Therapie und Prognose der epiduralen und akut subduralen Blutung. R. Burger, Neurochirurgische Klinik, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

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1 Therapie und Prognose der epiduralen und akut subduralen Blutung R. Burger, Neurochirurgische Klinik, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

2 Das Epiduralhämatom Neolithikum (7000 v. C v.c): Erste Schädeltrepanationen mit angeschärften Steinmaterialien bei sicht - baren Schädeldeformitäten, Kopfschmerzen oder mentalen Veränderungen 1879 in Glasgow Erste Entleerung eines akuten Epiduralhämatoms unter Anästhesie, Antispesis durch William Maceven bei einem schottischen Hafenarbeiter Der Hafenarbeiter erwachte nach einer nächtlichen Prügelei mit einem Schlag auf die linke Schädelseite aus einem traumatischen - alkoholischen Stupor mit einer rechtsseitigen Hemiparese. Maceven entleerte das Hämatom nach Schädeleröffnung mit Trepan und Meißel, worauf sich die Lähmung nach kurzer Zeit zurückgebildete.

3 Inzidenz 1-4 % aller Schädelhirntraumen 10 % schweren Schädelhirntraumen

4 Ätiologie Blutung aus den folgenden Gefäßen: A. meningea media Erwachsene: 36 % Kind: 18 % V. meningea media Diploevenen Sinus 32 % Keine Blutungsquelle (Kind) 31 % Mohanty A. et al. 1995; Pediatr. Neurosurg.

5 Lokalisation Temporal und temporoparietal Supratentoriell unilateral 95 % bilateral 5 % Infratentoriell 5 % Assoziation mit Schädelfraktur % Ausbreitung zw. Schädelkalotte und Dura Bikonvexe, linsenförmige Architektur

6 Ursachen Erwachsene Verkehrsunfälle 53 % (30 73 %) Sturzereignisse 30 % (7 52 %) Tätliche Übergriffe 8 % (1 19 %) Kinder Sturzereignisse 49 % (25 49 %) Verkehrsunfälle 34% (25 41%)

7 Bildgebung -Computertomographie- Akut: Subakut: akut hyperdens mit hypodenser Schlierenbildung homogene Hyperdensität Chronisch: inhomogen, teils hypodens mit hyperdenser, randständiger Membran (Neovaskularisation) Überschreiten eine durale Anheftung jedoch keine Schädelnähte

8 Bildgebung -Kernspintomographie- T1 mit Gd T2 Deoxyhämoglobinphase (Stunden bis wenige Tage) akut T1 akut Methämoglobinphase (wenige Tage bis Wochen) Subakut-chronisch Subakut-chronisch

9 Klinische Präsentation Studien: Komatös (Zeitintervall Aufnahme OP) 22-56% n = 6 Luzides Intervall (bewusstlos-wach-vigilanzgemindert) 47% n = 7 Wach (Zeitintervall Trauma OP) 12-42% n = 4 Pupillenstörung (Anisokorie) 18-44% n = 4 Neurologisch unauffällig 3-27% n = 4 Hemiparese, Dezerebration, Anfälle 8 % n = 4

10 Pathophysiologie I Baethmann et al., 1997

11 Pathophysiologie II - Induktionsphase EDH - Baseline MRT Balloninflation 0,1 ml (~ 2 %) L R L R Balloninflation 0,2 ml (~ 4 %) Balloninflation 0,3 ml (~ 6 %) a a * * L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

12 Pathophysiologie III - Reperfusionsphase EDH - 30 min Kompression mit 0,3 ml Direkt nach Reperfusion R L L R 60 min nach Reperfusion 180 min nach Reperfusion L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

13 Pathophysiologie IV - Neuromonitoring EDH - ICP and CPP [mmhg] * * * * * * balloon volume [ml] * * * * * CPP ICP p(ti)o 2 [mmhg] LDF [% of baseline] * * * * balloon volume [ml] * * * * LDF p(ti)o2 * * temperature [ C] 0.4 0, temp. core temp. brain * * EEG visual inspection score * * * balloon volume [ml] balloon volume [ml] Burger et. al., 2002

14 Prädiktoren für das Outcome I Glasgow Coma Scale und Alter Studien GCS > Alter n = 3 GCS, Alter, tsah van de Brink et al GCS bei Aufnahme / vor Operation n = 7 Pupillenstatus (20 30 % pathologisch) OP < 70 min Outcome unbeeinflusst OP > 89 min Letalität 100 % Cohen et al., % SD, VS, D van de Brink et al % SD, VS, D n = 7

15 Prädiktoren für das Outcome II Intrakranielle Begleitverletzungen (30 50 %) Diffuse Hirnschwellung % Subduralhämatome 25 % Kontusionen % Studien (Schädelfrakturen %) n = 6 Extrakranielle Begleitverletzungen (7 23 %) Letalität mit extrakranieller Begleitverletzung 8 % Gesamtletalität 28 % Lobato et al Intrakranieller Druck ICP > 35 mmhg mit signifikant höherer Letalität Lobato et al. 1988

16 Prädiktoren - CCT Bildgebung - Unfavourable Outcome (SD,VS,D) Mittellinienverlagerung (MLV) > mm Hämatomvolumen > 50 cm cm 3 (~ 3 10 % Vol.) Gemischte hypo - hyperdense Signaldichte im CCT Traumatische SAB Partielle / totale Verlegung d. basalen Zisternen Keine Korrelation zur Hämatomlokalisation Lee et al., 1998 van de Brink et al Rivas et al., 1988

17 Indikation zur Operation - Epiduralhämatom - Supratentoriell Infratentoriell Hämatomvolumen > 30 cm 3 Hämatomvolumen > 10 cm 3 Hämatomdurchmesser > 15 mm MLV > 5 mm Hämatomdurchmesser > 10 mm Geringster Masseneffekt Sek. ICP Anstieg > 20 mmhg - Temporale Lokalisation - Sekundäre Größenzunahme v. Hämatom Sekundäre neurologische Verschlechterung Pupillenstörung Servadei et al., 1989; Chen et al., 1993; Bezircioglu et al., 1996

18 Konservative Therapie Epiduralhämatom - Hämatomvolumen < 30 cm 3 Hämatomdurchmesser < 15 mm MLV < 5 mm Kein fokalneurologisches Defizit GCS Punkte Keine temporale Lokalisation Neurochirurgische Überwachung gewährleistet Kontroll CCT 6-8 Std. ohne Größenprogredienz Servadei et al., 1989; Chen et al., 1993; Bezircioglu et al., 1996

19 Zeitpunkt der Operation wichtig? Patienten GCS 3 15: Keine Korrelation zw. OP Zeitpunkt - Outcome Patienten GCS < 9 Pupillenstörung % aller EDH OP Zeitpunkt relevant!! Dauer einer Anisokorie < 70 min GR/MD 100 % Dead 0 % > 89 min 0 % 100 % Cohen et al., 1996 GCS < 9 vor Operation < 120 min GR/MD 67 % Dead 17 % > 120 min 13 % 56 % Haselsberger et al., 1988

20 Outcomestatistik - Epiduralhämatom - Autor N Letalität (%) Outcome GR, MD Outcome SD,VS Munro et al. (1941) Hooper et al. (1959) Mckissock et al. (1960) Gallagher et al. (1968) Jamieson et al. (1968) Jones et al. ( ; ) / 8,5 70,9/ 78,8 - / 12,6 Mendelow et al.( /68-77) 83 33,3 / 8,9 40,7/ 67,9 - Kvarnes et al. (1978) (38 3 ) - - Cordobes et al. (1981) 82 12**/ 29,2 82,8**/ 60,9 4,8**/ 9,7 Lobato et al. (1983) Briccolo et al. (1984) Seelig et al. (1984) Cook et al. (1988) Servadai et al. (1988/ 95) / 7 49/ 89 29/ 4 Haselberger et al. (1990) Lobato et al. (1991) 46 19,5 80,5 - Marshall et al. ( )TCDB ,8 46,6 35,5 Jamjoom et al. (1992) Jamjoom et al. (1994) 35*/ 70 2*/ 18 96*/ 75 2*/ 6 Ersahin et al. (1993)* Kuday et al. (1994) Sakas et al. (1995) Lee et al. (1998) 200 6, ,5

21 Operative Therapie I - Explorative Bohrlöcher - Indikation: Akute neurologische Verschlechterung die keine weitere Diagnostik erlaubt. 1. Ipsilat. zur weiten Pupille 2. Kontralat. zum patholog. mot. Bewegungsmuster 3. Ipsilat. zur Schädelfraktur Möglicherweise beidseits!!

22 Operative Therapie II - Gerade Schnittführung -

23 Operative Therapie III - Trauma Flap -

24 Operative Therapie IV - Hemikraniektomie - Kontralat. EDH asdh Hirnschwellung Kontusion asdh Kontusion Intraop. Blutung

25 Operative Therapie V - Infratentorielles Epiduralhämatom - präop präop präop postop

26 Operative Therapie - Probleme - N. facialis Resthämatom unter Kraniotomierand Durahochnähte

27 Intraoperatives Beispiel

28 Zusammenfassung Operative Indikation des EDH Supratentoriell Infratentoriell Hämatomvolumen > 30 cm 3 Hämatomvolumen > 10 cm 3 Hämatomdurchmesser > 15 mm Hämatomdurchmesser > 10 mm MLV > 5 mm Geringster Masseneffekt Sek. ICP Anstieg > 20 mmhg - Temporale Lokalisation - Sekundäre Größenzunahme v. Hämatom Sekundäre neurologische Verschlechterung Konservative Therapie des EDH Hämatomvolumen < 30 cm 3 Hämatomdurchmesser < 15 mm MLV < 5 mm Kein fokalneurologisches Defizit GCS Punkte Keine temporale Lokalisation Neurochirurgische Überwachung gewährleistet Kontroll CCT 6-8 Std. ohne Größenprogredienz Pupillenstörung Bei GCS < 9/ Pupillenstörung sofortige OP Indikation gegeben!!

29 Das akute Subduralhämatom

30 Inzidenz + Definition 1 % aller Schädelhirntraumen 21 % (12-29 %) mit schwerem SHT Jahre, m > w SDH akut: 1. 3.Tg. subakut: Tg. chronisch: 21 Tg.

31 Ätiologie Hochgeschwindigkeitstraumen (Acceleration-Deacceleration) mit relativer Bewegung des Gehirns zur Dura und Blutgefäßen Einriß von Brückenvenen Direkte Verletzung kortikaler Venen und kleiner Arterien

32 Ursache J. > 65 J. > J. Sturzereignisse 12 % 56 % 70 % Verkehrsunfälle 56 % 22 % 30 % Howard et al., 1989; Cagetti et al., 1992; Jamjoom et al., 1992 Komatöse Patienten nach asdh: % Verkehrsunfälle Verkehrsunfälle meist schweres SHT mit Kontusionen und DAI

33 Weitere Ursachen Koagulopathien oder orale Antikoagulantien Andere Blutungsursachen (Aneurysma, AVM, Tumoren) Nachblutung nach Kraniotomie Überdrainage von Liquorshunt Shaken baby syndrome Spontan/ unklarer Genese

34 Klinische Präsentation Studien GCS < 9 (Zeitintervall Aufnahme OP) 37-80% n = 5 Luzides Intervall (bewußtlos-wach-vigilanzgemindert) % n = 5 Pupillenstörung (Aniskorie) % n = 4 Hemiparese kontralateral zur Blutung

35 Lokalisation Supratentoriell: fronto-parietale Konvexität, temporal, Interhemisphärisch-parafalxial (selten) unilateral 85 % bilateral 15 % Ausbreitung zw. Arachnoidea und Dura Halbmondförmige (konvex-konkave) Architektur Bilaterale Ausprägung des SDH bei child abuse

36 Bildgebung - Computertomographie + MRT - akut chronisch

37 Begleitverletzungen Studien asdh als isolierte Läsion % n = 2 Intra-, extrakranielle Begleitverletzungen GCS % n = 4 GCS < % n = 2 Kontusionen + Frakturen sehr häufig % n = 6 Extrakranielle Verletzungen (MKG,Thorax,Abdomen) % n = 2 Traumatische SAB + Diffus axonales Trauma % n = 2 Epiduralhämatom 6-14 % n = 5

38 Operative oder konservative Therapie? Operativ Hämatomdurchmesser > 10 mm MLV > 5 mm Sek. ICP Anstieg > 20 mmhg Pupillenstörung Sek. neurologische Verschlechterung Sek. Größenzunahme von Hämatom konservativ Hämatomdurchmesser 10 mm MLV 5 mm Keine Hirnkontusionen Bewusstlosigkeit < 12 Std. GCS > 8 bei Aufnahme Hypodense Linie zw. ASDH und Knochen Alter Komorbiditäten Matthew et al., 1993; Wong et al., 1995; Servadei et al, 1998; Knuckey et al, 1998

39 Zeitpunkt der Operation wichtig? Indikation zur Frühoperation des ASDH Korrelation von Outcome mit OP Zeitpunkt erschwert, da Patienten mit Frühoperation ein ausgeprägteres Verletzungsmuster aufweisen!! Für Prognose entscheidendes Zeitintervall!! GCS < 9 / Pupillenstörung OP

40 Zeitpunkt der OP wichtig? Zeitintervall Zeit GR/MD Dead GCS < 9 OP < 120 min > 120 min 32 % 4 % 47 % 80 % GCS < 9 OP 170 ± 18 min 390 ± 38 min 34 % - 30 % 90 % TBI OP < 4 Std. > 4 Std % 69 % Haselsberger et al., 1988; Seelig et al., 1981; Wilberger et al., 1991 Keine eindeutige Korrelation zw. Prognose u. Zeitintervall TBI OP (n = 6)

41 Alter und Prognose - akutes Subduralhämatom - Klinik Zeit GR/ MD Dead GCS < 9 GCS < 9 GCS < 9 GCS < 9 < 65 LJ. > 65 LJ LJ. > 50 LJ. > LJ. < 45 L.J. > 60 L.J % 5 % 30 % 10 % < 10 %?? 54 % 82 % Wilberger et al., 1991; 25 % 75 % % Cagetti et al.,1992, Jamjoom et al., 1992, Kotwica et al, % 56 % > 65 LJ. 41 % 38 % Hatashita et al, 1993 Leitgeb et al., 2012 Taussky et al. 2012

42 GCS + Prognose - akutes Subduralhämatom - GR/MD SD/ VS Dead GCS % - 4% - 96 % 95 % 71 % GCS % 21 % - 6 % % 79 % 23 % GCS % 52 % % % 7 % GCS % 96 % - 4 % - - Leitgeb et al., 2012; Koc et al, 1997; Hatashita et al., 1993

43 Operative Therapie - akutes Subduralhämatom - Minibohrlochtrepanation (Ø 3mm) Bohrlochtrepanation (Ø 12 mm) Kraniotomie mit / ohne Duraerweiterungsplastik Subtemp. dekompressive Kraniektomie + osteoplast. Kraniotomie Große, dekompressive Hemikraniektomie (Ø 12 cm) Li et al., 2012

44 Operative Therapie I - Trauma Flap - Vermeidung v. zu kleiner Trepanation, da Gefahr der sek. intraoperativen Hirnschwellung!!

45 Intraoperativer Situs - Trauma Flap -

46 Operative Therapie II - Hemikraniektomie - Kontralat. EDH asdh Hirnschwellung Kontusion asdh Kontusion Intraop. Blutung Indikation bei großen fronto temporo-parietalen akuten SDH mit anderen CT Begleitverletzungen, GCS < 9 und beginnender Hirnstammsymptomatik

47 Intraoperativer Situs - Hemikraniektomie - temporal frontal occipital apikal Burger et al., 2008

48 Operative Therapie - Probleme - Begleitende Blutungen- Cortex Erschwerte Blutstillung - Fossa temporalis Blutungen im Bereich der Mittellinie

49 Prognose des akuten Subduralhämatoms Autor N Letalität (%) Outcome GR, MD Outcome SD,VS Jamieson et al. (1972) ,1 - - Fell et al. (1979) Lobato et al. (1983) Jones et al. (1986) Haselberger et al. (1990) Lobato et al. (1991) 35 19, Marshall et al )TCDB ,3 13,8 35,9 Ono J et al. (1993) Kotwica et al. (1993) 70/ 70 22,8/ 75 30/ 10 28/ 10 Yanaka et al. (1993) , Hatashita et al. (1993) Parzhuber et al. (1994) Sakas et al. (1995) Koc et al., (1997) Leitgeb et al. (2012)

50 Zusammenfassung - akutes Subduralhämatom - Signifikante prognostische Faktoren: CCT Schädigungsmuster Alter und GCS OP Indikation (unabhängig vom GCS): Hämatom Ø > 10 mm MLV > 5 mm Konservative Therapie: ICP Monitoring < 20 mmhg Neurologie stabil Keine Pupillenstörung Therapieentscheidung basiert immer auf dem kompletten intrakraniellen Schädigungsmuster!

51 The IMPACT Study 8686 patients with moderate and severe TBI 8 randomized controlled trials, 3 observational studies as a collaborative venture of 3 centers: Rotterdam, Edinburgh, Richmond Falls are associated with higher age and a higher incidence of mass lesions and consequently with poorer outcome than other causes of injury The prognosis was better for pts. with an epidural hematoma (OR 0.64) poorer for an acute subdural hematoma (OR 2.14) Increasing age was strongly related to poorer outcome (OR 2.14) in a linear fashion The most powerful independent prognostic variables are: Age, Glasgow Coma Scale (GCS) motor score, pupil response, computerized tomography (CT) characteristics and tsah J Neurotrauma, 2007

52 Direkt Traumazentrum oder Erstversorgung vor Ort? Keine gute Studienlage zur Problematik gegeben Eine direkte Zuweisung in ein Zentrum mit NCH führt zu signifikant besserem Outcome als eine primär auswärtige OP durch Nichtneurochirurgen Wester et al., 1999 Direkte Zuweisung Zuweisung nach auswärtigem CCT GR, MD 94 % 82 % SD, VS, D 6 % 18 % Bricolo A. et al., 1984

53 Fall 1 85 Jahre ASS Therapie Arterieller Hypertonus mit koronarer Herzkrankheit Osteoporose Morbus Parkinson Hypothyreose Anamnese: 1. Häuslicher Sturz mit distaler Radiusfraktur links, OP am Sturz im Krankenhaus mit prox. Humerusfraktur, OP am Klinisch sekundäre Vigilanzminderung am CCT Diagnostik im auswärtigen KH 5. Für den Transport vom auswärtigen KH schutzintubiert 6. Klinisch intubiert, sediert, beatmet, Pupillen eng, LR pos., sonst nicht beurteilbar

54 Fall 1

55 Fall 1

56 Fall 2 80 Jahre, w. Z.n. zerebraler Ischämie rechts Marcumartherapie bei chron.vorhoffflimmern, Herzinsuffizienz Chronisches Niereninsuffizienz (Stadium 3) Arterielle Hypertonie Z.n. C2-Abusus Divertikulose Hyperlipidämie Anamnese: 1. Mit dem Rettungswagen nach häuslichem Sturz in NCH eingeliefert 2. Bei Aufnahme starke Kopfschmerzen und Schmerzen re Thoraxhälfte 3. Retrograde Amnesie. Ertsdiagnose: Rippenserienfraktur 5-7 rechts, Kopfplatzwunde, schmales ASDH rechts Neurologie: GCS 12, somnolent, erweckbar, antwortet verzögert, keine Hemisymptomatik

57 Fall 2

58 Fall 2

59 Fall 3 80 Jahre, m. Marcumartherapie bei Vorhofflimmern Herzchrittmacherimplantation 2006 Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ II Anamnese: Sturzanamnese im häuslichen Umfeld Neurologie: Einweisung in auswärtiges KH mit GCS 12 Einweisung in KH Nordstadt mit GCS 11 Pat. schläfrig aber erweckbar, keine adäquate verbale Äußerung, bewegt alle 4 Extremitäten seitengleich)

60 Fall 3

61 Vielen Dank!!