9. Frühlingsworkshop der Kardiologischen GemeinschaBspraxis Saalekreis Therapie der terminalen Organinsuffizienz Lunge BehandlungsopEonen bei fortgeschrigenen Erkrankungen mit chronisch respiratorischer Insuffizienz Thomas Krankenhaus Martha- Maria Halle- Dölau
Charakteris7ka terminaler pulmonaler Erkrankungen Ø Atemnot Ø Hinfälligkeit Ø Apathie Ø Kra?losigkeit respiratorische Insuffizienz Rechtsherzversagen pumonale Kachexie
Die terminale Organinsuffizienz Lunge chronisch respiratorisches Versagen Respiratorische ParEalinsuffizienz Respiratorische Globalinsuffizienz Hypoxisches Atmungsversagen Hyperkapnisches Atmungsversagen VenElatorische Insuffizienz Gasaustauschstörung Atempumpversagen Lungenversagen
Krankheiten bei denen chronisch respiratorisches Versagen au?ri@ Chronische BronchiEs Lungenemphysem Lungenfibrose (interseeelle Lungenerkrankungen) (isolierte) Bronchiektasen Mukoviszidose Kyphoskoliose, Post- TB- Syndrom, Pulmonale Hypertonie Sarkoidose, (Asthma bronchiale, rezidiv. Lungenembolie: CTEPH) Ohrens, J Heart Lung Transpl.
Par7alinsuffizienz Respiratorische Globalinsuffizienz deskrip(v Hypoxämie Hyperkapnie und Hypoxämie Hypoxisches Atmungsversagen Hyperkapnisches Hypoxämie Hyperkapnie Gasaustausch- Atempump- störung Versagen Lungenparenchym Atempumpe äthiologisch
Das Zwei-Kompartmentmodell Lunge Atempumpe Gasaustauschstörung VenElatorische Insuffizienz Primäre Hypoxie Primäre Hyperkapnie PaO 2 PaCO2 ( ) PaO 2 PaCO 2 nach S2 LL, Pneumologie, 2009
Therapie der primären Hypoxämie Sauerstofflangzei8herapie Def= jede SauerstoffapplikaEon von mehr als 15h/d über mehr als 3 Monate Effekte Abnahme der Atemarbeit Verbesserung der Lebensqualität der Dyspnoe der AkEvität (Verbesserung der Mortaität) Indika7on mehrfacher Nachweis einer chronischen Hypoxämie (<55mmHg / < 7,3kPa) in Ruhe, im Schlaf oder unter Belastung bei stabiler, opemal therapierter Grundkrankheit
Arten von Sauerstoffsystemen Flüssigsauerstoffsysteme SauerstoRonzentratoren staeonär und portabel
Das Zwei-Kompartmentmodell Lunge Atempumpe Gasaustauschstörung VenElatorische Insuffizienz Primäre Hypoxie Primäre Hyperkapnie PaO 2 PaCO2 ( ) PaO 2 PaCO 2 nach S2 LL, Pneumologie, 2009
Heimbeatmung als Therapie terminaler respiratorischer Insuffizienz intraopera7ve Beatmung nicht- opera7ve Akutbeatmung Heimbeatmung IndikaEon Analgesie, RelaxaEon akutes Atempump- versagen chronisches Atempump- versagen Pathophys. gesundes Atmungssystem akute Überlastung verschiedener Ursache Erkrankung / Überlastung der Atempumpe Ziel Beendigung nach Analgesie, RelaxaEon Beendigung nach RekompensaEon Beatmung als Dauertherapie
Ziele außerklinischer Beatmung aus dem weaning als elek7ve Therapie selbstbesemmtes Leben außerhalb einer ITS / Beatmungs- staeon Rekonvaleszenz, MoEvaEon durch LebensperspekEve Verbesserung der Belastbarkeit und Lebensqualität. RedukEon von Krankenhausaufenthalten Verbesserung der Prognose
Heimbeatmung in Mi@eldeutschland 2009 Außerklinische Beatmungspflege mit Pflegedienst selbständig heim 1 2 3 Pflegeheim, MDGP 2010
64,6 11,4 mm Hg 45,2 6,4 mm Hg* *: p < 0,05 (Wilcoxon) nach 4 Wochen: Blutgasanalyse nach 3 Stunden Spontanatmung in Ruhe dargestellt. Es zeigt sich vor Beatmungseinstellung schwere Hyperkapnie (pco 2 8,5 kpa entspr. 64,6 mm Hg), die nach 4 Wochen intermittierender Heimbeatmung signifikant auf im Mittel normokapnische Werte (pco 2 5,95 kpa entspr. 45,2 mm Hg) gesenkt werden konnte. Daneben konnte eine signifikante Verbesserung der Oxygenation erreicht werden. Unter Heimbeatmung kçnnen die Patienten ihre physische Leistungsfähigkeit, gemessen an der 6 Minuten-Gehstrecke, signifikant steigern ( ). Wenngleich von 8 Patienten (20 % d. F.) Ruhe-pCO 2 (hier 64,6 mm Hg, Windisch [39] 59,5 mm Hg), bei Ausschluss akuter ventilatorischer Insuffizienz (siehe Methodik), bei ausreichend langen Trainingszeiten (hier 12 d, Windisch [39] 8,8 d) sowie bei intensiver permanenter Beatmungsanpassung während des klinischen Verlaufs. Effekte außerklinischer Beatmung Leistungsfähigkeit Neben dem Nachweis der Effektivität nicht invasiver Beatmung bei COPD konnten wir zeigen, dass sich unter dieser Therapieform die physische Leistungsfähigkeit, gemessen an der 6-Minu- Lebensqualität Abb. 1 6 Minuten-Gehstrecke im Verlauf (Mittelwert und einfache Standardabweichung) *: p < 0,05 (Wilcoxon). Abb. 2 Globale Lebensqualitätsscores (SF 36) im Verlauf 0: vor NIB; 1: nach 4 Wochen NIB; *: p < 0,05 (Wilcoxon). T et al. Rekompensation von schwerem hyperkapnischem Versagen Pneumologie 2008; 62: 126 132, Pneumologie 09
Effekte außerklinischer Beatmung 1,0 0,9 0,8 0,7 Überleben (%) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 NIV keine NIV 0 1 2 3 Zeit (Jahre) 4 5 Heimbeatmung nach Akutbeatmung / weaning pco 2 59 mmhg - > 45mmHg Budweiser, Pneumologie 2009
Prinzip: 40-70l/min DruckluB, Sauerstoffzumischung bis 100% High Flow Sauerstoffgabe zur HyperkapnieredukEon Ziel: RedukEon der notwendigen Atemarbeit RedukEon der Atemfrequenz Vermeidung nichenvasiver Beatmung Effekte: - PosiEver Atemwegsdruck - Auswaschung von CO 2 in den oberen Atemwegen Grenzen: bisher nicht ausreichend validierte Methode wer profieert ist unklar keine migel- bzw. langfrisegen EffekEvitätsdaten
Extrakorporale Lungenersatzverfahren MaGhys, Seeger. Klinische Pneumologie suffiziente CO 2 Elimina7on effekeve Oxygenierung möglich nur als temporärer Lungenersatz bei schwerer akuter respiratorischer Insuffizienz
Lungentransplanta7on 1963 erste LungentransplantaEon - Dieser lebte 18 d - Died on renal failure 1981 erste erfolgreiche HLTx 40-49 Pts / Jahr bis 100Pts/Jahr pro Zentrum
Indika7onen zur Lungentransplanta7on ChrisEe, J Heart Lung Transpl. 2011
Überleben nach Lungentransplanta7on Survival (%) 100 80 60 40 Gesamtüberleben Half-life life = 5Years Conditional Half-life = 12 Years N=3,303 Natriskat22years=42 Altersbezogenes Überleben 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Years Figure 32 Kaplan-Meier survival for adult heart-lung transplants performed Mediane between Überlebenszeit January 1982 5,5 and Jahre June 2009. The dashed lines 1- Jahres indicate Überleben 95% confidence 68% intervals. Conditional halflife is the time to 50% survival for recipients who were alive 1 year after transplantation. ChrisEe, J Heart Lung Transpl. 2011
Absolute KI Rauchen (urine coenine 3 6 Monate) Organversagen Niere, Herz, InfekEon RelaEve KI > 65 Jahre Invasive Beatmung > 20 mg Prednisolon/d BMI > 30; < 18 Ohrens, J Heart Lung Transpl. 2006
Zusammenfassung Das terminale respiratorische Versagen ist meist durch Dyspnoe, Hinfälligkeit, Antriebslosigkeit und kognieve Leistungseinschränkungen gekennzeichnet. Hypoxische respiratorische Insuffizienz kann durch die Gabe von Sauerstoff günseg beeinflusst werden. Bei terminaler hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz kann die nicht invasive Heimbeatmung die Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und das Überleben verbessern. Extrakorporale Lungenersatzverfahren haben bisher bei terminalem pulmonalen Versagen keinen Stellenwert. Die LungentransplantaEon kann bei gut selekeonierten PaEenten einen Vorteil bringen.