Deprescribing oder von der Kunst des Weglassens Guido Schmiemann
Polymedikation = Multimedikation, Polypharmazie fünf unterschiedliche Wirkstoffe/ Tag Unangemessene Polypharmazie Begriffsklärung
Relevanz 47% der > 70jährigen sind von einer Polymedikation betroffen Knopf 2013 Bundesges 5-12 % der Krankenhauseinweisungen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Hartholt 2012 PloS Einweisungen durch UAW kosten 430 Mill. / Jahr Polypharmazie Report HKK 2012
Evidenz Antihypertensiva, Benzodiazepine, Psychotropika konnten in 20 80% ohne Schaden abgesetzt werden Iyer 2008 Stürze können reduziert, kognitive Leistungen verbessert werden van der Cammen 2014
Systematisch absetzen 70 Pat, Ø 83 J, 7.7 Med Follow up 19 Monate Empfehlung an HA Reduktion Non-life saving drugs Antihypertensiva,Nitrate, PPI/H2-Blocker, Benzo/ NSAR 84% erfolgreich abgesetzt 6/256 wurden wieder angesetzt Verbesserung von Lebensqualittät/kognitiver Funktion Garfinkel 2010 ArchInternMed Dr Guido Schmiemann
Evidenz für AM Review
Evidenz für AM Review KEINE Studien aus deutschem Gesundheitssystem oder Ländern mit vergleichbaren Strukturen Belegt sind Reduktion der Medikamentenanzahl, Entdeckung von Dosierungsfehlern und inadäquaten Medikamenten (logisch!) Größere Patientenzufriedenheit Widersprüchliche Aussagen zu Kosten (bisher) keine eindeutigen Nutzenbelege bzgl. Mortalität Morbidität: Stürze, Kognition, Klinikbehandlungen (wg. UAWs).
Schlussfolgerung der Autoren Es bleibt unklar, ob Interventionen zur Verbesserung einer inappropriate polypharmacy zu klinisch relevanten Verbesserungen führen. In jedem Fall können sie den Umfang unangemessener Verordnungen reduzieren.
Voraussetzung Bis zu 96% der Medikamentenpläne wiesen mindestens eine Diskrepanz zu den tatsächlich eingenommenen Präparaten auf, 24 59% dieser Fehler waren potentiell gefährlich Reeve 2014 BJCP Dr Guido Schmiemann
Erfassung Schriftlicher Medikamentenplan + Offene Frage Erzählen Sie mir von ihren Medikamenten Hat sich etwas geändert? Nehmen Sie noch weitere Präparate ein? Wolff 2014 J Am Board Fam Med
Potentiell ungeeignete Medikamente identifizieren Monitoring des Absetzens Medikamente priorisieren Planung Kommunikation mit Patienten Dr Guido Schmiemann
Indikationen Explizite Empfehlungen PRISCUS Start Stop Kriterien FORTA Hochrisikomedikamente Implizite Empfehlungen (Algorithmen) Fehlende Indikation Nutzen Schaden abwägen [NNT NNH] Symptomatische versus präventiver Ansatz Dr Guido Schmiemann
Beurteilung Polypharmatherapie I MAI- Medication appropriatness indicator 1.Gibt es eine Indikation für das Medikament? 2. Ist das Medikament wirksam für die verordnete Indikation? 3. Stimmt die Dosierung? 4. Sind die Einnahmevorschriften korrekt? (Applikationsmodus, Einnahmefrequenz, Einnahmezeit, Relation zu Mahlzeiten) 5. Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen Medikamenten?
Beurteilung Polypharmatherapie II MAI- Medication appropriatness indicator 6. Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen Krankheiten/Zuständen? 7. Sind die Anwendungsvorschriften für meinen Patienten / meine Patientin praktikabel? 8. Wurden unnötige Doppelverschreibungen vermieden? 9. Ist die Dauer der medikamentösen Therapie (seit wann verordnet) adäquat? 10.Wurde die kostengünstigste Alternative vergleichbarer Präparate ausgewählt?
Good palliative Care Algorithmus Dr Guido Schmiemann Neuner-Jehle 2014 Primary Care
Pilotstudie mit 14 Ärzte MFA erstellt Mediplan mit Patienten Arzt erstellt Liste mit 4 Hauptdiagnosen Arzt bearbeitet Algorithmus mit dem Ergebnis - Medikament ändern - Medikament stoppen - Medikament belassen Gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten 13% wurden geändert, 9% wurden abgesetzt Dr Guido Schmiemann
FORTA 17
FORTA Entwickelt als Expertenempfehlung 20 ausgewählte Erkrankungen Miterfassung einer Unterversorgung Nachweis einer Reduktion von UAW in klinischen Studien Wehling 2016, 2014 18
FORTA A (Absolutely) B (Beneficial) C (Careful) D (Don t) Fit for The Aged Indikationsbezogen unverzichtbar, gutes Verhältnis von Effektivität/ Sicherheit geringerer Nachweis der Wirksamkeit, oder Sicherheitsbedenken = fragliche Effektivität/ Sicherheits-bedenken. Sollten bei Polypharmazie abgesetzt/nicht angewendet werden oder Kein Nachweis einer Wirksamkeit/ Vermeiden, absetzen Kuhn-Thiel 2014 Drugs Aging 19
FORTA - Beispiele Kategorie A (Absolutely) B (Beneficial) C (Careful) Beispiel ACE Hemmer, Ca Antagonisten- Dihydrpyridin Strontium bei Osteoporose Risperdal bei Unruhe/Demenz D (Don t) Nimodipin, Ginseng bei Demenz Kuhn-Thiel 2014 Drugs Aging 20
START / STOPP 21
Screening STOPP- Tool of Older Beispiel Persons Prescriptions (STOPP) version 2. The following prescriptions are potentially inappropriate to use in patients aged 65 years and older. Section A: Indication of medication 1. Any drug prescribed without an evidence-based clinical indication. 2. Section B: Cardiovascular System 1. Digoxin for heart failure with normal systolic ventricular function (no clear evidence of benefit) 2. Verapamil or diltiazem with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure). 3. Beta-blocker in combination with verapamil or diltiazem (risk of heart block). 4.. 22
START - Beispiel Screening Tool to Alert to Right Treatment (START), version 2. Section A: Cardiovascular System 1. Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors in the presence of chronic atrial fibrillation. 2. Aspirin (75 mg 160 mg once daily) in the presence of chronic atrial fibrillation, where Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors are contraindicated. 3.. 23
Priorisieren Ist dieses Medikament für diesen Patienten ungeeignet/ unangemessen? Kann dieses Medikament bei diesem Patienten abgesetzt werden? Prävention versus Symptomkontrolle Schaden Nutzen Relation Risiko Absetzreaktion/ Auftreten von Symptomen Medi identifizieren + priorisieren Dr Guido Schmiemann
http://medstopper.com/ 25
http://medstopper.com/ Expertenempfehlung (3 Punkt Skala) Symptome/ Prävention/ Nebenwirkung Absetzstrategie Berücksichtigung der frailty 26
Dr Guido Schmiemann
Patientenperspektive Präferenzen klären, Bereitschaft ermitteln Befürchtungen, Sorgen aufdecken Klare Absprachen vereinbaren Sicherheitsnetze spannen Planung Kommuni kation mit Patient Dr Guido Schmiemann
Patientenperspektive Planung Kommuni kation mit Patient Dr Guido Schmiemann
Monitoring Laborkontrollen Klinischer Review Persönlicher telefonischer follow-up Monitoring des Absetzens Dr Guido Schmiemann
Absetzen oder ausschleichen Hohes Risiko bei plötzlichem Absetzen: ACE Hemmer bei Herzinsuffizienz Diuretika bei Herzinsuffizienz Steroide ß Blocker Parkinsonmedikation Benzodiazepine Dr Guido Schmiemann
Warum ausschleichen? Erhöht die Akzeptanz Frühzeitige Warnhinweise bei symptomat wirksamer Medikation Hinweis auf Notwendigkeit einer symptomat. Medikation Reduziert Entzugssymptome Hilft ggf die minimal effektive Dosis zu bestimmen Dr Guido Schmiemann
Abwendbar gefährlicher Verlauf Adverse drug event Symptomverschlechterung Entzugssyndrom Prognoseverschlechterung Beziehungs krise - Kritik Dr Guido Schmiemann
Antidepressiva ausschleichen Dosisreduktion um 25% alle 4-6 Wochen bei Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit (SSRI, Venlaflaxin) Fluoxetin benötigt aufgrund der langen HWZ kein Ausschleichen www.bpac.org.nz Dr Guido Schmiemann
Medikamente absetzen Teil des Verschreibungsprozesses Kriterien bei Erstverschreibung festlegen Klinisches Ziel erreicht/nicht erreicht Andere (nichtmedikamentöse) Therapie Dosistritrierung Definierte Therapiedauer erreicht (OAK,Bisph, Onkol) Auftreten von NW Dr Guido Schmiemann
Hr. Müller Ramipril und seine Diagnosen => 78 J., allein lebend, Pflegestufe I Stabile KHK, Koronarer Bypass 2008 Hypertonie Diabetes, Hba1c 7,0 ASS 100 Bisoprolol Simvastatin Allopurinol Tiotropiumbromid Metformin Hyperurikämie, letzter Gichtanfall vor Jahren COPD Std. II-III Polyarthrose Prostatavergrößerung, Nykturie 2-3x Tremor V.a. Depression Tamsulosin Citalopram Levodopa Diclofenac Gingko, Vitamin E, Calcium