51. Jahrestagung der Dt. Ges. für f r Nuklearmedizin Bremen 2013 Tc-99m 99m-MIBI-SPECT bei hypofunktionellen Schilddrüsenknoten Prof. Dr. med. Matthias Schmidt - Facharzt für Nuklearmedizin, FEBNM - Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Köln
Fall 1: 1: Wie würden Sie vorgehen? 13 mm durchmessender SD-Knoten am oberen Pol des linken SD-Lappens, Euthyreose: TSH, ft3, ft4 normal
Fall Fall 1: 1: SD-Szintigraphie mit mitpertechnetat Tc-99m Tc-99m SD-Szintigraphie in Euthyreose, TSH 1.31 mu/l, ft3 und ft4 normal
Fall Fall 1: 1: SD-Szintigraphie mit mittc-99m-mibi Tc-99m-MIBI
Fall Fall 1: 1: SD-Szintigraphie mit mittc-99m-mibi Tc-99m Tc-99m-MIBI Tc-99m Histologie: Follikuläres SD-Karzinom, oxyphile Variante pt1 (UICC 6. Auflage)
Conclusio Fall 1: 1: Ein SD-Szintigramm ist auch bei Euthyreose sinnvoll. Diagnose nach SD-Szintigramm: kalter Knoten Punktion (FNA) nach Leitlinien indiziert. Nicht-diagnostische Ergebnisse nach Punktion (FNA): ca. 20%. MIBI-SPECT erhöht Malignomwahrscheinlichkeit. MIBI-SPECT führte zur OP und Diagnose eines FTC. MIBI-SPECT bei kalten Knoten (unter bestimmten Bedingungen) sinnvoll.
Fall 2: 2: Wie würden Sie vorgehen? 12 x 11 x 16 mm durchmessender SD-Knoten am oberen Pol des rechten SD-Lappens (~ 1 ml), Euthyreose: TSH, ft3, ft4 normal, PTH 88 ng/l (Norm 12 72 ng/l)
Fall 2: 2: Wie würden Sie vorgehen? 12 x 11 x 16 mm durchmessender SD-Knoten am oberen Pol des rechten SD-Lappens (~ 1 ml), Euthyreose: TSH, ft3, ft4 normal; PTH 88 ng/l (Norm 12 72 ng/l)
Fall 2: 2: Wie würden Sie vorgehen? Tc-99m-MIBI planar 2h p.. Tc-99m-MIBI SPECT 2h p.. Informationsgewinn durch SPECT: + 34% 12 x 11 x 16 mm durchmessender SD-Knoten am oberen Pol des rechten SD-Lappens (~ 1 ml), Euthyreose: TSH, ft3, ft4 normal; PTH 88 ng/l (Norm 12 72 ng/l)
Conclusio Fall 2 3,6 ml LK-Met (pn1) PTC (pt1) NSD-Adenom Informationsgewinn durch SPECT: + 34% 8 mm DD: Tc-99m-MIBI wird auch in NSD-Adenomen angereichert.
AACE // AME // ETA ETA Thyroid Nodule Guidelines Gharib H et al. Endocr Pract 2010; 16 (Suppl. 1): 1 43
Schilddrüsenknotenprävalenz in in Deutschland Völzke H et al. Thyroid 2003; 13: 803-810 Schicha H et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 79-83 ca. 15 Mio Personen mit SD-Knoten in Deutschland
Feinnadelaspirationsbiopsie bei beiallen allensd-knoten 1 cm cm? Deutschland: ca. 15 Mio Menschen mit SD-Knoten 1 cm ~ 4000 SD-Ca werden pro Jahr entdeckt Sensitivität und Spezifität der FNAB seien 85% Negativer prädiktiver Wert ohne FNAB: 99,73%, mit FNAB: 99,85% Positiver Vorhersagewert einer pathol. Zytologie: 1,5% Schicha H et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 79-83
Feinnadelaspirationsbiopsie bei beiallen allensd-knoten 1 cm cm? Deutschland: ca. 15 Mio Menschen mit SD-Knoten 1 cm ~ 4000 SD-Ca werden pro Jahr entdeckt Sensitivität und Spezifität der FNAB seien 85% Negativer prädiktiver Wert ohne FNAB: 99,73%, mit FNAB: 99,85% Positiver Vorhersagewert einer pathol. Zytologie: 1,5% Schicha H et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 79-83
Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) 1980 1997: 37895 Pt. / FNAB 1240 Pt. mit SD-Ca Sensitivität 91,8% Spezifität 75,5% Ravetto C et al. Cancer Cytopathol 2000; 90: 357-363
SD-Volumen: R 100 ml, L 90 ml, Summe: 190 ml Fobi DGN 2013: Tc-99m-MIBI-SPECT bei hypofunktionellen Schilddrüsenknoten
Feinnadelpunktion --Gütekriterien 6 normale Follikelzellverbände aus 2 getrennten Aspiraten (Hamburger et al.) 5 normale Follikelzellverbände mit je 10 Epithelien (Empfehlungen der Papanicolaou-Gesellschaft) bei strenger Anwendung > 80% inadäquate Präparate! Prof. Schmid (Essen) Henning-Symposium Heidelberg 2009
99m 99m Tc-MIBI Grundlagen der dertumoranreicherung Die Aufnahme in die Zelle ist abhängig von: 99m Tc-MIBI (und 99m Tc-Tetrofosmin) sind lipophile Kationen Blutfluss Stoffwechsel passive Diffusion in die Zelle Membranpotenzial Elektrostatische Bindung zwischen positiv geladenem 99m Tc-MIBI / 99m Tc-Tetrofosmin und negativ geladener Mitochondrienmembran
Aufnahmemechanismus von von 99m 99m Tc-MIBI Hohe Zahl atypisch geformter Mitochondrien (Doppelpfeil) und normal entwickelter Mitochondrien (einfacher Pfeil) im Zytoplasma eines PTC. Sarikaya A et al. Nucl Med Commun 2001; 22: 39-44
MIBI-Szintigraphie bei bei kaltem kaltem Knoten [Originaltabelle von Hurtado-Lopéz] [Originaltabelle von Hurtado-Lopéz] Autor, Jahr n Diff. SD-Ca Benigne NPV (%) MIBI+ MIBI- MIBI+ MIBI- Kresnik 1997 62 11 0 43 7 100 Erdil 2000 40 21 0 14 5 100 Sarikaya 2001 25 6 0 13 6 100 Mezosi 1999 59 12 0 39 5 100 Demirel 2003 43 8 0 31 3 100 Alonso 1998 30 4 0 12 14 100 Földes 1993 34 3 0 20 10 100 Nakahara 1996 25 13 0 8 4 100 Hurtado-L 2004 130 49 0 32 48 100 Total 448 127 0 212 102 100 Hurtado-Lopéz LM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 1701-1703
MIBI-Szintigraphie bei bei kaltem kaltem Knoten --Kriterien MIBI - MIBI - MIBI + MIBI + MIBI + Grenzbefund? Histologie benigne benigne maligne maligne benigne foll. Adenom Kolloidknoten pap. SD-Ca. pap. SD-Ca. foll. Adenom Hurtado-Lopéz LM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 1701-1703
Tumorhistologie falsch-negativer MIBI-Befunde Pertechnetat MIBI 20 min MIBI 120 min PTC mit onkozytären Anteilen pt2 pn0 Mx fp fn Gholamrezanezhad et al. Nuklearmedizin 2010; 49: N69 N70
Häufigkeit falsch-negativer MIBI-Befunde und und NPV NPV Autor, Jahr n Diff. SD-Ca Benigne NPV (%) MIBI+ MIBI- MIBI+ MIBI- Kresnik 1997 62 5 6 18 32 84 Erdil 2000 40 21 0 14 5 100 Sarikaya 2001 25 6 0 13 6 100 Mezosi 1999 56* 12* 0* 39* 5* 100 Demirel 2003 43 8 0 31 3 100 Alonso 1998 32 1 (?) 0 12 14 100 Földes 1993 34* 3* 0 20* 10* 100 Nakahara 1996 25 13 0 8 4 100 Hurtado-L 2004 130 49 0 32 48 100 Sundram 1995 58 12 2 26 18 90 Sathekge 2001 69** 20 1 11 37 97 Theissen 2009 73 7 1 30 35 97 *Knotenzahl, nicht Patientenzahl; ** Sathekge 2001: 71 Pt. 1 MTC 1 anaplast. Ca = 69 Pt. Hurtado-Lopéz LM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 1701 1703 (Korrektur M. Schmidt) Sundram FX et al. Nucl Med Commun 1995; 16: 687 693; Sathekge MM et al. Head & Neck 2001; 23: 305 310 Theissen et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
Kölner Patienten n = 154 [weibl. n = 121 / männl. n= 33] Alter 56 ± 12 Jahre Einschlusskriterien Sonographie mit Knotenstruma Singuläre Knoten n = 66 (43%) Multiple Knoten n = 88 (57%) Tc-99m-Pertechnetat-Szintigraphie mit kaltem Areal, korrespondierend zum sonographischen Knoten Schilddrüsenmalignome 11% (8 von 73 operierten Pt.) Schilddrüsenvolumina 42 ± 25 ml (min 6 ml; max 183 ml) Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
Methoden MIBI-Szintigraphie (154/154, 100%), planar + SPECT 1h p.i. [3 Klassen für f MIBI-Uptake Uptake: : (vermindert,( isointens,, gesteigert)] Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) (127/154, 82%) Schilddrüsen sen-op. / Histologie (73/154, 47%) Verlaufskontrolle konservativ behandelter Pat. (mittl( mittl. Intervall 1,8 Jahre; Parameter: Knotengröß öße e (30%), Echogenität) (82/145, 57%) Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
MIBI-Szintigraphie MIBI-Szintigraphie bei bei kaltem kaltem Knoten Knoten in in der der Kölner Kölner Patientenversorgung Patientenversorgung MIBI-Uptake vs. Histologie (Kölner Daten) Benigne Histologie Maligne Histologie MIBI- Uptake gesteigert MIBI- Uptake isointens MIBI- Uptake vermindert 30 7 16 0 19 1 Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
MIBI-Szintigraphie MIBI-Szintigraphie bei bei kaltem kaltem Knoten Knoten in in der der Kölner Kölner Patientenversorgung Patientenversorgung MIBI-Uptake vs. Histologie (Kölner Daten) PPV 19% NPV 97% MIBI- Uptake gesteigert MIBI- Uptake isointens MIBI- Uptake vermindert Benigne Histologie 30 16 19 Maligne Histologie 7 0 1 Hypothetischer Algorithmus mit Tc-99m-MIBI Prä-MIBI: 73 Operationen - 36 Operationen [- 49%] Post-MIBI: 37 Operationen Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
MIBI-Szintigraphie MIBI-Szintigraphie bei bei kaltem kaltem Knoten Knoten in in der der Kölner Kölner Patientenversorgung Patientenversorgung MIBI FNA Sensitivität 87,5% 60,0% Spezifität 53,9% 76,7% Positiver Vorhersagewert 18,9% 23,1% Negativer Vorhersagewert 97,2% 94,3% [Indeterminate: 19,5%] Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
Positiver prädiktiver Wert Wert eines eines pathol. pathol. MIBI-Befundes Autor, Jahr n Diff. SD-Ca Benigne PPV (%) MIBI+ MIBI- MIBI+ MIBI- Kresnik 1997 62 5 6 18 32 22 Erdil 2000 40 21 0 14 5 60 Sarikaya 2001 25 6 0 13 6 32 Mezosi 1999 56* 12* 0* 39* 5* 24 Demirel 2003 43 8 0 31 3 21 Alonso 1998 32 1 (?) 0 12 14 8 Földes 1993 34* 3* 0 20* 10* 13 Nakahara 1996 25 13 0 8 4 62 Hurtado-L 2004 130 49 0 32 48 60 Sundram 1995 58 12 2 26 18 32 Sathekge 2001 69** 20 1 11 37 65 Theissen 2009 73 7 1 30 35 19 *Knotenzahl, nicht Patientenzahl; ** Sathekge 2001: 71 Pt. 1 MTC 1 anaplast. Ca = 69 Pt. Hurtado-Lopéz LM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 1701 1703 (Korrektur M. Schmidt) Sundram FX et al. Nucl Med Commun 1995; 16: 687 693; Sathekge MM et al. Head & Neck 2001; 23: 305 310 Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144-152
Malignomprävalenz operierter Pt. Pt. (Studienvergleich) Autor, Jahr n Land Malignomprävalenz (operierte Pt.) Kresnik 1997 62 Klagenfurt, Österreich 12 / 62 Pt. (19%) Erdil 2000 40 Istanbul & Ankara, Türkei 21 / 40 Pt. (53%) Sarikaya 2001 25 Edirne, Türkei 6 / 25 Pt. (24%) Mezosi 1999 52 Debrecen, Ungarn 15 / 52 Pt. (29%) Demirel 2003 43 Ankara, Türkei 9 / 43 Pt. (21%) Alonso 1998 32 Uruguay 1 / 32 Pt. ( 3%) Földes 1993 58 Budapest, Ungarn 4 / 21 Pt. (19%) Nakahara 1996 25 Miyazaki, Japan 13 / 25 Pt. (52%) Hurtado-L 2004 130 Mexiko City, Mexico 50 / 130 Pt. (38%) Sundram 1995 161 Singapur 14 / 58 Pt. (24%) Klain 1996 35 Neapel, Italien 8 / 35 Pt. (23%) Sathekge 2001 71 Südafrika 23 / 71 Pt. (32%) Sharma 2004 77 Delhi, Indien 33 / 77 Pt. (43%) Theissen 2009 154 Köln, Deutschland 8 / 73 Pt. (11%)
Prävalenz SD-Karzinom & Positiver Prädiktiver Wert Wert 80 70 r = 0,93 Positiver Vorhersagewert [%] 60 50 40 30 20 10 0 Kölner Daten 0 10 20 30 40 50 60 Prävalenz [%] Theissen P, Schmidt M et al. Nuklearmedizin 2009; 48: 144 152 Schmidt M, Schicha H. Der Nuklearmediziner 2010; 33: 214-221
Vorgehen bei beikaltem Schilddrüsenknoten (Köln) Kalter / suspekter SD-Knoten: 1. Punktion gut möglich Punktion 2. Punktion schwierig u./o. US suspekt MIBI-SPECT FNP pathol. FNP o.b. FNP schwierig oder nicht aussagekräftig MIBI neg. = Match oder isointens MIBI pos. = Mismatch OP obligat Kontrolliertes Zuwarten Kontrolle 3-6 Mo, (OP-Ind. selten) Relative OP-Ind., Kontrolle 3-6 Mo.
Häufigkeit falsch-negativer MIBI-Befunde und und NPV NPV Schmidt M, Schicha H. Der Nuklearmediziner 2010; 33: 214-221
Malignomrisiko Schilddrüsenknoten Malignomrisiko über alle SD-Knoten: ~ 0,1 % SD-Knoten 1 cm SD-Szintigraphie Tc-99m-Szintigraphie: kalter SD-Knoten Malignomwahrscheinlichkeit MIBI-SPECT pathologisch Malignomwahrscheinlichkeit ~ 1,5 5% ~ 20 %
Zusammenfassung 99m Tc-MIBI ist keine Screening-Methode zur SD-Knotendiagnostik, nur in Kenntnis des SD-Szintigrammes 99m Tc-MIBI bei kalten SD-Knoten (mit nicht diagnostischer FNAB oder bei schwierigen Punktonsbedingungen) 99m Tc-MIBI negativer Befund (Match oder iso zur übrigen SD): hoher negativer prädiktiver Wert (> 97% benigner Befund) 99m Tc-MIBI positiver Befund (Mismatch): positiver prädiktiver Wert für SD-Ca ca. 20% (Kölner Daten) Literaturdaten 99m Tc-MIBI: positiver prädiktiver Wert abhängig von SD-Ca-Prävalenz
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. med. Matthias Schmidt Oberarzt, Arzt für Nuklearmedizin, FEBNM Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Köln Kerpener Str. 62, 50937 Köln Tel.: 0221 / 478 4052 FAX: 0221 / 478 6777 E-Mail: Matthias.Schmidt@uni-koeln.de