Rationale und rationelle Antibiotika-Therapie C. Berg Med. Klinik Abt. I
= vernünftige nftige und zweckmäß äßige / wirtschaftliche Antibiotika-Therapie
Vancomycin Zyvoxid Sobelin Penicilin G Staphylex Clarithromycin Elzogram, Zinacef Clamoxyl Augmentan Zienam, Meronem Tazobac Claforan, Rocephin, Fortum, Maxipime Refobacin Tavanic, Ciprofloxacin Avalox Azactam
nach Empfehlungen und Leitlinien und viele mehr
Kosten versus Therapeutische Effektivität Antibiotika-Therapie-Kosten 2005 in Deutschland 1 Milliarde aber: Kurativer Therapieansatz!! Antibiotikum effektive Therapie Heilung kein Antibiotikum ist so teuer wie eine ineffektive Antibiotikatherapie ineffektive Therapie - zusätzliche Diagnostik - zusätzliche Therapie - Krankenhausaufenthalt Kosten
Focus: Erysipel Therapie der Wahl: - Penicillin G i.v. 10-20 Mill. E / d Tageskosten: ca. 5 Motto: Nicht an Antibiotika sparen, sondern mit Antibiotika sparen - Penicillin V p.o. 3 Mill. E / d Tageskosten: ca. 1 Alternative: Erreger: A-Streptokokken (Streptococcus pyogenes) - Clarithromycin i.v. 1 g/d Tageskosten: ca. 60 - Clarithromycin p.o. 1 g/d Tageskosten: ca. 9
Grundzüge der Antibiotika-Therapie
Antibiotika nur bei berechtigter Indikation Kasuistik: Vorstellung in der Med. Notaufnahme - 32 Jahre alter Mann, bisher immer gesund - seit 4 Tagen Fieber bis 40 C - keine spezifische Symptomatik Antibiotikum? - körperl. U-Befund unauffällig - RR 140/80 mmhg, P 84/min. - Leukozyten 12.000/µl, CRP 12 mg/dl - Rö-Th. + U-Status unauffällig
Berechtigte Indikationen Empirische (kalkulierte) Initialtherapie bei Fieber mit Focus-Nachweis Immundefizienz Sepsis nach Simon / Stille 8. Auflage
Schonung von Reservesubstanzen Reservesubstanzen: - Tigecyclin - Linezolid - Daptomycin - Colistin -Fosfomycin - Quinupristin/Dalfopristin bei Infektionen mit multiresistenten Erregern: - MRSA / VRE - MRSA / VRE - MRSA /Acinetob. baumanii - P. aeruginosa / A. baumanii -MRSA - Enterococcus faecium
Anteil invasiver MRSA-Isolate in Europa 2005 Quelle: EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System Weltweit 8-10 x mehr Todesfälle an Infektionen mit resistenten Erregern als an AIDS
Schonung von Reservesubstanzen MRSA Therapieoptionen: - Vancomycin - Rifampicin - Clindamycin - Cotrimoxazol - Tigecyclin - Linezolid -Daptomycin -Fosfomycin VRE Therapieoptionen: Enterococ. faecalis + faecium - Ampicillin (hohe Dosen) - Linezolid - Tigecyclin -Daptomycin Enterococcus faecium - Quinupristin/Dalfopristin - Chloramphenicol
Fazit: Einsatz von Reservesubstanzen in der Regel nach Antibiogramm
Focus: Pneumonie Lobärpneumonie Pneumokokken Pseudomonaden Pneumonie Aspergillom Pneumocystis jirovecii Pneumonie Legionellen Pneumonie Tuberkulose
Focus: Pneumonie Häufigkeit von Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland (CAP = community acquired pneumonia) CAPNETZ / AWMF S3 Leitlinie 2009
Focus: Pneumonie Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben Antibiotika-Vortherapie (innerhalb der letzten 3 Monate) mit Cephalosporine Makrolide Fluorchinolone Prädisposition zu resistenten Erregern ESBL-Bildner Makrolid-resistenten S. pneumoniae multiresistente Keime incl. MRSA Reiseanamnese Tierkontakte Alter > 65 Jahre Legionella spp. Chlamydia psittaci / Coxiella burnetii vermehrt gramneg. Erreger aus: AWMF S3 Leitlinie 2009
Focus: Pneumonie Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben Alten- / Pflegeheime / Krankenhausvorbehandlung resistente / multiresistente Enterobacteriaceae S. aureus Mischinfektionen bei Aspirationspneumonie (Pseudomonaden) Chronische Lungenerkrankungen Hämoph. influenzae / Staph. aureus / Pseudomonas aeruginosa Langzeittherapie mit Steroiden Pseudomonas aeruginosa aus: AWMF S3 Leitlinie 2009
Focus: Pneumonie Resistenzsituation bei Streptococcus pneumoniae gegenüber Betalaktamantibiotika, Makroliden und Tetracyclinen in Deutschland aus: AWMF S3 Leitlinie 2009
Focus: Pneumonie Therapieempfehlung für ambulante CAP RF: Chron. Komorbidität, AB-Vortherapie, Krankenhaus-Behandlung AWMF S3 Leitlinie 2009: Quellen: Zuck 1990, Mills 2005, File 1997, Höffken 2001, Scheld 2003, Lode 2004
Focus: Pneumonie Stationäre Pneumoniebehandlung Behandlungspfad der Medizinischen Klinik Tübingen Kalkulierte Initialtherapie ohne Risiko einer Infektion mit P. aeruginosa Betalaktamantibiotikum + Makrolid - Amoxicillin / Clavulansäure (50 / 15 ) - Clarithromycin (60 / 9 ) bei Penicillin-Allergie Fluorchinolon - Moxifloxacin (60 / 8 ) 7-10 Tage, initial i.v., bei klinischer Klinische Stabilität Stabilität Oralisierung wenn: der Therapie und Entlassung Puls < 101/min, Atemfrequenz < 25/min, Sauerstoffsättigung bei Raumluft >90%, systolischer RR > 90 mmhg, Temp < 37,3 C, Patient kann essen und trinken
Focus: Pneumonie Stationäre Pneumoniebehandlung Behandlungspfad der Medizinischen Klinik Tübingen Kalkulierte Initialtherapie mit Risiko einer Infektion mit P. aeruginosa P. aerug. aktives Betalaktam + Makrolid - Piperacillin / Tazobactam (100 ) - Clarithromycin (60 / 9 ) bei Penicillin-Allergie Fluorchinolon - Levofloxacin (120 / 7 ) 7-14 Tage, initial i.v., bei klinischer Stabilität Oralisierung der Therapie und Entlassung Risikofaktoren P. aeruginosa: Pulmonale Komorbidität, stat. Aufenthalt > 2 Tage in den letzten 30 Tagen, Glukokortikoidtherapie, Malnutrition, Aspiration, Antibiose > 7 Tage innerhalb der letzten 4 Wochen
Sepsis: Richtige Ersttherapie entscheidend für das Überleben Valles J. et al. Chest 2003; 123:1615-1624
Diagnose SIRS / Sepsis SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Zeit ist Überleben Überlebenschance sinkt um 8% je Stunde Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589
Antibiotika-Therapie der Sepsis Vorbemerkung: Es liegen nur wenige kontrollierte Studien zu schwerer Sepsis vor, die antiinfektive Substanzen, Therapieregime und Therapiedauer vergleichen Zitat S2 Leitlinie De-Eskalationstherapie: Hit hard and early and long enough Piperacillin/Tazobactam Ceftazidim (Fortum ) Cefepim (Maxipime ) Imipenem/Cilastatin +/- Aminoglycosid oder Fluorochinolon Meropenem
Antibiotika ersetzen keine interventionelle Focus-Sanierung 1. Operative Herdsanierung z. B. nekrotisierende Fasciitis, Mesenterialinfarkt, Prothesen 2. Abszessdrainage / Spülung (endoskopisch/perkutan) z. B. Pleuraempyem, Peritonitis, septische Arthritis, Cholangitis bei Choledocholithiasis 3. Katheterwechsel
Zusammenfassung Eine rationale und rationelle kalkulierte (empirische) Antibiotika-Therapie richtet sich nach klinischer Situation des Patienten danach zu erwartendem Erregerspektrum dem dafür optimalen Antibiotikum mit möglichst geringer Irritation des Patienten klinischer Erfahrungen und Empfehlungen von Fachgesellschaften Epidemiologie der örtlichen Verhältnisse Ökonomischen Aspekten
Sepsis diagnostische Unsicherheit SIRS mit Organdysfunktion Schwere Sepsis / Septischer Schock Inflammation oder Infektion?
Zusammenfassung Antibiotika-Therapie sollte nach dem Prinzip der De- Eskalation erfolgen: HIT HARD AND EARLY Kein Antibiotikum ist so teuer wie eine ineffektive Therapie!
Focus: Pneumonie Wann muss CAP im Krankenhaus behandelt werden? CRB-65-Index: Bewusstseinstrübung Atemfrequenz 30/min RR diast. 60 mmhg RR syst. < 90 mmhg Alter > 65 Jahre Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung Arztpraxis zu Hause CRB-65-Index ja CRB-65-Index = 0 nein Ambulante Behandlung Stationäre Aufnahme aus: AWMF S3 Leitlinie 2009
Focus: Pneumonie Einschätzung von Schweregrad u. Erregerspektrum nach ambulant / stationär erworbene / beatmungsassoziierte Pneumonie Alter und Herkunft des Patienten (z.b. Pflegeheim) Anamnese (z.b. Vortherapie, Vorerkrankungen, Reisetätigkeit) Klinik (z.b. Bewusstseinslage, Atemfrequenz, Blutdruck, O2-Sättigung) Untersuchungsbefund (u.a. Auskultation) Rö.-Th. / ggf. CT-Thorax aus: AWMF S3 Leitlinie 2009
nach Empfehlungen und Leitlinien - Grundsätzliche Erwägungen zum Einsatz von Antibiotika - Rationale und rationelle Antibiotika-Therapie am Beispiel der Sepsis
Focus: Pneumonie Einschätzung von Schweregrad u. Erregerspektrum nach Alter (± 65) und Herkunft des Patienten (z.b. Pflegeheim) Anamnese (z.b. Vortherapie, Vorerkrankungen, Dauer der Symptomatik) Klinik (z.b. CRB-65-Index: Bewusstseinstrübung, Atemfrequenz, Blutdruck) Untersuchungsbefund (u.a. Auskultation) Rö.-Th. / ggf. CT-Thorax ambulant / stationär erworbene Pneumonie beatmungsassoziierte Pneumonie
Antibiotika-Therapiedauer abhängig vom Krankheitsverlauf und Erregerart Einmaltherapie bei: z. B. Gonorrhoe 7 10 Tage bei: z.b. unkomplizierte Pneumonie 3 6 Wochen bei: z. B. Endokarditis 6-12 Monate bei: z. B. Tuberkulose > 12 Monate bei: z. B. Endokarditis einer Kunstklappe
Zeit ist Überleben Überlebenschance sinkt um 8% je Stunde Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589
Diagnose SIRS / Sepsis SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (mindestens 2 Kriterien) - Temperatur 38 C oder 36 C - Herzfrequenz 90/min - Atemfrequenz 20/min oder pco 2 33 mmhg - Leukozyten 12000/µl oder 4000/µl oder > 10% unreife Formen Sepsis (SIRS + Infektion mikrobiologisch oder klinisch) Schwere Sepsis: Sepsis + Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium) - Vigilanzminderung - Arterielle Hypotension (Mitteldruck 65 mmhg) - Thrombozytopenie (Abfall mehr als 30% / 24 h oder 100.000/µl) - arterielle Hypoxämie (PaO 2 75 mmhg) - renale Dysfunktion (Diurese 0.5 ml/kg KG/h) - Metabolische Azidose ( BE -5 mmol/l oder Laktat > 1,5 x oberhalb Norm) Septischer Schock Sepsis Kriterien + RR > 2h Mitteldruck < 70 mmhg (trotz Volumen) oder Einsatz von Vasopressoren
Procalcitonin (PCT)-Therapiesteuerung bei Sepsis