NOTARZTKURS

Transkript

1 NOTARZTKURS Notfallbehandlung von Rhythmusstörungen J. Reisinger KH Barmh.. Schwestern, II. Interne Abt. Linz Warum EKG selbst befunden?

2 Computergestützte Rhythmus-Diagnose Fall 1 Computergestützte Rhythmus-Diagnose Sinustachykardie?

3 Fall 2 Sinustachykardie?

4 Trotzdem... Fall 3 Monitorableitung: SVT oder VT?

5 Vertrauen Sie einer Monitorableitung? Grenzen des EKG-Monitors W. Einthoven 1903 (Nobelpreis 1924)

6 Grenzen des EKG-Monitors??? SVT oder VT?

7 ? AV-Dissoziation - daher Kammertachykardie!

8 VT (= Ventricular Tachycardia Tachycardia = Kammertachykardie) AV- Dissoziation (Kompletter retrograder VA- Block) SK STOP Keine sicheren Diagnosen aus nur 1 Monitorableitung! immer 12-Ableitungs-EKG falls genug Zeit!

9 Fall 4 Fall 4 Tachykardes Vorhofflimmern mit Linksschenkelblock

10 Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns durch den Notarzt Prähospital selten wirklich notwendig (MS, AS, HOCMP) Traditionell: Digitalis iv.. (Frequenzsenkung langsam) Wirksamere Alternativen: - Diltiazem iv.. (0.25 mg/kg KG über 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 15 Minuten) bzw. - Verapamil iv.. (5 mg über 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 5 bis 10 Minuten ODER - Betablocker iv.. (Metoprolol( 5 bis 15 mg; max. 1 mg/min) (v.a.. bei koronarer Ischämie + Hypertonus) - Eventuell zusätzlich: Magnesium iv. Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns durch den Notarzt Prähospital selten wirklich notwendig (MS, AS, HOCMP) Traditionell: Digitalis iv.. (Frequenzsenkung langsam) Wirksamere Alternativen: - Diltiazem iv.. (0.25 mg/kg KG über 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 15 Minuten) bzw. - Verapamil iv.. (5 mg über 2 Minuten, ev. Wiederholung nach 5 bis 10 Minuten Salzburger Landesapotheke ODER - Betablocker iv.. (Metoprolol( 5 bis 15 mg; max. 1 mg/min) (v.a.. bei koronarer Ischämie + Hypertonus) - Eventuell zusätzlich: Magnesium iv.

11 CAVE: LVF Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns durch den Notarzt Bei hämodynamischer Instabilität (Lungenödem, Schock) oder LVF : Amiodaron iv. 5 mg/kg KG, über 1 min (?)

12 CAVE Hyperthyreose

13 Ist Amiodaron der Joker für f r alle Tachykardien? Kein Amiodaron falls Bekannte Hyperthyreose Sinustachykardie (Ursache?!) Problematisch falls Vorhofflimmern bei WPW PVT + QT (=Torsades de pointes)

14 Notfallmäß äßige (elektrische) Kardioversion bei tachykardem Vorhofflimmern-/flattern Sehr selten akut notwendig Bei schwerkranken Patienten hohe Rezidivrate! Vorhofflimmerdauer oft unbekannt Thrombus im linken Herzohr

15 Vorhofflimmern > 48 Stunden oder unklarer Dauer Sofortige Antikoagulation? (Heparinbolus 80 E/kg iv.)

16 Fall 5 Zykluslänge = 200 ms (entspricht 300 bpm)

17 300 bpm ist schneller als der AV-Knoten erlaubt

18 Vorhofflimmern bei WPW (FBI = Fast, Broad, Irregular) Akzessorische Bahn Ho, S. Y. Circulation 2008; 117:

19 VERBOTEN: VERAPAMIL, DILTIAZEM DIGITALIS BETABLOCKER ADENOSIN LIDOCAIN AMIODARON (?) ERLAUBT: AJMALIN PROPAFENON FLECAINID IBUTILID (SOTALOL) Vorhofflimmern bei WPW (breite QRS!) Schmale QRS nach Ajmalin! (1 mg/kg KG)

20 Vorhoflimmern mit LSB Ajmalin (Propafenon, Flecainid)? Vorhoflimmern mit LSB CAVE: Ajmalin (Propafenon, Flecainid) QRS-Verbreiterung EMD

21 Fall 6 Orthodrome Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) RP-Intervall > 100 msec

22 N Engl J Med 2006;354: Orthodrome Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) RP-Intervall > 100 msec

23 Adenosin, Verapamil, Diltiazem N Engl J Med 2006;354: Adenosin

24 Rasches Nachspülen mit NaCl Adenosinbolus

25 AKUTTHERAPIE BEI AVNRT UND AVRT (orthodrom( orthodrom) VALSALVA (im Liegen!), TAUCHREFLEX (Gesicht in Eiswasser) CAROTISSINUSMASSAGE (Cave TIA!) MEDIKAMENTÖS: ADENOSIN DILTIAZEM (Dilzem( Dilzem) VERAPAMIL (Isoptin( Isoptin) Dosis: 6/12/18 (24) mg Bolus iv. nachspülen und EKG! (pädiatrische Dosistitration µg/kg) Reduktion der Initialdosis auf 1 mg bei: - zentralvenöser Applikation - Dipyridamolmedikation (z.b. Asasantin ) - Carbamazepinmedikation - Herztransplantierte Pat.(!) 20 mg Diltiazem oder Verapamil 5 mg (über 2 Min. iv.) bei niedrigem KG: Diltiazem 0.25 mg/kg CAVE Betablocker- vorbehandlung (insbes. falls i.v.).)

26 NEU seit 2012 ADENOSIN LIFE MEDICAL 5 mg/ml Ampullen (2 ml) Sequenz: 5 mg 10 mg 15 mg ( 20 mg) ADENOSINWIRKUNG AVNRT und AVRT werden im Regelfall terminiert. Vorhofflimmern / -flattern / -tachykardien werden nur demaskiert (Ausnahme: Vorhoftachykardien werden gelegentlich terminiert). Kammertachykardien werden nicht beeinflusst (Ausnahme: Idiopathische Kammertachykardien werden gelegentlich terminiert).

27 Fall 7: EKG nach einer Synkope Langzeit-EKG während Synkope

28 Langzeit-EKG während Synkope Langzeit-EKG während Synkope

29 Langzeit-EKG während Synkope 1. Spindelumkehrtachykardie Langzeit-EKG während Synkope 1. Spindelumkehrtachykardie 2. QT-Verlängerung (der Normalschläge)

30 Langzeit-EKG während Synkope 1. Spindelumkehrtachykardie 2. QT-Verlängerung (der Normalschläge) 3. Short-Long-Short Induktionssequenz ( pausenabhängig ) Polymorphe VT mit QT-Verl Verlängerung = Torsade de pointes (TdP) Therapie: Magnesium (mind. 8 mmol Mg ++ = 2 g Magnesiumsulfat) eventuell unter CPR CAVE: Amiodaron (verzögerter Eintritt der Klasse III Wirkung!)

31 Falls TdP bradykardieinduziert: Anhebung der Grundfrequenz! (Katecholamine,, Schrittmacher 90 bis 100/min) Iatrogene Provokation von TdP Ältere Damen (Schwiegermütter, Erbtanten ) Niereninsuffizienz Sotalol ( QT und Bradykardie) Furosemid ( Hypo-K und Hypo-Mg Mg) Clarithromycin ( QT )

32 Multiple risk factors that increase the probability of torsades de pointes Owens RC et al. CID 2006;43: Aktuelle Informationen

33 Fall 8 Polymorphe VT ohne QT-Verl Verlängerung Ursache meist koronare Ischämie ( Betablocker, Amiodaron,, Elektrolyte? dringliche Revaskularisation)

34 Fall 9 Rhythmische monomorphe Breitkomplextachykardie (QRS 120 ms) PRÄTEST TEST-WAHRSCHEINLICHEIT: VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1 ANAMNESTISCH STRUKTURELLE HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt) VT : SVT = 10 : 1

35 Im Zweifelsfall Bei unklarer Breitkomplextachykardie sollte aus Sicherheitsgründen das Vorliegen einer Kammertachykardie (VT) angenommen werden Keinesfalls Verapamil / Diltiazem verabreichen! Akuttherapie?

36 Medikamentöse Akuttherapie der hämodynamisch stabilen monomorphen VT Traditionell Vorsichtig Mutig Fundamentalistisch Traditionell Ajmalin (Gilurytmal ) ~ 1 mg/kg iv. Langsame Injektion (1 mg/kg in 5 Min) unter QRS-Monitoring! (Δ QRS 30% bis 50%, CAVE: EMD) CAVE: vorbestehender Schenkelblock (insbes. bifaszik. Block)! LVF VT-Konversionsrate 60% (10 min) Proarrhythmie 20% DMW 1988; 113: 1317

37 exzessive QRS-Verbreiterung EMD Akzeleration der VT VF

38 Vorsichtig Amiodaron (Sedacoron ) mg iv.: VT-Konversionsrate 15% bis 30% (20 min) Hypotension 10% bis 20% Ann Emerg Med 2006;47:217 Emerg Med J 2008;25:15 Mutig (aber EBM-konform) Sotalol (Sotacor ) 1.0 bis 1.5 mg/kg iv.. (5-10 min) VT-Konversionsrate 35% bis 70% (15 min) Hypotension 10 bis 20% CAVE: LVF Lancet 1990;336:670 Lancet 1994;344:18

39 Fundamentalistisch Fall 10 Fehlsynchronisation VF

40 Breitkomplex-TC ohne sichere Synchronisationsmöglichkeit Unsynchronisierte Schockabgabe mit hoher Energie! (biphasisch J, monophasisch 360 J) Analgosedierung: Mögliche Probleme Lange Kreislaufzeit Hypotensive Wirkung Fehlende NüchternheitN

41 Aus dem Lehrbuch Elektrische Kardioversion = Kurznarkose Kurznarkose bei fehlender Nüchternheit N = Intubation ( Crash induction )

42 Im Notfall vor Elektroschock Analgesie mit Ketamin (~ 0.2 mg/kg Ketanest S) + eventuell Midazolam (niedrigdosiert) Oberkörper rper hochlagern CAVE Intubation falls nicht gut geübt

43 Empfehlung für f r die freie Wildbahn Regelmäß äßige monomorphe Breitkomplextachykardie (12 Abl.. EKG!!) Stabiler Patient Transport ins Krankenhaus (mit Vorankündigung) ndigung) Borderline Patient Amiodaron-versuch Instabil (Schock, Lungenödem) Elektrische CV Pulslos CPR, Defibrillation

44 Pathophysiology of life-threatening ventricular arrhythmias caused by coronary heart disease. VF VT Myerburg R J, Junttila M J Circulation 2012;125: Monomorphe VT Degeneration pvt Kammerflimmern (VF)

45 Monomorphe VT Degeneration pvt Kammerflimmern (VF) Pathophysiology of life-threatening ventricular arrhythmias caused by coronary heart disease. VF VT Myerburg R J, Junttila M J Circulation 2012;125:

46 Fall 11: Thoraxschmerz, Lungenödem Fall 11: Thoraxschmerz, Lungenödem Polymorphe VT mit CL < 200 ms = VF

47 Defibrillation anterolateral? Defibrillation anterolateral?

48 Nach dem Elektroschock?

49 ? P P P P P Exitblock VVI-Schrittmacher bei totalem AV-Block

50 Im Notfall VOR Schockabgabe immer manuell überzeugen, dass kein Schrittmacher- oder ICD-Generator unter der rechts- pektoralen Schockelektrode liegt! Abstand > 10 cm!

51 ICD ICD Antitachykardes Pacing bei VT

52 Berechtigter Schock eines ICD Begrenzte Zahl der Schocks einer Serie (z.b. 6 mal)! Keine Schockabgabe falls langsame VT mit Tachykardiefrequenz unterhalb Detektionslimit des ICD! Welcher Patient muss mit Notarzt ins KH? Mehrfache Schocks ( elektrischer( Sturm ) Nichtrhythmogene Begleitsymtome (z.b. Thoraxschmerzen, kardiale Dekompensationszeichen) Verdacht auf Elektrolytentgleisung oder Proarrhythmie Schock aus heiterem Himmel (z.b. Elektrodenproblem?) Singulärer problemloser Schock ICD Abfrage am nächsten n Arbeitstag im implantierenden Krankenhaus!

53 Unberechtigte Schocks eines ICD Bei schnellen supraventrikulären ren Tachykardien Bei elektromagnetischen Interferenzen (z.b. Kauter im OP) Bei Elektrodendefekten durch wahrgenommene Muskelpotentiale des Patienten ICD Isolationsdefekt Elektrodenbruch

54 Unberechtigter Schock eines ICD aus heiterem Himmel ohne Prodromi (Schwindel, Palpitationen, akute Dypnoe,, Thoraxdruck oder Synkope) E. Gatterer 2009 Magnetauflage bei ICD Inhibiert Tachykardieerkennung! (bei unberechtigten ATP/Schocks) CAVE: Boston-Guidant Modelle!

55 Korrekte Lage des Magneten über dem ICD entsprechend den Firmenempfehlungen Sorin Adipositas permagna: eventuell 2 Magnete Jacob S et al. Europace 2011;13: Ausnahme: Guidant Boston ICD (abhängig von Modell und Programmierung) Magnetauflage schaltet die Tachykardie-erkennung erkennung des ICD permanent aus (nicht nur temporär) r)! Magnetauflage startet nur EKG- Aufzeichnungsfunktion (inhibiert aber die Tachykardie-erkennung erkennung nicht) )!

56 Transport wohin? Biotronik Boston / Guidant Medtronic St. Jude Sorin ICD-Ausweis!!! Telefonische Vorankündigung im KH!!! Seien Sie kein Masochist

57 Fall 12 Elektrischer Sturm : : Nicht zu früh h aufgeben!

58 Elektrischer Sturm - Therapie AMIODARON 300 mg über 10 Minuten iv., dann Dauerinfusion (2000 bis 3000 mg/24 h) bis total 12 g, Konzentrationen > 2 mg/ml nur zentralvenös! ELEKTROLYTE OPTIMIEREN (K, Mg). SYMPATHIKUSBLOCKADE (z.b. Esmolol, Metoprolol). AJMALIN bis 1 mg/kg über 5 Minuten iv.. (CAVE QRS ), ggf. Dauerinfusion (10 bis 50 mg/h) mit Auslassversuch alle 24 h. ANALGOSEDIERUNG (Intubation( Intubation). THROMBOLYSE (bei ST-Hebung oder neuem LSB) + ASS. Natural history

59 Zirka 15 Minuten bis zur Asystolie Fall 13

60 Toxische Hyperkaliämie Ursache: Spironolacton + ACE-Hemmer + NSAR + Niereninsuffizienz AKUTTHERAPIE: Adrenalin, Calzium, Na-bicarbonat, Bricanyl, Lasix, Dialyse, CAVE: Antiarrhythmika Kalium 9.9 mmol/l

61 Fall 14

62 Sinusknotenstillstand Sofort Herzdruckmassage? Sinusknotenstillstand Nicht zu früh mit mechanischer Reanimation beginnen, da oft im Rahmen einer neurokardiogenen Reflexsynkope. Ausnahme: Bradykardie aus primär hypoxischer Ursache!

63 Neurokardiogene (vasovagale)) Reflexsynkope (Erbrechen, Absaugen, ) Neurokardiogene (vasovagale)) Synkope Asystoliedauer Ector H et al., Europace 2005;7:628-33

64 Eine neurokardiogene Reflexsynkope kann gelegentlich das erste klinische Zeichen einer schweren akuten Blutung sein!!! Fall 15: Älterer Herr nach Synkope

65 Reizleitungssytem Narula O., Am J Med 1971 Reizleitungssytem Narula O., Am J Med 1971

66 Monitoring? Monitoring

67 Fall 16 AV-Block II 2:1 (breiter QRS)

68 AV-Block II 2:1 Atropin 1:1 3:1 Nodaler Block Infranodaler Block (intra- oder infrahisär) Wo wirkt Atropin? Narula O., Am J Med 1971

69 AV-Block II 2:1 Vorhof 80/min Kammer 40/min Atropin 1:1 Vorhof 90/min 3:1 Nodaler Block Infranodaler Block Kammer 90/min Kammer 30/min AV-Block II 3:1

70 AV-Block III (breiter QRS) P > QRS und Dissoziation zwischen Vorhof und Kammer Orciprenalin Isoprenalin Bolus 20 bis max. 200 mcg iv., (CAVE RR ) Dauerinfusion: 5 bis 30 mcg/min oder Adrenalin

71 Transkutaner Schrittmacher Output = 130 ma Immer Wirksamkeitskontrolle über Pulskurve!

72 Danke für f r Ihre Aufmerksamkeit! Classic electrocardiogram of torsades de pointes. Owens RC et al. CID 2006;43:

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74 AV-Block III

75 Fall 17 AV-Dissoziation ( ( AV-Block III) Zahl der P < Zahl der QRS

76 Adenosin, Verapamil, Diltiazem AV-Block III (breiter QRS) P > QRS und Dissoziation zwischen Vorhof und Kammer

77 Elektrischer Sturm (zusätzliche Therapie im Krankenhaus) SCHRITTMACHER (temporärer, rer, ev. CRT) falls VF pausenabhängig ngig oder aus Bradykardie VASOPRESSIN (statt Noradrenalin) LEVOSIMENDAN (statt Dobutamin) IBUTILID (Corvert( Corvert) ) bei monomorphen VTs ( off-label ) Omega-3-Fetts Fettsäuren (OMEGAVEN) NORMO-/HYPOTHERMIE KORONARANGIOGRAPHIE mit Revaskularisation IABP, ECMO ABLATION falls incessant VT ASSIST-DEVICE / HTX Fall 16

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