Seminar Leber / Ikterus Universitätsklinikum Düsseldorf Institut für Laboratoriumsdiagnostik / Zentrallabor
Das Organ Leber die Leber ist mit 1500g-2000g unser größtes inneres Organ Funktionen Elimination / Entgiftung Syntheseleistung (z.b.: Gerinnung / Protein-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel / Galle) Bild Quelle: WikiBooks Störungen Parenchymschaden bis zur Nekrose Metabolische Insuffizienz Cholestase Fibrose / Zirrhose / HCC Hepatische Enzephalopathie
Laborchemische Kenngrößen des Parenchymschadens bis zur Nekrose Transaminasen GOT (AST) und GPT (ALT), GLDH der Metabolischen Insuffizienz Cholinesterase, Quick, Albumin der Cholestase Bild Quelle: WikiBooks AP, -GT, Gesamtbilirubin, direktes Bilirubin der Fibrose Histologische Untersuchung / Gewebebiopsie der Hepatischen Enzephalopathie Ammoniak
Laborchemische Kenngrößen Nekrose Metabolische Insuffizienz Cholestase GOT (Cytosol, Mitochondrien) GPT (nur Cytosol) GLDH (nur Mitochondrien) Cholinesterase (Plasmaprotein) Albumin Quick AP (Leber und Knochen) γ-gt (v.a. an luminalen Oberflächen von Zellen) Gesamtbilirubin Direktes / Indirektes Bilirubin Lipase, Amylase
Quotienten De-Ritis-Quotient: GOT/GPT < 1.0 leichter Leberschaden > 1.0 schwere Leberschädigung / Nekrose (GPT+GOT)/GLDH -GT/GPT > 50.0 Akute Virushepatitis, Akute Alkoholhepatitis 20-50 akute Schübe bei chronischer Hepatitis, cholestatische Hepatitiden < 20.0 Verschlußikterus, biliäre Zirrhose, Metastasenleber, akute hypoxische / toxische Schädigung < 1.0 Akute Virushepatitis (ohne Begleitcholestase) Chronische Hepatitis 1-6 Intrahepatische Cholestase, Zirrhose, Fettleber > 1.0 Extrahepatischer Verschlußikterus, Metastasenleber
Leberenzyme - Suchmuster Mehr als 95% der Patienten mit Leberzellschaden werden mit folgendem Enzymmuster erkannt: - GPT: Marker für Parenchymschaden - -GT: Indikator für toxische (Alkohol) und cholestatische Leberschädigung - CHE: Verminderung als Hinweis auf Reduzierung der funktionstüchtigen Leberzellmasse (nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 6. Auflage)
GPT-Erhöhung GPT-Enzymanstieg im Mittel (U/l) Weitere Befunde Akute Virushepatitis 1200 Unkomplizierter Verlauf GOT/GPT <1 Komplizierter Verlauf (Nekrosetyp) GOT/GPT > 1 Chronische Hepatitis 90-170 Leberzirrhose Posthepatisch Primär-biliär Alkohol-toxisch 50 Weitere wichtige Parameter: Cholinesterse (CHE) Albumin Quick Verschlussikterus 200 Alkalische Phosphatase (AP) Gesamtbilirubin, direktes / indirektes Bilirubin Akut toxische Leberschäden, z.b. Halothan, Östrogene/Gestagene 200 bis >2000 Anstieg vom Ausmaß der Nekrosen abhängig GLDH Tabelle nach H. Renz, Praktische Labordiagnostik
Bilirubin - Metabolismus Aktive Ausschleusung (unkonjugiert) u u c c c Enzym: UDP-Glukuronyltransferase
Ikterus - Überblick Bilirubin Bilirubin: Abbauprodukt des Hämoglobins Transport zur Leber an Albumin gebunden (ibili) Konjugation von Bilirubin und Glukuronsäure durch UDP-Glukuronyltransferase (dbili) Im Darm: Reduktion zu Urobilinogen Enterohepatischer Kreislauf (20% Rückresorption) Serum -Indirektes Bilirubin -Direktes Bilirubin Urin -Bilirubin -Urobilinogen Hämolytischer Ikterus ++ neg neg ++ Verschlußikterus (Cholestase) neg ++ Hepatischer Ikterus Stuhl dunkel hell hell ++ neg + + + + Zusätzliche Untersuchungen LDH, GOT, Haptoglobin, Retikulozytose -GT, AP GPT, GOT Tabelle nach Herold, Innere Medizin
Serumspiegel ibili Hämolytischer Ikterus dbili Zeit Serumspiegel Hepatischer Ikterus Leber dbili ibili Zeit Posthepatischer Ikterus Gallenwege Serumspiegel dbili ibili Zeit
Ikterus Prähepatischer Ikterus Hämolytische Anämien, Icterus neonatorum, ineffective Erythropoese, Infektionen, z.b. Malaria, Transfusionsreaktionen, Verbrennungen, hereditäre Hyperbilirubinämien (Morbus Meulengracht) Intrahepatischer Ikterus Meistens infektiöse oder toxische Schädigung des Leberparenchyms Posthepatischer Ikterus Bei mechanischem Verschluß der Gallenwege, z.b. Steinokklusion, Pankreaskopfkarzinom
Leberschädigung Möglicher zeitlicher Ablauf einer Leberschädigung 1. Akute Hepatitis mit oder ohne Nekrose 2. Chronische Hepatitis + Fibrose 3. Zirrhose 4. HCC
Leber Akute Hepatitis Akute Hepatitis, z.b. durch Virushepatitis ikterischer, anikterischer, nekrotischer Verlauf; Begleitcholestase möglich alkoholische Hepatitis Gallengangsverschluss toxische Schädigung akute Durchblutungsstörung De-Ritis-Quotient häufig >1 Bei alkoholischer Hepatitis: De-Ritis-Quotient bis 2
Leber Chronische Hepatitis Chronische Hepatitis, z.b. durch Infektion mit hepatotropen Viren Alkohol, Medikamente, NASH autoimmune Hepatitis cholestatische Lebererkrankung alpha-1 Antitrypsin-Mangel, M. Wilson Quelle des Bildes: Valenzuela R and Videla L: The importance of the long-chain polyunsaturated fatty acid n-6/n-3 ratio in development of non-alcoholic fatty liver associated with obesity Food Function, 20122, 2, 644-648 Häufig ist De-Ritis-Quotient <1 Erhöhte Werte für GPT für mehr als 6 Monate sprechen für chronische Hepatitis
Leber Zirrhose Zirrhose: durch progressiven Untergang von Leberparenchym resultiert eine verminderte Stoffwechselleistung sowie geringe Enzymausstattung der Hepatozyten GPT und GOT niedrig De-Ritis-Quotient häufig >1 Abnahme der CHE-Aktivität Abnahme der Albuminkonzentration
Cholestase Bildgebende Verfahren: Sonographie, ERCP: Besteht eine extrahepatische Cholestase? Laborchemische Untersuchung: Ist die Cholestase das Leitsymptom der Lebererkrankung? Screening: GPT, γ-gt, AP und CHE γ-gt >> GPT Cholestase wahrscheinlich CHE-Erniedrigung Hinweis auf Abnahme von funktionsfähigem Lebergewebe
Hämolyse Hämolyse-Parameter: - Gesamtbilirubin - Indirektes / Direktes Bilirubin -LDH -GOT - Haptoblobin - Retikulozyten Quotient LDH/GOT: >12 hämolytischer Ikterus <12 hepatischer Ikterus Bei hämolytischem Ikterus liegt das Gesamtbilirubin bei Erwachsenen meist < 6 mg/dl
Hämolytische Anämien Antikörper-vermittelt: idiopathisch, Medikamente, Infektionen, Isoimmunisierung, Transfusionsreaktion, Lymphoproliferative Erkrankung, rheumatische Erkrankung Mechanische Zerstörung: Künstliche Herzklappen, Implantate, Vasculitis (mikroangiopathische Hämolyse), arterio-venöse Fehlbildungen Störungen der Hämoglobinsynthese oder Hämoglobinstruktur Erythrozytenenzymdefekte, Erythrozytenmembrandefekte Verschiedenes: Marschhämoglobinurie, parasitäre Infektionen, Schlangengifte, Thermische Schädigung Nach L. Thomas et al: Labor und Diagnose, 7. Auflage, 2008