Berichte aus der Rechtswissenschaft Stefan Emme Die Haftung bei intramuskulärer Injektion in der Praxis Verlag Shaker Aachen 1995
INHALT SEITE I. EINLEITUNG 1. Vorspann i 2. Zielsetzung der Arbeit 3 3. Aktualität der Problematik 3 3.1. Interpretation einer Versicherungsstatistik S 3.1.1. Schadensfälle: Aufteilung nach Verursachergruppen 6 3.1.2. Zuteilung von Injektionsschäden nach Verursachern 8 3.1.3. Aufteilung der Injektionsvorwürfe nach Therapie und Diagnostik 9 3.1.4. Verteilung der Injektionsvorwürfe bei intramuskulären Injektionen nach Verursachergruppen 10 3.1.5. Schädigungsort Gesäßmuskel aufgegliedert nach Verursachergruppen 11 3.1.6. Schadensfolgen am Gesäßmuskel 13 3.1.7. Prozentuale Aufteilung der Verursacher am Schädigungsort Gesäßmuskel nachnekrose. Nervenschädigung und Abszeß 14 3.1.8. Aussage der Statistik und Zusammenfassung 16 4. Haftpflichtprozesse gegen Ärzte und nichtärztliches Personal 17
II. MEDIZINISCHER TEIL 1. Injektionstechniken bei der intramuskulären Injektion 18 1.1. Kurzer geschichtlicher Abriß 18 1.2. Einführung 21 1.2.1. Probleme der Bioverfügbarkeit bei intramuskulären Injektionen 21 1.2.2. Unterschiedliche Resorptionsgeschwindigkeiten und Verfügbarkeit in Abhängigkeit des Applikationsortes 23 1.3. Applikationsorte 24 1.3.1. Regio glutealis 24 1.3.1.1. Oberer äußerer Quadrant 24 1.3.1.1.1. Lehrbuchbeschreibungen 25 1.3.1.2. Methode nach v. Hochstetter 29 1.3.1.3. Modifikation nach Dvorak 33 1.3.1.4. Methode nach Sachtleben 34 1.3.2. Regio femoris 36 1.3.2.1. Vastus Lateralis-Injektion nach von Hochstetter 37 1.3.3. Musculus deltoideus 38 1.3.4.' Regio mediolateralis musculi bicipitis 39 1.3.5. Sonographische Untersuchungen zu intramuskulären Injektionen nach Nadellänge Nr.l nach Riedel 40 1.3.5.1. Injektion bei senkrechter Stichrichtung mit Kanüle Nr. 1 40 1.3.5.2. Injektion bei senkrechter Stichrichtung mit Haut- Konus-Sicherheitsabstand 10 mm 42
1.3.5.3. Injektion mit einem Einstichwinkel von 45 mit Berücksichtigung von 10 mm Haut-Konus-Abstand 45 1.3.5.4. Injektion mit einem Einstichwinkel von 45 mit Berücksichtigung von 10 mm Haut-Konus-Abstand und intramuskulärer Lage der Kanüle in einer Tiefe von 2 cm 48 1.3.5.5. Zusammenfassung 50 1.3.5.6. Zusätzliche Betrachtungen 51 2. Die Desinfektionsproblematik 53 2.1. Mechanismen der Keimverschleppung 54 2.2. Entwicklung stanzarmer Kanülen 57 3. Komplikationen der intramuskulären Injektionstechniken 58 3.1. Abbrechen der Injektionsnadel 58 3.2. Anstechen eines Gefäßes 58 3.3. Haematom 59 3.4. Abszeß 60 3.5. Anstechen eines Nerves 61 3.6. Nekrose 64 3.6.1. Schädigung des Fettgewebes 65 3.6.2. Schädigung des Muskelgewebes 66 3.7. Embolia cutis medicamentosa 68 3.8. Pneumothorax 71 3.9. Zusammenfassung 72 III. JURISTISCHER TEIL 1. Problematik der Verabreichung von Injektionen 74
2. Rechtliche Situation 76 2.1. Der ärztliche Eingriff 76 2.1.1. Die Diagnose 78 2.1.2. Die Indikation 79 2.2. Die Aufklärung 79 2.2.1. Die Aufklärungspflicht 81 2.2.2. Juristische Grundlagen der ärztlichen Aufklärungspflicht 82 2.2.3. Arzt-Patient Vertrag 83 2.2.4. Ethische Grundlagen 83 2.2.5. Der Aufklärungspflichtige 84 2.2.5.1. Der Arzt 84 2.2.5.2. Der Krankenhausträger 85 2.2.5.3. Der Chefarzt und Klinikvorstand 86 2.2.6. Der Aufzuklärende 87 2.2.6.1. Der bewußtseinsgestörte Patient 87 2.2.6.2. Der psychisch kranke und behinderte Patient 89 2.2.6.3. Der minderjährige Patient 89 2.2.7. Inhalt und Umfang der ärztlichen Aufklärung 90 2.2.7.1. Formfreiheit und Verständlichkeit 90 2.2.7.2. Die therapeutische Aufklärung 91 2.2.7.3. Die Risikoaufklärung 91 2.2.7.4. Der Diagnoseeingriff 94 2.2.7.5. Aufklärung bei Behandlungsalternativen 95 2.2.7.6. Erfolgssicherheit des Eingriffs 96 2.2.7.7. Gefährlichkeit des Eingriffs und Schwere der Risiken 96 2.2.7.8. Komplikationsdichte 97 2.2.7.9. Konkrete Umstände 99 2.2.8. Begrenzung des Aufklärungsumfanges 101 2.2.8.1. Kenntnis des Patienten 101 2.2.8.2. Aufklärungsverzicht 102 2.2.9. Erhöhte Aufklärungspflicht 103 2.2.10. Durchführung der ärztlichen Aufklärungspflicht 104
2.2.10.1. Zeitpunkt der Aufklärung 104 2.2.10.2. Gestaltung der Aufklärung 105 2.2.10.3. Die nachwirkende Aufklärung 105 2.2.11. Rechtsfolgen nach Verletzung der Aufklärungspflicht 106 2.3. Die Einwilligung 106 2.3.1. Die Einwilligung zum Eingriff 106 2.3.1.1. Therapievarianten 108 2.3.1.2. Die Willensfähigkeit 109 2.3.2. Die mutmaßliche Einwilligung 109 2.3.3. Der Widerruf der Einwilligung 110 2.4. Haftung des Arztes 110 2.4.1. Der Arztvertrag mit dem Privatpatient 110 2.4.2. Der Arztvertrag mit dem Kassenpatient 111 2.4.3. Der Krankenhausvertrag 111 2.4.3.1. Der Regelleistungspatient 111 2.4.3.2. Der Wahlleistungspatient 112 2.4.3.3. Die Belegarztbehandlung 113 2.4.4. Die Vertragsbeziehung bei Behandlung Minderjähriger 113 2.4.5. Die vertraglichen Pflichten des Arztes 114 2.4.6. Die Haftungsgrundlagen und die Beweislast 115 2.4.7. Der Haftungsumfang 115 2.5. Die Differenzierung der ärztlichen Fehlleistung 116 2.5.1. Die objektiven Fehler des Arztes 116 2.5.1.1. Der Behandlungsfehler 116 2.5.1.2. Die ärztliche Sorgfaltspflicht 117 2.5.1.2.1. Die äußere Sorgfalt 119 2.5.1.2.2. Die innere Sorgfalt 120 2.5.1.3. Die Fahrlässigkeit 120 2.5.1.4. Die unerlaubte Handlung 122
2.5.I.S. Voraussetzung für den deliktischen Haftungsanspruch 123 2.5.2. Der subjektive Fehler des Arztes 124 2.6. Zur Problematik der Beweisführung im Arzthaftungsprozeß 125 2.6.1. Der Kausalzusammenhang 125 2.6.1.1. Die haftungsbegründende Kausalität 126 2.6.1.2. Die haftungsausfüllende Kausalität 126 2.6.2. Die Äquivalenztheorie (Bedingungstheorie) 126 2.6.3. Die Adäquanztheorie 127 2.7. Die Beweiserleichterungen für den Patienten 128 2.7.1. Der Anscheinsbeweis 128 2.7.1.1. Hinweis auf Sorgfaltspflichtverletzung 129 2.7.1.2. Hinweis auf den Verursacher 130 2.7.1.3. Typischer Verlauf 130 2.7.1.4. Die Anwendung des Anscheinsbeweises 131 2.7.1.5. Die Erschütterung des Anscheinsbeweises 132 2.7.2. Die Umkehr der Beweislast 133 2.7.2.1. Beweislastumkehr beim groben Behandlungsfehler 134 2.7.2.2. Beweislastumkehr bei Kontroll-und Diagnoseversäumnis 134 2.7.2.3. Beweislastumkehr bei Verletzung der Dokumentationspflicht 135 2.7.2.4. Beweislastumkehr bei Aufklärungspflichtverletzung 136 3. Tätigkeitsbereich von Ärzten und Krankenpflegepersonal 138 3.1. Ärztlicher Kompetenzbereich: Heilkundebegriff nach ärztlichem Berufsrecht und Heilpraktikergesetz 138 3.2. Kompetenzen des Arztes im Praktikum 139
3.3. Kompetenzen der nichtärztlichen Mitarbeiter 140 3.3.1. Krankenpflegehelfer- und helferin 140 3.3.2. Krankenpfleger und Krankenschwester 141 3.3.3. Arzthelfer/in 142 3.3.4. Medlzinisch-Technische/r Assistent/in 144 4. Übertragungskompetenzen von Injektionen 144 4.1. Zulässigkeit der Übertragung 144 4.2. Ubertragungsumfang 145 4.3. Berufspflichten als Einschränkung der Übertragung 146 4.3.1. Persönliche Dienstleistungspflicht als Übertragungsbeschränkung 147 4.3.2. Fremdvollzug oder Selbstvollzug als Übertragungskriterium 148 5. ÜbertragungsadressatKrankenpflegepersonal 150 5.1. Nachweisbarkeit der Injektionstechnik in der Ausbildung 150 5.1.1. Bei Krankenpflegehelfer und -helferin 150 5.1.2. Bei Krankenpfleger und -Schwester 151 5.1.3. Formelle Qualifikation 152 5.1.4. Materielle Qualifikation 153 5.1.5. Auseinanderfallen von materieller und formeller Qualifikation 154 5.1.6. Arbeitsrechtliche Aspekte 154 5.2. Befähigungsnachweis 155 5.2.1. Injektionszeugnis oder Spritzenschein 155 5.2.2. Berufliche Spezialisierung als Befähigungsnachweis 156 6. Arbeitsteilung 158 6.1. Prinzipielle Zulässigkeit der Arbeitsteilung 158
6.2. Horizontale und vertikale Arbeitsteilung 159 6.2.1. Die horizontale Arbeitsteilung 159 6.2.1.1. Grenzlinie zwischen Verantwortlichbarkeit bei horizontaler Arbeitsteilung 160 6.2.2. Vertikale Arbeitsteilung 160 7. Auflagen des delegierenden Arztes 161 7.1. Allgemeine Sorgfaltspflichtgebot 161 7.2. Besondere Sorgfaltspflichten 162 7.2.1. Auswahlpflicht 162 7.2.2. Anleitungspflicht 163 7.2. Überwachungspflicht 164 7.2.4. Kontrollpflicht 165 7.2.5. Aufklärungspflicht bei Übertragung 166 7.2.6. Übertragungs- und Dokumentationspflicht 167 8. Haftung des Arztes für Fehler des Pflegepersonals 170 8.1. Haftung für Verrichtungsgehilfen 170 8.2. Unterschiedliche Haftung für Erfüllungsgehilfen 170 9. Haftung des Pflegepersonals 171 9.1. Persönliche Haftung 171 9.1.1. Haftung aus Vertrag 172 9.1.2. Haftung aus Delikt 173 9.2. Sorgfaltspflichten des nichtärztlichen Mitarbeiters 173 10. Die Krankenhaushaftung für Fehlleistungen des Personals 174 10.1. Haftung aus Vertrag 174 10.2. Haftung aus unerlaubter Handlung 174
11. Die Applikatio;isorte in der Rechtsprechung 176 11.1. Ventrogluteal nach v. Hochstetter 176 11.2. Oberer äußere Quadrant 176 11.3 Regio femoris 181 11.4 Oberarm 182 11.5 Unterarm 182 11.6 Paravertebrale Muskulatur 183 11.7. Zur Verabreichung von Medikamenten bei intramuskulären Injektionen 184 12. Die Infektionsproblematik in der Rechtsprechung 185 13. Zusammenfassung 190 ANHANG 1. Verwendete Literatur 193 2. Rechtsprechung 215 2.1. Urteile des Bundesgerichtshofs 215 2.2. Urteile des Oberlandesgerichts 218 2.3. Abkürzungsverzeichnis 222 2.4. Abbildungsverzeichnis 224