Qualitätskonzept Affoltern, Juli 2014

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1 Qualitätskonzept Affoltern, Juli 2014

2 Inhaltsverzeichnis 1 Inhalt und Zweck Grundlagen des Qualitätsmanagements am Spital Affoltern Ausgangslage Grundsätze für die Qualitätssicherung und förderung Ziele des Qualitätsmanagements Organisation des Qualitätsmanagements Strategisches Qualitätsmanagement Qualitätskommission Aufgaben Arbeitsweise Operatives Qualitätsmanagement Konzeptionelle Einbindung in den Planungsprozess Gesamtspital Methoden des Qualitätsmanagements Prozessmanagement Messungen der Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität Audits Themenbezogene, interdisziplinäre Qualitätszirkel Qualitätsstandards und Konzepte in einzelnen Fachbereichen Projektmanagement Qualitätsmessung Nationale und kantonale Messungen (verbindlich für Listenspitäler) Teilnahme an fachspezifischen nationalen/internationalen Registern und Messungen Klinisches Riskmanagement Beschwerdemanagement Weitere Qualitätsaktivitäten im Spital Affoltern Gesetzliche Vorgaben Verbindliche Messungen (national und kantonal) Weitere Qualitätsaktivitäten Verantwortlichkeit und Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben... 9

3 1 Inhalt und Zweck Dieses Dokument beschreibt die Grundlagen, die Organisationsstrukturen, die Methoden und Prozesse für ein umfassendes Qualitätsmanagement im Spital Affoltern. 2 Grundlagen des Qualitätsmanagements am Spital Affoltern 2.1 Ausgangslage Die Verpflichtung der Leistungserbringer im Gesundheitswesen zur Qualitätssicherung ist in Artikel 58 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) sowie in Artikel 77 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) festgeschrieben. Das Spital Affoltern hat einen entsprechenden Rahmenvertrag mit H+ unterschrieben. Gleichzeitig verpflichtet sich das Spital Affoltern gemäss des Leistungsauftrages der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, seine Qualität systematisch zu sichern und zu fördern sowie die Qualität gegenüber Patienten und Kunden auszuweisen. Zentrale Aufgabe des Spitals Affoltern ist es, eine qualitativ hochstehende, sichere und zuverlässige medizinische und pflegerische Versorgung entsprechend dem Leistungsauftrag zu gewährleisten. Die Individualität der Patientinnen und Patienten, ihre Bedürfnisse sowie ethische Grundprinzipien, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit stehen bei allen Leistungen im Vordergrund und bilden die Grundlage für das Erbringen der Qualität. 2.2 Grundsätze für die Qualitätssicherung und -förderung Die Qualitätssicherung und -förderung orientiert sich an folgenden Grundsätzen: Kadermitarbeitende nehmen ihre Verantwortung für Qualität wahr. Sie sind Vorbilder und fordern ihre Mitarbeitenden auf, Mitverantwortung für die Qualität zu tragen. Qualität hat bei allen Mitarbeitenden oberste Priorität. Notwendige Infrastruktur und Arbeitsbedingungen stehen zur Verfügung. Die Mitarbeitenden sind eigenständig handelnde, qualifizierte und verantwortungsbewusste Fachpersonen. Ihr Qualitätsbewusstsein und ihre Kompetenzen fördern sie durch vielfältige fachliche Schulung, Qualitätszirkel, gemeinsame Reflexion und Verbesserung der Abläufe und der Leistungen. Qualität wird mit anerkannten Methoden gemessen, analysiert und gemeinsam mit allen Beteiligten kontinuierlich verbessert. Risiken werden fortlaufend durch alle Mitarbeitenden erfasst (CIRS). Das Qualitätsmanagement initiiert, unterstützt und überwacht die nötigen Entwicklungen um Risiken zu reduzieren. Die Qualitätskommission ist für die strategische Ausrichtung des Qualitätsmanagements verantwortlich, die operative Verantwortung liegt bei der Stabstelle Qualitätsmanagement.

4 3 Ziele des Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement bezeichnet alle Massnahmen, die der Verbesserung der Prozessqualität, der verschiedensten Leistungen und somit der Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit dienen. Qualitätsmanagement ist eine Kernaufgabe des Managements und löst den Prozess der kontinuierlichen und messbaren Qualitätsentwicklung aus. Die Aktivitäten werden durch die Leitung der Stabstelle Qualitätsmanagement koordiniert, dokumentiert und in einen Gesamtrahmen gestellt. Damit wird neben der Erfolgskontrolle auch die Kommunikation nach innen und aussen gewährleistet (Jahresbericht zuhanden der Spitalleitung). Ziele des Qualitätsmanagements Erhalten, überprüfen und verbessern der Zufriedenheit von Patientinnen, Patienten, Angehörigen, Mitarbeitenden und Partnern des Spitals Affoltern Sicher stellen und fördern der Sicherheit der Patientinnen und Patienten durch Vermeidung bzw. Minimierung von potentiellen Risiken für Patientinnen, Patienten und Mitarbeitende Weiterentwickeln und anwenden des Prozess- und Qualitätsmanagement-Systems (plan planen do umsetzen check überprüfen act verbessern; PDCA-Zyklus) 4 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement bzw. die Leitung Qualitätsmanagement ist als Stabstelle in den Bereich Psychiatrie integriert. Über dessen Chefarzt ist das Thema Qualitätsmanagement in die Spitalleitung eingebunden. 4.1 Strategisches Qualitätsmanagement Die Spitalleitung legt die strategischen Qualitätsziele für das Gesamtspital und für einzelne Bereiche und Abteilungen fest und erteilt die entsprechenden Aufträge. Die Spitalleitung erhält von der Qualitätskommission Empfehlungen zur Sicherung und Entwicklung der Qualität aufgrund der Ergebnisse durchgeführter Messungen, Entwicklungen im Gesundheitswesen und gesetzlichen Vorgaben. 4.2 Qualitätskommission Die Qualitätskommission (QK) ist ein ständiges Gremium, das von der Spitalleitung gewählt wird. Die Bereiche Medizin, Pflege und Dienste sind darin vertreten. Die QK hat eine beratende Funktion zuhanden der Spitalleitung in den Belangen der Qualitätssicherung und -entwicklung. Der Chefarzt des Bereichs Psychiatrie ist in der Spitalleitung und in der QK vertreten und Bindeglied zwischen den beiden Gremien. Die QK kann ihre Aufgaben an die Leitung Qualitätsmanagement delegieren Aufgaben - Festlegen von bereichsübergreifenden Qualitätsmessungen und -aktivitäten und deren zeitliche Planung (z.b. Kantonale und nationale Messungen) - Besprechung und Analyse von Ergebnissen der Qualitätsmessungen, Empfehlungen zu Entwicklungen und Verbesserungen z.h. der Spitalleitung

5 - Festlegen der internen und externen Kommunikation von Messresultaten. Externe Kommunikation: Vorschlag z.h. der Spitalleitung. Regelmässige Aktualisierung der Webseite Spital Affoltern, Rubrik Qualität - Genehmigung des Jahresberichtes z.h. der Spitalleitung - Erstellen von Qualitäts-Jahreszielen - gemeinsam mit den Fachbereichen z.h. der Spitalleitung - Überprüfung der Zielerreichung der Qualitäts-Jahresziele gemeinsam mit den Fachbereichen Arbeitsweise Die Kommission trifft sich dreimal jährlich zu einer Sitzung. Einladung und Protokollierung erfolgen durch die Leitung Qualitätsmanagement. 4.3 Operatives Qualitätsmanagement Die Leitung Qualitätsmanagement - ist Ansprechperson für externe und interne Fachpersonen bei der Organisation und Koordination der Qualitätsmessungen. - unterstützt die zuständigen Personen in den Fachbereichen bei der Umsetzung von Qualitätsverbesserungen, bzw. initiiert entsprechende Aktivitäten. - legt zusammen mit den verantwortlichen Personen Indikatoren fest, anhand derer die Effektivität/Nachhaltigkeit der Massnahmen überprüft bzw. gemessen werden kann und leitet die nötigen Messungen/Überprüfungen/Audits ein. - informiert im Auftrag der Spitalleitung im Rahmen der Kader- und Mitarbeiterinformationsveranstaltungen über Resultate von Qualitätsmessungen, -entwicklungen, Jahresziele und Zielerreichungsgrad. Die entsprechenden Informationen werden im Intranet abgelegt und sind für alle Mitarbeitenden ersichtlich. - Erstellt Qualitätsberichte zuhanden der Spitalleitung und des Jahresberichtes des Spitals 4.4 Konzeptionelle Einbindung in den Planungsprozess Gesamtspital Anfangs Jahr wird von der Leitung Qualitätsmanagement ein Qualitätsbericht zuhanden Qualitätskommission und der Spitalleitung erstellt. Darin werden die wichtigsten Ergebnisse und die daraus abgeleiteten Massnahmen aller Messungen, Befragungen und Datenerhebungen des Vorjahres sowie die Statusberichte der Qualitätsmassnahmen und -projekte zusammengefasst. Der Qualitätsbericht bildet eine der Grundlagen, auf welcher strategische Ziele erstellt werden. 5 Methoden des Qualitätsmanagements Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden verschiedene Methoden und Instrumente eingesetzt, um einerseits Stärken und Verbesserungsbereiche im Spital Affoltern zu erkennen und andererseits Qualitätsmassnahmen im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses durchzuführen.

6 5.1 Prozessmanagement Definitionen und Darstellungen von Prozessen werden gemäss Prozessmanagement erstellt. Definierte Prozesse werden regelmässig überprüft, aktualisiert und falls nötig optimiert. 5.2 Messungen der Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität Mit strukturierten Messungen, Befragungen und Datenerhebungen sollen Stärken und Verbesserungspotentiale aus der Sicht der Kunden (z.b. Patienten und Angehörige) und Partner (z.b. Zuweiser) sowie der Outcome von medizinischen und pflegerischen Prozessen ermittelt werden. 5.3 Audits Das Qualitätsmanagement unterstützt die Mitarbeitenden bei allen internen und externen Kontrollen und führt eine Liste der zuständigen Personen und Resultate der Audits. Interne Audits Anhand strukturierter Checklisten wird überprüft, ob bestehende Richtlinien, vorgegebene Verfahrensweisen, Abläufe und Prozesse eingehalten werden. Externe Audits Einzelne Abteilungen (z.b. Apotheke, Labor, Technischer Dienst, Verpflegung, etc.) werden durch Berufs-, Standesorganisationen oder spezialisierte Firmen regelmässig auf die Einhaltung einschlägiger Qualitätsnormen überprüft, damit die jeweilige Betriebsbewilligung bzw. Zertifikate verlängert werden können. 5.4 Themenbezogene, interdisziplinäre Qualitätszirkel In interdisziplinären Qualitätszirkeln / Arbeitskreisen / Ausschüssen etc. wird das Potential von Wissen, Ideenreichtum, Erfahrung und Verantwortungsbereitschaft der Mitarbeitenden aktiviert, um die Problematik eines bestimmten, gemeinsamen Arbeitsbereiches zu analysieren, sich auf Lösungen zu einigen und diese auch umzusetzen. 5.5 Qualitätsstandards und Konzepte in einzelnen Fachbereichen In Fachbereichen werden Qualitätsstandards und Checklisten auf der Grundlage definierter Konzepte und Guidelines eingesetzt. Diese werden regelmässig auf ihre Aktualität überprüft und wenn nötig angepasst. Zur Sicherung der Qualität werden beispielsweise alle relevanten Empfehlungen Quick-Alert der Stiftung für Patientensicherheit verbindlich angewendet. 5.6 Projektmanagement Umfangreichere oder komplexe Qualitätsmassnahmen (Personalkosten, externe Kosten) werden im Rahmen des Projektmanagements erfasst, umgesetzt und überwacht. Die Evaluation der Projekte wird mit einem Qualitätszirkel abgeschlossen. Dabei werden alle beteiligten Personen am Projekt einbezogen.

7 6 Qualitätsmessung 6.1 Nationale und kantonale Messungen (verbindlich für Listenspitäler) Verbindliche Qualitätsmessungen mit validierten Instrumenten (z.b. Fragebogen) werden gemeinsam mit den Mitarbeitenden durchgeführt und im kantonalen und nationalen Vergleich analysiert. Zentral ist dabei der Vergleich der Resultate über mehrere Jahre und im Benchmark mit ähnlichen Spitälern. Es werden alle Messungen gemäss kantonalen und nationalen Vorgaben in Zusammenarbeit mit dem Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung (ANQ) und gemäss den Vorgaben des Vereins der Zürcher Krankenhäuser (VZK) durchgeführt. Weitere ergänzende Messungen sind fakultativ und werden nur in Absprache mit der Bereichsleitung und der Spitalleitung durchgeführt. 6.2 Teilnahme an fachspezifischen nationalen/internationalen Registern und Messungen Jeder Fachbereich kann bei der Spitalleitung die Teilnahme an nationalen bzw. internationalen fachspezifischen Registern und Messungen beantragen. Die Systeme sollten folgende Voraussetzungen erfüllen: In Fachkreisen anerkanntes und validiertes System Jährliches Reporting der Resultate mit ausgewiesenen Vergleichen / Benchmarking mit anderen Teilnehmern Langzeitvergleiche, Ausweisung von Trends über mehrere Messperioden der eigenen Resultate 7 Klinisches Risikomanagement Im Rahmen des Risikomanagements ist es das Ziel, die Patientensicherheit mit einer systematischen Erfassung und Bearbeitung von anonym gemeldeten kritischen Zwischenfällen zu verbessern (CIRS). Gemeldet werden Zwischenfälle, die ohne Schaden ablaufen. Gemeldete Fälle werden mit einer multiprofessionell zusammengesetzten Arbeitsgruppe analysiert mit dem Ziel, spitalweit Sicherheiten in Abläufe einzubauen (Systemebene). Die Leitung Qualitätsmanagement ist für die operative Leitung des CIRS verantwortlich und rapportiert im Rahmen des Jahresberichts über die Aktivitäten. 8 Beschwerdemanagement Zur Erhöhung der Patientenzufriedenheit haben alle Patienten und Angehörigen die Möglichkeit, ihre Anliegen und Beschwerden in mündlicher und schriftlicher Form mitzuteilen. Die Ursachen der Unzufriedenheit werden ergründet und systematisch bearbeitet. Damit sollen Schwachstellen und Risiken erkannt und Verbesserungen eingeleitet werden. Patienten und Angehörige werden aktiv auf die Möglichkeit der Beschwerde aufmerksam gemacht (Formulare und Gesprächsmöglichkeit). Weitere Informationen: Konzept Beschwerdemanagement. 9 Weitere Qualitätsaktivitäten im Spital Affoltern Das Spital Affoltern hat im Rahmen des KVG und des Leistungsauftrages von der Gesundheitsdirektion die Auflage, die Leistungen im Rahmen von vorgegebenen Massnahmen und eines Qualitätssicherungskonzept zu optimieren. Im Folgenden sind die Aktivitäten des Spital Affoltern aufgeführt:

8 9.1 Gesetzliche Vorgaben - Anwendung von medizinischen Diagnose- und Therapierichtlinien - Medizinalprodukteverordnung - Organisation Grossereignis (IES) und Katastrophenfall (KATA) - Gewährleistung der Arbeitssicherheit und-schutz (EKAS) - Schutzmassnahmen für das Personal: Radioaktive Strahlen, Mutagene und carzinogene Medikamente - Brandschutz und Sicherheit - Umgang mit Sonderabfall und Gefahrenstoffen - Meldesysteme Hämovigilance, Pharmakovigilance und Materiovigilance - Hygienevorschriften in der Gastronomie (HACCP) - Anstellung von Fachpersonal mit speziellen Aus- und Weiterbildungen als Voraussetzung für die Aufnahme auf der Spitalliste - Erreichbarkeit und Bereitschaftsdienst von Fachpersonal (z.b. Anästhesie, Hintergrunddienste der Fachärzte mit Präsenz innerhalb weniger Minuten) gemäss Leistungsauftrag Kanton Zürich. - Meldung von Arbeitsunfällen (SUVA / Kanton) - Starkstromverordnung 9.2 Verbindliche Messungen (national und kantonal) - Erfassung von nosokomialen Infektionen nach Operationen, inkl. Befragung der Patienten (ANQ-Swissnoso) - Registrierung von Implantaten zur Langzeitbeobachtung von Material und Kosten (SIRIS) - ANQ-Patientenbefragungen (Zufriedenheit) - ANQ-Qualitätsmessungen in der stationären Psychiatrie für Erwachsene - Rehospitalisierungen innerhalb 30 Tagen (SQLAPE) - ANQ-Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus (International Prevalence Measurement of Care Problems, LPZ International) - Heilmittel- und Lebensmittelkontrolle Kantonale Verbindlichkeiten und Messungen in Zusammenarbeit mit dem Verein Zürcher Krankenhäuser (VZK) - Patientenbefragung (Zufriedenheit und Outcome) - Patientenzufriedenheit und Qualitätsmessungen Stationäre Psychiatrie für Erwachsene - Zuweiserbefragung (Zufriedenheit) - Zufriedenheit der Partner (Grundversorger) mit dem Austrittsmanagement - Sturzgefährdung - Mitarbeiterbefragung (Zufriedenheit) - HQuality für Zusatzversicherte - Spitalweites interdisziplinäres und interprofessionelles, anonymisierte Meldesystem von kritischen Zwischenfällen (CIRS) - Jährliche REA-Übungen für Ärzte, Pflegende und Therapeuten - Prävention und Massnahmen im Bereich Spitalhygiene/Infektiologie 9.3 Weitere Qualitätsaktivitäten - Teilnahme an nationalen Registern/Qualitätsmessungen (z.b. ASF, AQC, SGIM) - Behandlungs-, Pflegerichtlinien, fachspezifische Standards und Guidelines - Umsetzung der Massnahmen gemäss externen Kriterienkatalogen (z.b. Stillfreundliche Klinik, IVR, Blutspende, Wundsprechstunde) - Beschwerdemanagement

9 9.4 Verantwortlichkeit und Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben Die Spitalleitung bestimmt für jede gesetzliche Vorgabe eine für deren Einhaltung und Umsetzung verantwortliche Person. Das Qualitätsmanagement führt zuhanden der Spitalleitung eine aktuelle Liste mit allen Verantwortlichkeiten und Namen der verantwortlichen Personen sowie der Resultate der Messungen.