Mortalität nach Schlaganfall bei diabetischen und nicht-diabetischen Patienten Univ.-Prof. Dr. med. Dr. P.H. Andrea Icks, Dr. sc. hum. Heiner Claessen, Dr. med. Stephan Morbach, Prof. Dr. Gerd Glaeske, Dr. Falk Hoffmann MPH
Hintergrund Trotz angestrebter und oft zitierter Reduktion von Schlaganfall bei Diabetes: immer noch doppelt so hohes Schlaganfallrisiko für diabetische Personen (Icks 2011) Sterberisiko für Diabetes rund 2-4fach erhöht (Hart 2000) Einzige aktuelle Studie zu Mortalität nach Schlaganfall bei Diabetes im Vergleich zu Nicht-Diabetes: 28 Tages-Mortalität von 18% bzw. 15% in diabetischer und nicht-diabetischer Population (Rautio 2008) Ergebnis im Kontrast zur 28 Tages-Mortalität nach Beginn einer Nierenersatztherapie bzw. nach Amputation: Risiko zeitabhängig (Icks 2011)
Ziel der Studie Untersuchung der Mortalität nach erstem Schlaganfall bei diabetischen im Vergleich zu nichtdiabetischen Personen in Deutschland unter Verwendung von personenbezogenen Routinedaten einer bundesweiten Krankenkasse.
Material und Methoden Beschreibung der Studienpopulation Alle bei GEK versicherte Personen (1,6 Millionen, entspricht 1,9% der dt. Bev.) mit erstmals aufgetretenen Schlaganfall zwischen 2005 2007 5-Jahres Follow-up (Stichtag: 31.12.2009) Einschlusskriterien: - 30 Jahre - Stammversicherte - durchgängig während Follow-up bei GEK versichert N = 5757 Patienten
Material und Methoden Statistische Analyse Alle Analysen separat für beide Geschlechter durchgeführt Outcome: Tod nach inzidentem Schlaganfall (Zensur: Follow-up Ende) Kaplan-Meier Kurven stratifiziert nach Diabetesstatus Überprüfung der Proportional Hazard Annahme mittels Log-log Survival Kurven, Test von Grambsch und Therneau Zeitabhängigkeit in Cox-Modellen mit diskreten Zeitintervallen realisiert (30 Tage, 6, 12, 24, 36, 60 Monate) Modelle adjustiert für Alter (Modell 1), Schlaganfalltyp (Hirninfarkt, Blutung, nicht spezifiziert), Anzahl verschiedener Medikamente, höchster Grad der Pflegestufe, ambulante Diagnosen Hypertonie, KHK, Nierenversagen (jeweils in den 365 Tagen vor Schlaganfall) (Modell 2)
Ergebnisse Beschreibung der Studienpopulation Anteil Männer: 69,3% Durchschnittliches Alter: 68,1 ± 13,0 Jahre Anteil Diabetiker: 32,2% Hirninfarkte 73,7%, Blutungen 17,9% (13,6% intrazerebrale Hirnblutungen, 4,2% Subarachnoidalblutungen), Schlaganfälle ungeklärter Ursache 8,4% 1828 Personen gestorben Kumulative 5-Jahres Mortalität: 40,0% bzw. 54,2% bei Männern und Frauen mit Diabetes 32,3% bzw. 38,1% bei Männern und Frauen ohne Diabetes
Ergebnisse Kaplan-Meier estimates of crude survival after first incident stroke male GEK insurants, Germany, 2005-2007 Probability of Survival 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 diabetes=0 diabetes=1 0 1 2 3 4 5 Years
Ergebnisse Crude log-log survival curves after first incident stroke male GEK insurants, Germany, 2005-2007 log-negative log SDF -5-4 -3-2 -1 diabetes=0 diabetes=1 0.005 0.010 0.020 0.050 0.100 0.200 0.500 1.000 2.000 5.000 Years
Ergebnisse Kaplan-Meier estimates of crude survival after first incident stroke female GEK insurants, Germany, 2005-2007 Probability of Survival 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 diabetes=0 diabetes=1 0 1 2 3 4 5 Years
Ergebnisse Crude log-log survival curves after first incident stroke female GEK insurants, Germany, 2005-2007 log-negative log SDF -5-4 -3-2 -1 diabetes=0 diabetes=1 0.005 0.010 0.020 0.050 0.100 0.200 0.500 1.000 2.000 5.000 Years
Ergebnisse Mortalität nach Schlaganfall in Abhängigkeit vom Diabetesstatus - stratifiziert nach Geschlecht: Ergebnisse Cox-Modell (Modell 1)* Relatives Risiko (95%-Konfidenzintervall) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0-30 Tage 30 Tage - 6 Monate 6 Monate - 1 Jahr 1 Jahr - 2 Jahre 2 Jahre - 3 Jahre 3 Jahre - 5 Jahre * Adjustiert nach Alter Männer Frauen
Relatives Risiko (95%-Konfidenzintervall) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ergebnisse Mortalität nach Schlaganfall in Abhängigkeit vom Diabetesstatus - stratifiziert nach Geschlecht: Ergebnisse Cox-Modell (Modell 2)* 0-30 Tage 30 Tage - 6 Monate 6 Monate - 1 Jahr 1 Jahr - 2 Jahre 2 Jahre - 3 Jahre 3 Jahre - 5 Jahre * Adjustiert nach Alter,Schlaganfalltyp (Ischämie, Blutung, nicht spezifiziert), Anzahl verschiedener Medikamente, höchster Grad der Pflegestufe, ambulante Diagnosen Hypertonie, KHK, Nierenversagen (jeweils in den 365 Tagen vor Schlaganfall) Männer Frauen
Ergebnisse Weitere mit erhöhter Mortalität signifikant assoziierte Faktoren: - höheres Alter - Schlaganfalltyp Blutung - größere Anzahl verschiedener Medikamente - höherer Grad der Pflegestufe - Diagnose Nierenversagen (nur bei Männer)
Diskussion Stärken/Limitationen Stärken: - Großer populationsbezogener Datensatz ohne Selektion bzgl. Diabetesstatus - Relativ langes Follow-up Limitationen: - wenig Information bzgl. klinischer Variablen, Lebensstilfaktoren - Übertragbarkeit? (Unterschiede in Morbidität, Demographie, Sozioökonomischen Status zwischen Krankenkassen)
Zusammenfassung/Schlussfolgerungen Hohe Mortalität bei Patienten mit erstem Schlaganfall Zeitabhängiger Einfluss des Diabetes (insbes. bei Männern) Ergebnisse ähnlich zu denen bei Patienten mit Nierenersatztherapie und Amputation Mögliche Erklärungen für zeitabhängigen Zusammenhang: - Schlaganfalltyp (Diabetiker häufiger Hirninfarkt bessere Prognose) - Frühere und intensivere Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Diabetikern Weitere Studien erforderlich zur Bestätigung und Erklärung der Ergebnisse
Ergebnisse Table 1 Description of the study population: patients with first incident stroke during 2005 to 2007, GEK insurants Total Diabetes No Diabetes Men Women Men Women (n=5757) (n=1304) (n=550) (n=2683) (n=1220) Mean age* (years(sd)) 68.1(13.0) 69.9(9.8) 76.3(10.0) 65.3 (12.8) 68.6(15.5) Median age* (years(q1,q3) 69.0(60.0,78.0) 70.0(64.0,77.0) 78.0(70.0,83.0) 66.0(56.0,75.0) 71.0(57.0,81.0) Subtype of stroke (%) Cerabral infarct 73.7 79.8 79.6 72.5 67.1 Hemorrhage 17.9 12.7 9.8 20.1 22.0 - Cerebral hemorrhage 13.6 12.0 8.9 15.7 12.8 - Subararchnoid hemorrhage 4.2 0.7 0.9 4.4 9.2 Other/unknown 8.4 7.4 10.6 7.4 10.9 Comorbidities (%) Hypertension 71.2 82.8 84.7 65.2 65.9 CHD** 28.5 40.7 36.4 24.5 20.7 renal failure 9.4 14.4 15.1 7.4 5.8 Level of care dependency*** (%) 0 87.2 86.5 69.1 92.7 83.9 1 5.8 6.2 13.1 3.5 7.3 2 5.3 5.4 12.7 2.8 7.2 3 1.7 1.8 5.1 1.0 1.6 Mean number of prescribed medications (SD) 7.2(5.8) 9.2(5.9) 11.3(6.5) 5.4(4.8) 7.2(5.5) Median number of prescribed medications (Q1,Q3) 6.0(3.0,10.0) 8.0(5.0,12.0) 10.0(7.0, 15.0) 4.0(2.0, 8.0) 6.0(3.0, 10.0) Intake of specified medications (%) Beta Blocker 40.2 48.3 57.1 33.9 38.0 ACE inhibitor/sartans 47.1 64.0 68.7 37.9 39.3 Calcium antagonists 22.9 30.4 35.1 17.6 20.9 Insulin 9.5 28.6 32.0 0.0 0.0 oral Anti-diabetic drug 14.2 43.3 45.8 0.0 0.0 *Age at time of incident stroke **CHD coronary heart disease *** 0 = none, 1 = considerable, 2 = severe, 3= extreme
Ergebnisse Table 3 Predictors for mortality after first incident stroke, Cox regression GEK insurants, Germany, 2005-2007 male population (n=3987) female population (n=1770) Hazard Ratios for death Hazard Ratios for death Hazard Ratios for death Hazard Ratios for death (95% CI*) Model 1 (95% CI*) Model 2 (95% CI*) Model 1 (95% CI*) Model 2 Diabetes x 0-30 days 0.78(0.63-0.98)* 0.67(0.53-0.84)* 1.00(0.77-1.30) 0.94(0.72-1.23) Diabetes x 30 days to 6 months 1.35(1.01-1.79)* 1.14(0.86-1.52) 1.31(0.94-1.84) 1.25(0.89-1.75) Diabetes x 6 months to 1 year 1.61(1.12-2.30)* 1.40(0.97-2.00) 2.04(1.26-3.31)* 1.98(1.22-3.23)* Diabetes x 1 to 2 years 1.60(1.23-2.08)* 1.42(1.09-1.85)* 1.14(0.76-1.72) 1.12(0.74-1.70) Diabetes x 2 to 3 years 1.54(1.13-2.10)* 1.39(1.02-1.90)* 1.62(1.02-2.58)* 1.63(1.02-2.59)* Diabetes x 3 years to 5 years 1.06(0.72-1.57) 1.00(0.67-1.48) 1.08(0.58-2.04) 1.10(0.58-2.06) Age (years)(continuously,per year) 1.06(1.05-1.07)* 1.05(1.04-1.05)* 1.06(1.06-1.07)* 1.05(1.04-1.06)* Comorbidities Hypertension - 0.83(0.72-0.95)* - 0.76(0.64-0.92)* CHD** - 1.04(0.91-1.18) - 1.15(0.97-1.37) renal disease - 1.31(1.11-1.54)* - 1.11(0.88-1.40) Level of care dependency (baseline: 0) 1-2.06(1.68-2.53)* - 2.07(1.65-2.59)* 2-2.32(1.88-2.87)* - 1.98(1.57-2.49)* 3-3.36(2.45-4.60)* - 2.92(2.08-4.10)* Number of prescribed medications(continuously) - 1.05(1.04-1.06)* - 1.02(1.01-1.03)* Subtype of stroke (baseline: cerebral infarct) Hemorrhage - 2.40(2.10-2.75)* - 2.61(2.15-3.16)* Other/unknown - 1.39(1.14-1.69)* - 1.31(1.05-1.65)* *confidence interval. *p<0.05 **coronary heart disease *** 0 = none, 1 = considerable, 2 = severe, 3= extreme
Material und Methoden Definition Schlaganfall, Diabetes Definition Schlaganfall nach WHO-Definition (ICD-10): Hirninfarkt, Intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung, Schlaganfall ungeklärter Ursache Definition Diabetes (nach Köster et al., 2006): a) Diagnose Diabetes in mind. 3 von 4 aufeinander folgenden Quartalen b) mind. 2 Verordnungen von Antidiabetika innerhalb 1 Jahr c) mind. 1 Verordnung von Antidiabetika plus eine Diagnose Diabetes oder plus Blutzucker/HbA1c-Messung innerhalb 1 Jahr