Atemnot: Herz oder Lunge

Atemnot: Herz oder Lunge Professor Christian Müller ESC-ACCA AHF Study group, chair HFA Study group on HF Diagnosis, chair GREAT-Network, Vice president

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ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. 10 Pathophysiologie Mio Patienten in Europa/US 4. Mortalität Triage auf 2x der vs NFS ThoraxSz 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

76y, male, acute dyspnea, since 24h + coughing, sputum Previously: Exertional dyspnea, never at rest PH: CAD, CABG, persistent Afib, VVIR-PM, COPD, Chronic lymph edema (regular drainage) Vitals: RR 26, Temp 38,5, Puls 60, BP 120/80, Oxy 94% Physical: - Tachypnea, no rales, Exspirium, Wheezing - Neck veins +/-, mild ankle edema (preexisting) - barely hearable HS, no 3. HS Herz: ja/nein

Lab: BNP 2 100 pg/ml (n<50) Herz: ja/nein

Wie entsteht Atemnot?

Atemnot Akute Atemnot kann das Leitsymptom beim akuten Koronarsyndrom sein (v.a. bei älteren Frauen & bei Diabetikern) Basismassnahmen: BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen 4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%) Venflon legen & Pat. beobachten Kriterien für ICU-Verlegung (falls <30 trotz Th auf NFS nicht korrigierbar): AF > 35/min BD syst < 90 mmhg SaO2 < 85% HF > 120/min Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Diskriminierungstabelle pulmonale vs. kardiale Ursache Diagnostik: EKG Rx-Thorax Blutbild Troponin BNP VBGA (ev. ABGA) D-Dimere (bei V.a. LE) DD: 7 Ursachengruppen sind für 95% aller Fälle verantwortlich In 1/7 in Kombi Herzinsuffizienz inclusive ACS + AS COPD / Asthma Pneumonie Tumor ILD Pneumothorax Lungenembolie Anämie Angststörung Obstruktion obere Atemwege, Metabol. Azidose, Neuromusk uläre Schwäche

Akute Atemnot DD: >20 Erkrankungen 50% 50% Akute Herzinsuffizienz Symptome: Spezifität Zeichen: Sensitivität COPD / Asthma Pneumonie Tumor ILD Pneumothorax LE Angst-Störung Anemia Metabol. Acidosis... Maisel A, et al. N Engl J Med 2002;347:161-7. Mueller C, et al. N Engl J Med 2004;350:647-54.

Häufige Fehler: Pulmonary disease is the most common cause of acute dyspnea I am done once AHF is diagnosed HF can nearly always be reliably diagnosed clinically by a HF expert

Akute Dyspnoe pulmonal ANAMNESE / SYMPTOME kardial Anamnese CHF / KHK Anamnese COPD / Asthma Atemnot-Anfälle Pfeifende Atmung, eng Hypertonie, Hyperchol., Diabetes Rauchen Husten Orthopnoe / paroxysm. nächt. Dyspnoe Besserung der Atemnot nach Abhusten Auswurf eitrig Angina pectoris Palpitationen / Herzrasen Nykturie Periphere Oedeme Gewichtszunahme Appetit vermindert, Völlegefühl Müdigkeit / Leistungsintoleranz

Akute Dyspnoe pulmonal KLINISCHE ZEICHEN Atemfrequenz Atemhilfsmuskulatur Zyanose Fassthorax kardial Allergie (Heuschnupfen) Giemen / verlängertes Exspirium Grobblasige Rasselgeräusche Feinblasige Rasselgeräusche (basal) Tachykardie Hypotonie (Hypertonie) Fieber 3. HT (ausser junge Pat.) Holosystolikum über Mitralis Gestaute Halsvenen, pos. HJR Periphere Oedeme Kühle, feuchte Peripherie

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CT-Thorax Lungenembolie

Lung US & Pleura US Price S, et al. Nature Reviews Cardiol 2017

BNP: Quantitative Marker of HF Volume Pressure ANP CNP BNP = LV Syst. Dysfunction + LV Diast. Dysfunction + Valvul. Dysfunction + RV Dysfunction 1) Diagnosis 2) Disease Severity Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

1) Diagnose HF: ECG + RöTh + BNP 2) Echo LVEF Valves isolated RV LA HFrEF VHD RV-HF HFpEF HFmEF (LVEF 40-50%) Price S, et al. Nature Rev Cardiol 2017

What is the key symptom in AHF? Dyspnea Pathophysiology? Intracardiac filling pressures What are the key diagnostic tools? Symptoms & signs ECG, Chest x-ray, BNP Echo

Kardiologie

Interpretation of BNP in Acute Dyspnea 1) Quantitative Variable 2) Always conjunction with clinical information <100pg/ml* 100-400pg/ml >400pg/ml No HF Additional information HF *Cave: a) GFR < 60ml/min b) Obesity No HF HF Diuretics Nitrates ACE-I Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

Interpretation of NT-proBNP in dyspnea 1) Quantitative variable 2) Always conjunction with clinical information <300pg/ml* No HF 300-450pg/ml 300-900pg/ml 300-1800pg/ml <50y: >450pg/ml 50-75: >900pg/ml >75y: >1800pg/ml No HF HF HF *Cave: a)obesity Diuretics Nitrates ACE-Inhibitor Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

NP & AHF diagnosis: Question Cut-off levels: The accuracy of NP can be increased by adjusting for: 1. Gender 2. Coronary artery diseases 3. Obesity

Obesity: does it matter? Courtesy of Alan Maisel, M.D.

Obesity: Optimal cut-off levels to rule out AHF Daniels L et al. Am Heart J 2006;151:999-1005.

Welche cut-off Werte für den Hausarzt reine Belastungsdyspnoe, NYHA II? ½ die Werte auf der Notfallstation

Interpretation of NT-proBNP in dyspnea 1) Quantitative variable 2) Always conjunction with clinical information <300pg/ml* No HF 300-450pg/ml 300-900pg/ml 300-1800pg/ml <50y: >450pg/ml 50-75: >900pg/ml >75y: >1800pg/ml No HF HF HF *Cave: a)obesity Diuretics Nitrates ACE-Inhibitor Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

Wie gut sind diese NT-proBNP Cut-offs wirklich? n=2053 Cut-offs Kozhuharov N, et al. in peer review

BNP = NT-proBNP? n=1741 Alle GFR>60 GFR 30-60 GFR<30 Sabti Z, et al. Circulation in peer review

Ch. Müller. Sunset on Mt. Everest. N Engl J Med 2002, January 12