Rückenschmerzen wie gehe ich vor? Hausärztefortbildung, 18.4.2013 Dr. med. Marc Erismann Rheumatologie im Silberturm Rorschacherstrasse 150 9006 St. Gallen
Inhaltsverzeichnis Einführung Vorgehen im Alltag Anamnese, Klinik und Bildgebung Red flags Fallbeispiele Take home message
Einführung Rückenschmerzen sind ein sehr häufiges Problem: Lebenszeit-Prävalenz 80-90% (Industriestaaten) Enorme sozioökonomische Bedeutung: Erwerbsausfall generiert hohe Kosten Entscheidendes Ziel beim «Rückenpatient»: Vermeidung von Rezidiven und einer Chronifizierung
Einführung Häufig ist häufig, Unspezifischer Kreuz-/Rückenschmerz: in der Akutphase kann nur selten die schmerzhafte Struktur genau identifiziert werden Ursache vorwiegend mechanisch (muskuläre Verspannungen und Insertionstendinosen spielen eine wichtige Rolle) Gute Prognose! In der Regel klingen die Beschwerden innerhalb von wenigen Tagen wieder ab Beschwerdefreiheit nach 6 Wochen bei ca. 90% der Patienten
Einführung, selten ist selten! Frakturen ca. 4% (Osteoporose, Trauma) Tumore ca. 1% (Metastasen, selten primäre Tumore) Entzündlich rheumatische Erkrankungen < 1% (Spondyloarthritiden, rheumatoide Arthritis) Infektionen < 1% Viszerale Erkrankungen ca. 2% (vaskulär, pulmonal, kardial, gastrointestinal, urogenital)
Patient mit akuten Kreuzschmerzen in der Praxis Wie gehe ich vor?
Vorgehen im Alltag Anamnese und Klinik Gefährliche Schmerzursachen erkennen!
Red flags - Warnzeichen (Alter <20 oder >55) Allgemeinsymptome (nicht erklärbarer Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiss) Ruheschmerz, Nachtschmerz Morgensteifigkeit > 1h Trauma Malignom in der Anamnese Immunsuppression (Steroide, HIV, iv-drogenabusus) Neurologische Symptomatik: Paresen, Reithosenanästhesie, Kontinenzstörungen (Blase, Mastdarm)
Vorgehen im Alltag Anamnese Beginn der Schmerzen? (spontan, ruckartige Bewegung, langsam, Trauma, ) Wann treten Schmerzen auf? (Ruhe/Nachts, Belastungen, Bewegungen, Anlaufen, ) Genaue Schmerzlokalisation? (Patient zeigen lassen!) Schmerzausstrahlungen? Allgemeinsymptome? Malignom? Immunsuppression?
Vorgehen im Alltag Anamnese
Vorgehen im Alltag Klinik Inspektion Lokale Palpation: Myogelosen? Muskelhartspann? Klopfschmerz? Bewegungsprüfung (aktiv, passiv) Neurologisch orientierende Untersuchung (Reflexe, Sensibilität, Kraft, Lasègue) Angrenzende Region nicht vergessen! (Schultergelenke, Hüftgelenke) CAVE: Manchmal liegt das Problem im Bereich der Wirbelsäule, die Beschwerden aber in der Peripherie!
Vorgehen im Alltag Bildgebung Prinzipiell Bildgebung in akuter Phase nur bei Vd. a. relevante Nervenwurzelkompression (MRI) oder Vd. a. schwerwiegende Wirbelsäulenpathologie Degenerative Veränderungen sind gehäuft assoziiert mit unspezifischen Kreuzschmerzen, jedoch gibt es keine Evidenz für die Entwicklung einer chronischen Problematik bei Vorliegen von degenerativen Veränderungen in der Akutphase (system. Review mit 31 Studien, Spine 1997) Für Erwachsene unter dem 50. Lebensjahr ohne Zeichen einer systemischen Erkrankung verbessert die bildgebende Diagnostik die Therapie nicht (Review, Ann Intern Med 2002) Outcome bei Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen unabhängig davon, ob rasches MRI oder konventionelle Radiologie (RCT, JAMA 2003)
Vorgehen im Alltag Bildgebung Prinzipiell Bildgebung in akuter Phase nur bei Vd. a. relevante Nervenwurzelkompression (MRI) oder Vd. a. schwerwiegende Wirbelsäulenpathologie Allfällige bildgebende Befunde sind immer im Zusammenhang mit der Anamnese und Klinik zu beurteilen CAVE (Hauptprobleme in der Praxis): Tiefe Sensitivität vom konventionellen Röntgen (Über-) Interpretation vom hochsensitiven MRI
Vorgehen im Alltag Anamnese Untersuchung Schwerwiegende Rückenpathologie Radikuläre Symptomatik Unspezifische Kreuzschmerzen (ca. 85%) Nicht spinale Ursachen Rasche Abklärung Bildgebung, Labor Beizug Spezialist Therapie einleiten Reevaluation Rheuma innert 1-2 Wochen Kein Röntgen Kein Labor Behandlung Reevaluation bei Persistenz > 6 Wochen
Fallbeispiel 1 76-jährige Patientin Anamnestisch seit 2 Wochen Rückenschmerzen, primär lumbal, im Verlauf auch thorakal. Es bestehen Ruhe- bzw. Nachtschmerzen sowie Inappetenz und Gewichtsabnahme! Vorbekannte Osteoporose mit St. n. bilateraler Sakrumfraktur und Frakturen BWK 7 und 8 Klinisch Klopfdolenz lumbal bei unauffälliger Neurologie Labor: CRP 2mg/l, BSR 100mm/h, Hb 118 g/l, Tz 304 G/l
Fallbeispiel 1
Fallbeispiel 2 75-jährige Patientin Bekannte rheumatoide Arthritis Seit etwa 1 Monat (im Anschluss an einer Ergometrie) Schmerzen im Hüft- und Kniegelenksbereich rechts, betont belastungsabhängig Klinisch Hüft- und Kniegelenk frei beweglich ohne Auffälligkeiten bzw. keine Hinweise für eine Arthritis LWS-Beweglichkeit eingeschränkt, schmerzhafte Myogelosen am Beckenkamm/gluteal, Neurologie unauffällig bis auf angedeutet positiven umgekehrten Lasègue
Fallbeispiel 2
Take home message Akute Rückenschmerzen sind häufig harmlos und haben eine gute Prognose. Seltene aber schwerwiegende Wirbelsäulenpathologien gilt es herauszufiltern Anamnese und Klinik unter Berücksichtigung der red flags! bilden den Grundstock der initialen Beurteilung Bildgebung angepasst an die Problematik in der Regel ist bei einem akuten Ereignis kein Bildgebung notwendig Bei Beschwerdepersistenz > 6 Wochen (unter adäquater Therapie) ist eine genauere Abklärung unter Beizug eines Rheumatologen indiziert
www.backpaineurope.org Van Tulder et al. European guidelines for the managment of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl2:169-91 www.rheuma-sg.ch
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!