Haben wir denn Rhythmusstörungen auf der Intenisivsta7on? georg.delle-karth@wienkav.at Häufigkeit Bei 5-30% aller kri7sch Kranken treten bedeutsame Herzrhythmusstörungen auf Ursachen für Arrhythmien 1
Incidence and type of cardiac arrhythmias in cri7cally ill pa7ents - A single center experience in a medical-cardiologic ICU 133 Pa7enten 64+/-12 Jahre 310 Episoden 11/96-7/99 BRADYKARDIE 32 TACHYKARDIE 278 breit schlank 108 169 Reinelt, Heinz, Intensive Care Med 2001;27(9):1466-73 regelmäßig 179 0 50 100 150 200 250 300 Episoden Verteilung der Rhythmusstörungen Am J Respir Crit Care Med 2008 Pa7ent characteris7cs Am J Respir Crit Care Med 2008 2
Verteilung der Arrhythmien Am J Respir Crit Care Med 2008 Mortalität & Morbidität bezogen auf die Arrhythmie Am J Respir Crit Care Med 2008 Mortalität & Morbidität bezogen auf die Arrhythmie Mul7variate Analyse Am J Respir Crit Care Med 2008 3
Wie häufig ist Vorhofflimmern bei Pa7enten auf der Intensivsta7on Nach Herzoperationen 40 Gemischte Intensivstation* 6 Inzidenz (%) Chirurgische Intensivstation 9 Gemischte Intensivstation** 15 * Reinelt, ** Artucio Besonderheiten - Intensivsta7on Schwere Erkrankung, Komorbidität, Opera:on Metabolische, Elektrolyt- Entgleisung, Azidose Hypovolämie, Anämie, Hypoxie Medikamente: Katecholamine, Stress, Schmerz, vegeta:ves Ungleichgewicht Infek:on, Entzündung, Fieber Langes QT, Torsaden & Proarrhythmie 4
QT 520msec, HR 70/min (144%) Bazef Formula QT c = QT R-R 5
Torsaden EKG Spindeltachykardie, Drehung des Vektors Short Long In77a7on (bei medikamentös induzierter Form) QT Verlängerung (frühe Nachdepolarisa7on) Medikamentöse Ursachen An7arrhythmika Typische Proarrhythmie der Klasse III AA! Sotalol (2.8%), Amiodarone (0.7%) Ajmalin, Chinidin, Disopyramid, Procainamid, Flecainid, Propafenon, Xylocain, Mexile7n Klasse Ic typisch inzessante monomorphe Tachykardien! Psychopharmaka Haloperidol, Chlorpromazin, Thioridazin, Amitryp7lin, Mapro7lin (sowohl typische VTs=eher Class I Wirkung und class I typische NW= incessant VTs als auch Torsaden - pacing zu unterdrücken), Doxepin, Chloralhydrat, Lithium... An7histaminika, An7bio7ka, Prokine7ka und andere... Astemizol, Erythromycin, Clarithromycin, Moxifloxacin, Cisaprid, Theophyllin, Succinylcholin (Sensibilisierung geg. Katecholamine), Clonidinentzugssyndrom (reflektorisch erhöhter Sympathikotonus Auch eine Verkürzung der QT-Zeit (Short-QT-Zeit, SQTS) kann zu malignen ventrikulären Rhythmusstörungen führen Torsaden Therapie Absetzen des auslösenden Agens Overpacing (AHA Class indeterminate)...may be helpful...not adequately evalated in controlled trials... Schrifmacher S7mula7on mit 100-120/min Isoproterenol, Suprarenin um HR zu erhöhen (AHA Class indeterminate) Magnesium (AHA Class indeterminate)...may be helpful...not adequately evaluated in controlled trials... empfohlene Dosen uneinheitlich Bolus 16mVal, 8 mval/h über 10h per die (Späth) Bolus bis zu 40mVal (5min), bis zu 80mVal in 4h andere Autoren: bis zu 16mVal/h über 5h Codex: 8mmol = 1A a 200mg Cormagnesin im Bolus (über 15-30min), 65 mmol über die folgenden 24h = 2.7 mmol/h = 4 A a 400mg ad 50 NaCl 2ml/h 0.1g/kg KG, 6-7g, 48-56mVal (Am J Cardiol) BRADYARRHYTHMIEN 6
Bradykardie HF <60/min zu gering für aktuelle Anfordernisse (rela:v) Pa:ent ist symptoma:sch? Risikoabschätzung für drohende Asystolie vorausgehende Asystolie, AV-Block II Mobitz, AV Block III mit QRS >0.12, ventrikuläre Pause >3 sec, kein Ansprechen auf Atropin bei Instabilität 7
17.04.16 Vorhofflimmern Wie erkenne ich Vorhofflimmern? Keine P-Welle vor dem QRS-Komplex, Flimmerwellen Absolute Arrhythmie der Kammerkomplexe Altersbezogene Prävalenz von Vorhofflimmern (USA) 450 400 Personen (in TSD) 350 300 250 200 150 100 50 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Alter (in Jahren) Arch Int Med 1995 8
, Georg Delle-Karth, Folgen von Vorhofflimmern bei kri7sch kranken Pa7enten Verschlechterung der hämodynamischen Situa:on (Verringerung des Herzminutenvolumens um ca. 30%) Verlängerter Intensivsta:onsaufenthalt Gesteigertes Thromboembolierisiko (Thromben können schon sich schon früh nach Auereten von Vorhofflimmern bilden) 9
Normalisierung der Kammerfrequenz Metoprolol, Esmolol, Bisoprolol, Propranolol, Atenolol, Verapamil und Dil7azem gut für HF-Kontrolle in Ruhe und bei Belastung (Verträglichkeit?!) Kombina7on mit Digitalis kann vorteilhax sein. Bei schlechter Hämodynamik sind nur Amiodaron und Digitalis geeignet. Vorhoflimmermanagement Medikamentöse Konversion Frequenzkontrolle bei kri7sch Kranken Delle Karth et.al et al. Crit Care Med, 2001 10
17.04.16 Elektrische Kardioversion Erfolgsrate: bei externer elektrischer Kardioversion 80-85% (monophasisch), 90% (biphasisch); intrakardial 90%. Nebenwirkungen: VT (selten), transiente AV Überleitungsstörung. Leichte Hautverbrennung häufig, schwere selten. Hautschäden bei biphasichem Schock seltener. Elektrische Kardioversion von Vorhofflimmern Synchronisa7on der Schockabgabe auf R-Zacke!, Georg Delle-Karth, Wie wirksam ist die elektrische Kardioversion auf einer chirurgischen Intensivsta7on? Prozent im Sinusrhythmus 100 80 60 40 35 21,6 20 0 Primär responder 1h 16,2 24h 13,5 48h Mayr et al. Crit Care Med, 2003; 31: 401-405 11
17.04.16 Brady-Asystolie nach elektrischer Kardioversion CHA2DS2VASc - Score CHA2DS2VASc - Score 12
Danke für die Aufmerksamkeit! 13