben. Gewichtung: 15 Prozent (mit Modul 3) Anmerkung: Das Prüfergebnis fließt zusammen mit dem Prüfergebnis aus Modul 3 mit einer Gewichtung von 15 Prozent in die abschließende Bewertung ein. Es wird dabei nur der höchste Wert aus Modul 2 oder Modul 3 gewertet. Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Es geht um krankheitsbedingte Verhaltensweisen, die wiederkehrend auftreten und selbst nicht gesteuert werden können. Dazu zählen beispielsweise motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, Beschädigung von Gegenständen, Ängste, Antriebslosigkeit, Aggressivität und nächtliche Unruhe. Gewichtung: 15 Prozent (mit Modul 2) Modul 4: Selbstversorgung ln diesem Modul geht es um die Einschätzung des Hilfebedarfs bei Tätigkeiten der Körperpflege, des An- und Auskleidens, der Ernährung und des Ausscheidens. Gewichtung: 40 Prozent Modul 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen Bewertet werden der Grad der Selbstständigkeit bei krankheitsbezogenen Aktivitäten oder Maßnahmen wie die Medikamenteneinnahme und der Verbandwechsel. Bewertet wird nicht wie in den Modulen 1 bis 4 anhand einer vierstufigen Skala. Die einzelnen Maß nahmen werden je nach Komplexität unterschiedlich gewichtet. Gewichtung: 20 Prozent Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Bei der Gestaltung des Alltagslebens sind sowohl kognitive als auch motorische Fähigkeiten von Bedeutung. Bewertet wird unter anderem, ob die zu begutachtende Person mit anderen Menschen in Kontakt treten und ihren Tagesablauf gestalten kann. Bewertet wird wie in den Modulen 1 bis 4 anhand einer vierstufigen Skala. Gewichtung: 15 Prozent Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten Es wird beispielsweise bewertet, inwieweit der Betroffene seine Wohnung oder seinen Wohnbereich selbstständig verlassen, sich außerhalb des Wohnbereichs oder der Einrichtung selbstständig fortbewegen, öffentliche Verkehrsmittel nutzen oder in einem Pkw mitfahren kann. Keine Gewichtung Modul 8: Haushaltsführung Zur Haushaltsführung zählen zum Beispiel das Einkaufen für den täglichen Bedarf, das Zubereiten einfacher Mahlzeiten, Aufräum- und Reinigungsarbeiten oder die Regelung finanzieller Angelegenheiten. Keine Gewichtung 25
Pflege Information der Bewohner Bis spätestens zum 30. November 2016 müssen Einrichtungen ihre Bewohner/-innen beziehungsweise ihre Tages- oder Nachtgäste schriftlich über die in der jeweiligen Einrichtung ab dem 1. Januar 2017 geltenden neuen Pflegesätze der Pflegegrade 1 bis 5 informieren. In der vollstationären Pflege ist auch die Höhe des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils mitzuteilen. Die Unterrichtung ist in Form der Begründung eines Erhöhungsverfahrens wie im 9 WBVG beschrieben vorzunehmen. Zudem muss auf den Bestandsschutz hingewiesen werden. Oktober bis Dezember 2016 Pflegestufenmanagement und Prüfung eingeschränkter Alltagskompetenz Im vierten Quartal 2016 ist im Rahmen des Pflegestufenmanagements zu überprüfen, ob die derzeitige Pflegestufe den aktuellen Pflegbedarf abdeckt. Zu beachten ist in diesem Kontext der doppelte Stufensprung für Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Bei der automatischen Umstellung zum 1. Januar 2017 machen diese den doppelten Stufensprung. Fazit und Ausblick Die Überleitungsphase muss bereits jetzt genutzt werden, um sich mit den leistungsrechtlichen Konsequenzen auseinanderzusetzen und Handlungsbedarfe zu identifizieren. Für vollstationäre Einrichtungen besteht die Herausforderung darin, die Konsequenzen und Handlungsbedarfe zu identifizieren, die sich aus den zum Teil erheblich reduzierten Leistungshöhen der unteren Pflegegrade ergeben. Für ambulante Einrichtungen besteht die Herausforderung darin, die neuen Inhalte der Pflegeleistungen, die sich aus 14 SGB XI und 36 SGB XI neu ergeben, in die pflegerische Praxis zu integrieren. Pflegebedürftige des PG 2 werden aus finanziellen Gründen keine vollstationäre Pflege in Anspruch nehmen Der abgesenkte Leistungsbetrag für den Pflegegrad 2 wird voraussichtlich dazu führen, dass viele der neuen Anspruchsberechtigten aus finanziellen Gründen keine vollstationäre Betreuung in Anspruch nehmen können. Voraussichtlich dürfte hiervon ein Großteil der potenziell neuen Heimbewohner/- innen betroffen sein. Berechnung des Einrichtungseinheitlichen Eigenanteils Abbildung 5 Gesamtbetrag der Pflegesätze Durchschnittliche Tage je Monat: 30,42 Pflegestufe Bewohner zahl Pflegesatz Umsatz/Monat Überleitung der Bewohner aus den Pflegestufen in die Pflegegrade (PG) entsprechend Überleitungsregelungen PSG II für Bewohner mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz (EA) Annahme: Anteil der Bewohner mit eingeschränkter Alltagskompetenz: 60 % Pflegestufe 0 2 45,76 2.783,73 Pflegestufe 1 32 58,63 57.066,53 Pflegestufe 2 16 76,20 37.084,00 Pflegestufe 3 2 97,61 5.937,94 Härtefälle Summe 52 102.872,21 Weitere Entgelte Unterkunft 14,22 22.491,30 Verpflegung 12,85 20.324,42 Ausbildung 0,00 0,00 Investkosten 0,00 0,00 Summe 42.815,72 Pflegestufen Bewohnerzahl Umrechnung in Pflegegrade Pflegestufe 0 2 ohne EA= kein PG 0,0 Pflegegrad Personen je Pflegegrad mit EA in PG 2 2,0 Pflegegrad 1 0,0 Pflegestufe 1 32 ohne EA in PG 2 12,8 Pflegegrad 2 14,8 mit EA in PG 3 19,2 Pflegegrad 3 25,6 Pflegestufe 2 16 ohne EA in PG 3 6,4 Pflegegrad 4 10,4 Pflegestufe 3 2 ohne EA in PG 4 0,8 mit EA in PG 4 9,6 Pflegegrad 5 1,2 mit EA in PG 5 1,2 Härtefall in PG 5 Summe 52 52,0 52,0 monatliches Gesamtbudget aus allen Entgelten 145.687,93 Auf Grund der Überleitungs vorschriften ist zunächst kein Bewohner im Pflegegrad 1. 26
Entwicklung eines strategischen Rasters im Rahmen des Belegungsmanagements Somatisch Beeinträchtigte werden in Folge des neuen Begutachtungssystems voraussichtlich keinen hohen Pflegegrad erreichen können. Tendenziell wird dies dazu führen, dass sich die Struktur der Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen verstärkt auf Pflegebedürftige hin entwickelt, die in den Pflegegraden 4 und 5 schwer- und schwerstpflegebedürftig sind (End-of-Life-Care, Palliative Pflege), was nicht zuletzt den Bedarf an Fachkräften verschärfen wird. Sollten übergeleitete Pflegebedürftige zukünftig durch Neubewohner/-innen mit vergleichbaren Pflegebedarfen ersetzt werden, ist davon auszugehen, dass diese aufgrund des NBA niedriger eingestuft werden und somit die Erlöse der vollstationären Einrichtung sinken werden. Entwicklung alternativer Wohnformen zur Deckung der unteren Pflegegrade notwendig Der Belegungsmix wird sich in Richtung der höheren Pflegegrade verschieben. Für die unteren Pflegegrade stehen derzeit keine geeigneten Formen der Betreuung in vollstationären Einrichtungen zur Verfügung. Unumgänglich sind alternative Wohnformen, die die Bedarfe der niedrigen Pflegegrade (ab-)decken und zugleich für die Pflegebedürftigen erschwinglich sind. Pflegestufenmanagement intensivieren Derzeit ist davon auszugehen, das Pflegebedürftige als auch Angehörige/Bezugspersonen/Betreuende bis heute eine Höherstufung aufgrund des steigenden Eigenanteils vermieden haben, sodass eine Vielzahl derzeit eingestufter Pflegebedürftiger nicht dem Pflegebedarf entsprechend eingestuft sind. Hier gilt es zu justieren und die Betroffenen aufzufordern, einen Antrag auf Höherstufung zu stellen. Damit kann die monatliche Gesamtsumme der Pflegesätze positiv verändert werden. Weiterhin würde sich so vor dem Hintergrund der höheren Pflegestufen eine günstigere Ausgangslage der Personalstruktur für den Übergangsprozess in 2017 ergeben. Ferner ist damit zu rechnen, dass der MDK in 2017 mit einer Vielzahl von Höherbegutachtungen konfrontiert sein wird und hier ein Gutachtenstau entstehen könnte. Kontakt Achim Uhl, M.Sc. Leitung Kernteam Ältere Menschen und Pflege Telefon 0711 21 55-125 uhl@paritaet-bw.de www.paritaet-bw.de Berechnung des einheitlichen Eigenanteils nach PSG II Leistungsbeträge für einen Kalendermonat entsprechend Pflegegraden nach PSG II Pflegebedürftige/Leistungsbetrag gesamt je Pflegegrad Gesamtbetrag der Pflegesätze 1 bis 3 102.872,21 Zahl der Pflegebedürftigen PG 2 14,8 monatlicher Leistungsbetrag PG 2 770,00 11.396,00 Zahl der Pflegebedürftigen PG 3 25,6 monatlicher Leistungsbetrag PG 3 1.262,00 32.307,20 Zahl der Pflegebedürftigen PG 4 10,4 monatlicher Leistungsbetrag PG 4 1.775,00 18.460,00 Zahl der Pflegebedürftigen PG 5 1,2 monatlicher Leistungsbetrag PG 5 2.005,00 2.406,00 Summe 64.569,20 abzüglich Summe der Leistungen PG 2 x LB PG 2 bis PG 5 64.569,20 ergibt 38.303,01 dividiert durch Zahl der Pflegebedürftigen PG 2 bis 5 einheitlicher Eigenanteil aus Pflegevergütung / Monat 736,60 einheitlicher Eigenanteil / Tag 24,22 52 Berechnung der neuen Pflegesätze Pflegegrad Bewohner Summe Leistungsbetrag je Pflegegrad Leistungsbetrag je Bewohner monatlich Tage/Monat Durchschnitt täglicher Betrag/ Bewohner zuzüglich einheitli cher Eigenanteil/Tag neuer Pflegesatz (Summe LB + EA) Pflegegrad 2 14,8 11.396,00 770,00 30,417 25,32 24,22 49,53 Pflegegrad 3 25,6 32.307,20 1.262,00 30,417 41,49 24,22 65,71 Pflegegrad 4 10,4 18.460,00 1.775,00 30,417 58,36 24,22 82,57 Pflegegrad 5 1,2 2.406,00 2.005,00 30,417 65,92 24,22 90,13 27
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