Risikomanagement in klinischen Versorgungsbereichen

Transkript

1 Risikomanagement in klinischen Versorgungsbereichen Pflege Januar 2009 Dr. med. Philipp Teubner Zentrum für europäisches

2 Klinische Risiken Nichts ist mächtiger als eine Idee, deren Zeit gekommen ist. Victor Hugo

3 Klinische Risiken Infirmière mise en examen pour "homicide involontaire" L'infirmière de l'hôpital S-V-de-P soupçonnée d'avoir causée la mort d`un enfant de 3 ans, en raison d'une erreur de perfusion, a été mise en examen pour "homicide involontaire" et placée sous contrôle judiciaire avec interdiction provisoire d'exercer. Cette jeune femme de 35 ans est sortie A la suite d'une «erreur de manipulation» l'infirmière lui a administré du chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé destiné à le réhydrater. Pris en charge après des signes de malaise, il n'a pu être réanimé. 26. Dezember 2008

4 Klinische Risiken Risiken betreffen: Patienten und Angehörige alle Personen des Behandlungsprozesses die Abteilung das Krankenhaus Risiken gefährden: physisch psychisch wirtschaftlich

5 Klinische Risiken Risikomanagement Mensch Technik Organisation Ausrutscher Hierarchie Konzentrationsmangel Ablenkung Dienststruktur Übermüdung Fehler Wissensfehler Regelfehler Kommunikation Medizintechnik Informationstechnologie Interdisziplinäre Zusammenarbeit Interprofessionelle Zusammenarbeit

6 Risiken identifizieren Act Plan PDCA Risikoaudit Check Do Critical Incident Reporting System - CIRS

7 Risikoaudit Stärken - Instrument des akuten Handlungsbedarfs - Erhebung erfolgt mitarbeiterunabhängig - Momentaufnahme - unspezifisches Erhebungsinstrument Schwächen - einfache und schnelle Umsetzung - überschaubare Bindung von Ressourcen SWOT-Analyse - eingeschränkte Sensitivität - eingeschränkte Veränderungsbereitschaft nicht direkt involvierter Mitarbeiter Chancen Risiken

8 Critical Incident Reporting System (CIRS) Stärken - Instrument des langfristigen Handlungsbedarfs - kontinuierlicher Prozess des s - hochspezifisch - aufwändige Umsetzung Schwächen - ausgeprägte Sensitivität - Einbindung von Mitarbeitern auf allen Ebenen SWOT-Analyse - langsame Etablierung - CIRS muss annehmbar sein Chancen Risiken

9 Geschichte von CIRS Entwicklung von CIRS durch das amerikanische Militär 1954; Flanagan JC: The critical incident technique Psychologische Studien der US- Luftwaffe im 2. Weltkrieg NASA: > Zwischenfälle

10 Prinzip von CIRS Schaden Fehlerabwehrebenen Fehler

11 Klinischer Fall Schaden Nicht befolgtes Vier-Augen-Prinzip Platzierung der Infusionslösungen Kleine Beschriftung Ähnlichkeit der Etiketten Fehler

12 Klinischer Fall kein Schaden! Voraussetzung: Informationen!!! Nicht befolgtes Vier-Augen-Prinzip Platzierung der Infusionslösungen Kleine Beschriftung Ähnlichkeit der Etiketten Fehler

13 Ein erfolgreiches CIRS Gut zugängliches Meldeformular Fallbesprechungen mit den Betroffenen Eindeutige und transparente Datenpolitik! CIRS-System ohne Schadensmeldungen Führungsbekenntnis zur Sicherheit! Verankerung von Vertrauenspersonen Anonymität auf mehreren Ebenen sicherstellen CIRS-Struktur mit Meldekreisen Interprofessioneller + interdisziplinärer Ansatz

14 Ein erfolgreiches CIRS 1. Mitarbeiter: Einpflegen der Meldungen 2. CIRS-Vertrauensperson: Bearbeiten der Meldungen 3. CIRS-Vertrauensperson und Mitarbeiter: Meldekreis-Besprechungen Veröffentlichung: Kennzahlen 2x pro Jahr Ggf. Verbesserungsmaßnahmen QM und CIRS-Vertrauenspersonen: Gemeinsame Sitzungen

15 Instrumente der erfolgreichen Einführung Eindeutige Zielfestlegung Systematische Einführung Festlegung von Meilensteinen Klare Zuständigkeiten

16 Instrumente der erfolgreichen Einführung Vorbereitung 1 Kick-off: Prozessdefinition & Führungsentscheidung 2 Technologie 3 Informationsveranstaltungen für alle Mitarbeiter des Hauses 4 Implementierung & Schulung der Pilotbereiche Umsetzung 5 6 Freischaltung Schulung der Vertrauenspersonen 7 8 Durchführung der Meldekreisbesprechungen Öffentlichkeitsarbeit (optional)

17 CIRS Einführung St. Gallen 17 `03 `04 `05 `06 `07 Anzahl kritischer Zwischenfälle Schweregrad des Zwischenfalls: I keine Intervention notwendig II Intervention notwendig III vital bedrohlicher Zustand Umgesetzte Verbesserungen Einführung Seit Dezember 2005 ist das gesamte Haus mit Meldekreisen erschlossen!

18 Vielen Dank! Wo aber Gefahr ist, wächst das Rettende auch. Johann Christian Friedrich Hölderlin ( )

19 Kontakt Dr. med. Philipp Teubner Zentrum für europäisches GmbH Am Oberen Luisenpark Mannheim Telefon: (0621) Fax: (0621) Internet: