Mehr als ein banaler Infekt... und jetzt?
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- Hermann Albert Adenauer
- vor 5 Jahren
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1 Mehr als ein banaler Infekt... und jetzt? Arosa 2013 Infekte, die jenseits des Normalen auftreten, und wie der Hausarzt reagieren kann
2 Inhaltlicher Aufbau 1. HWI: wirklich nur banal? 2. Luftwege Tonsillitis und komplizierter. Pneumonie, wann hospitalisieren 3. Hautinfekt: Alarmzeichen für nekrotisierende Fasciitis Nicht abheilender Infekt was dann? 4. STD: weitere Massnahmen, ausser Therapie
3 Harnwegsinfekte >95% handelt es sich um HWI bei sonst gesunden nicht schwangeren Frauen >50% der Frauen haben im Laufe ihres Lebens mal einen HWI Und 50% davon rezidivierende HWI Das ergibt sehr viele HWI
4 Harnwegsinfekte Häufigste Erkrankung in der Praxis mit Verschreibung von Antibiotika Ein banales Problem? Problem der antibiotischen Therapien: 1. Kosten (USA 3.5Mrd $/J) 2. Kollateralschäden bei den Patientinnen 3. weltweite Resistenzentwicklung
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11 Proportion of Fluoroquinolone resistant E.coli ECDC 2011
12 Schweizer Erhebung HWI Behandlung TMP/SMX Chinolon Stuck et al AAC 2012
13 Neue HWI Guidelines Ziel: Chinolone sparen Weltweit: Zunahme der Chinolonresistenzen Gramneg. Enterobacteriaceae Gonokokken 60% resistent (je nach Land auch höher) Grampos. Kokken Zunahme des hypervirulenten C.difficile ebenfalls auf Chinolone zurückzuführen
14 Neue Richtlinien unkomplizierte Cystitis bei der Frau TMP/SMX forte 2x1 für 3 Tage Furadantin 2 x 100mg für 5 Tage Fosfomycin 3g einmalig Reserve: Chinolone für 3 Tage
15 Baktrim wirklich noch eine Option? Gemäss Guidelines nicht wenn TMP/SMX Resistenz >20% TMP Ciprofloxacin Schmiemann RKI Niedersachsen Selektioniertes Patientengut Schmiemann BMC Urology Nov 2012
16 Problematik: Unkomplizierter, rezidivierender HWI Nicht jedes Brennen ist eine Zystitis! Andere Ursache für ein Brennen: Urethritis Vaginale Verletzung (Mechanisch, Ulcus bei Herpes oder andere STI); Trockene Vaginalschleimhaut Bei Rezidiv: U-status : ohne Leukozyturie ist es keine Zystitis Urinkultur, allenfalls resistenter Keim
17 Nicht behandeln, eine Option? Falagas Journal of Infection 2009 Placebo: Clinical cure in 25 bis 42% Ferry Scand J Prim HealthCare 2007 Placebo: 30% nach 8-10d, 50% nach 50d Heytens J Women s Health 2011 Risiko einer Progression in Pyelonephritis minimal
18 Andere Möglichkeiten? Symptomatische Behandlung mit NSAR oder Spasmolytica?
19 Zukunftsmusik? Ciproxin versus Ibuprofen Bleidorn et al BMC 2010
20 Neue Studie: - aktuell noch am Rekrutieren - Grösser als vorhergehende Studie - Resultat für 2014 erwartet
21 Preiselbeer: Ja oder nein? Haupterreger bei unkomplizierten HWI De Backer JAC 2008 E.Coli haben Fimbrien als Virulenzfaktoren, und damit können sie an die Schleimhaut adhärieren.
22 Wirkstoff in Cranberry Proanthocyanidine (PAC) PAC hemmen Fimbrienexpression Ohne PAC 36mg PAC Effekt ist Dosis abhängig! 16mg PAC 72 mg PAC Howell BMC Infectious Diseases 2010
23 Cochrane 2004 There is some evidence from two good quality RCTs that cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period in women.
24 Cochrane 2008 There is some evidence that cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period, particularly for women with recurrent UTIs
25 Cochrane 2012 Prior to the current update it appeared there was some evidence that cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period, particularly for women with recurrent UTIs. The addition of 14 further studies suggests that cranberry juice is less effective than previously indicated. Although some of small studies demonstrated a small benefit for women with recurrent UTIs, there were no statistically significant differences when the results of a much larger study were included. Cranberry products were not significantly different to antibiotics for preventing UTIs in three small studies
26 Cochrane 2012 Cranberries versus Antibiotische Prophylaxe
27 Cochrane 2012 Cranberries versus Probiotica besser
28 Antibiotika versus Probiotika Symptomatische UTI unter TMP/SMX 2.9 in 12 Monate Symptomatische UTI unter Lactobacillus 3.3 in 12 M Beerepot Arch Int Med 2012
29 Antibiotika versus Probiotika Auswirkung auf Flora Beerepot Arch Int Med 2012
30 Cranberry: Was gilt nun? Daten sind nicht schlüssig! Können nicht generell auf das Individuum übertragen werden Schaden von Cranberry? Ev. etwas gastrointestinale Beschwerden in Sinne von Nausea Mein Fazit: Versuchen!
31 Inhaltlicher Aufbau 1. HWI: wirklich nur banal? 2. Luftwege Obere Atemwegsinfekte und komplizierter. Pneumonie, wann hospitalisieren 3. Hautinfekt: Alarmzeichen für nekrotisierende Fasciitis Nicht abheilender Infekt was dann? 4. STD: weitere Massnahmen, ausser Therapie
32 Tonsillitis
33 Halsschmerz und Fieber 21 jährige Frau Fieber bis 40, Halsweh, guter AZ, LK geschwollen Crp tief (16) Strep A Schnelltest negativ Verdachts-Diagnose: Mononukleose EBV Serologie: VCA IgM und VCA IgG hoch, EBNA noch negativ
34 EBV Serologie Symptome Ca. 6-8 Wochen
35 Verlauf Nach 3 d immer noch Fieber bis 40 Crp weiterhin tief Leukopenie 2.4, Thrombopenie mit Kann immer noch EBV sein. Wenn Sie EBV suchen, müssen Sie auch..?
36 HIV Test immer bei: PICT: Provider Induced Counseling and Testing Mononukleose-ähnlicher Erkrankung Aseptischer Meningitis STD Tuberkulose Schwangerschaft Ungewöhnliches: Zoster < 40J, Mundsoor, seborrhoische Dermatitis, Analkarzinom, unklare Exantheme AIDS def. Syndrome (z.b. Lymphome) BAG Bulletin 2010
37 PICT: Provider induced Counceling and Testing
38 Verlauf Nach weiteren 2 Tagen und Fieber bis 40, Patientin nun zermürbt Leukopenie prominent, nur noch 1000 Leukozyten, Thrombozyten bei Was nun?
39 Hospitalisation V.a.EBV assoziertes Hämophygozytose Syndrom Fieber Splenomegalie Bi-zytopenie Hypertriglyceridämie Hohes Ferritin Haemophagocytose im KM Seltene Erkrankung Inzidenz ca 0.9 auf 1 Mio Kelesidis; J Med Virol 2012
40 Tonsillitis zum zweiten. Junger Mann 28 jährig Halsweh und Fieber Stippchen, Geschwollene Tonsillen Clamoxyl 3 x 500 mg
41 Tonsillopharyngitis Bisno A. NEJM 2001;344; Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene
42 Klinische Kriterien Tonsillenbeläge Schmerzhafte vordere cervikale LK Fieber Centor- Kriterien Med Decis Making 1981 Kein Husten oder andere Zeichen für viralen Infekt Sensitivität 75% Spezifität 75% Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene
43 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene Klinische Kriterien McIsaac CMAJ 1998 (modifizierte Centor-Kriterien) Temperatur >38 C 1 Kein Husten 1 Schmerzhafte,cervikale LK 1 Geschwollene Tonsillen oder Beläge Alter Alter Alter >45-1 1
44 Anwendung Centor alleine McIsaac CMAJ 1998 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene
45 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene Zusatz Diagnostik: Streptokokken Schnelltest Sensitivität der neuen Teste 70-90% Spezifizität % Kultur des Rachenabstrichs Sensitivität > 90% Spezifizität % Verringern AB-Einsatz zusätzlich
46 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene IDSA Guidelines Infectious Diseases Society of America Keine suggestive Klinik für Pharyngitis Mögliche Strep.A Pharyngitis - - Sympt.Therapie Kultur Schnelltest + + Antibiotische Therapie
47 Was weiter geschieht. Nach 1 Dosis Clamoxyl hat der Patient das Gefühl, dass er halluziniert. Nimmt deshalb keine weiteren Tabletten. Bleibt zu Hause, weiterhin hohes Fieber. Kommt 1 Woche später in sehr red. AZ, schwach tachykard, tachypnoisch?
48 Bestandesaufnahme Hochfebriler Patient, 39.8 Tachykardie um 120, BD 90/60mmHg Atemfrequenz 35 /min Einweisung, da Patient septisch ist!
49 Was ist passiert? Was denken Sie?
50 im Spital. mehrere kleine Infiltrate im Thorax Verdacht auf Lemierre-Syndrom Sonografie des Halses mit Thrombose der V.jugularis und Abszedierung Hochdosiert Augmentin i.v. ORL muss Abszedierung am Hals eröffnen
51 Lemierre Syndrom Inzidenz auf 1 Mio Mortalität 4-18% Vorangehende Pharyngitis/Tonsillitis Persistierende Symptomatik Fortschreitend mit parapharyngealem Abszess Thrombose der V.jugularis interna Schahab SMF 2012
52 Inhaltlicher Aufbau 1. HWI: wirklich nur banal? 2. Luftwege Obere Atemwegsinfekte und komplizierter. Pneumonie, wann hospitalisieren 3. Hautinfekt: Alarmzeichen für nekrotisierende Fasciitis Nicht abheilender Infekt was dann? 4. STD: weitere Massnahmen, ausser Therapie
53 Community-acquired Pneumonia Hospitalisieren ja oder nein? 68 jähriger Mann Fieber, Husten, Auswurf Puls 110, BD 100/70mmHg Wirkt sprechdyspnoisch (AF 35/min) >40 Fieber In der Auskultation hören Sie rechts basal Rasselgeräusche Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene
54 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene Pulmonary Severity Index
55 CURB-65 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene
56 CURB-65 Anzahl Faktoren 30 Tage Mortalität 0 0.7% 1 2.1% 2 9.2% % 4 40% 5 57% 0-1 Faktoren: ambulant 2 oder mehr: Hospitalisation 3 oder mehr: Intensivstation Myint et al, Age Aging 2005: The CURB criteria
57 Behandlung Pneumonie
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59 Inhaltlicher Aufbau 1. HWI: wirklich nur banal? 2. Luftwege Obere Atemwegsinfekte und komplizierter. Pneumonie, wann hospitalisieren 3. Hautinfekt: Alarmzeichen für nekrotisierende Fasciitis Nicht abheilender Infekt was dann? 4. STD: weitere Massnahmen, ausser Therapie
60 Haut-Weichteilinfekt 1. Erysipel 2. Phlegmone (Cellulitis) 3. Nekrotisierende Fasciitis
61 Haut- Weichteilinfekte 1. Erysipel (begrenzt auf Dermis) Deshalb scharf begrenzt, etwas oedematös infiltrierte Haut
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63 Erysipel
64 Erysipel Streptokokken der Gruppe A Gelegentlich Staphylokokken Therapie: Antibiotische Therapie für obgenannte 2 Keime und je nach Ausmass allenfalls Hopitalisation Amoxicillin/Clavulansäure
65 Haut- Weichteilinfekte 1. Erysipel (begrenzt auf Dermis) Deshalb scharf begrenzt, etwas oedematös infiltrierte Haut 2. Phlegmone ( Cellulitis) (liegt in der Tiefe), deshalb diffuse Rötung und Schwellung
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67 Phlegmone - Cellulitis Rot Geschwollen Überwärmt Schmerzhaft
68 Phlegmone - Cellulitis
69 Phlegmone - Cellulitis Hautkeime, meist Streptokokken oder Staphylokokken Therapie: Antibiotisch Ruhigstellung, je nach Lokalisation und Ausdehnung
70 Haut- Weichteilinfekte 1. Erysipel (begrenzt auf Dermis) Deshalb scharf begrenzt, etwas oedematös infiltrierte Haut 2. Phlegmone ( Cellulitis) (liegt in der Tiefe), deshalb diffuse Rötung und Schwellung 3. Nekrotisierende Fasciitis 1. polymikrobiell 2. Streptokokken Gruppe A
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72 Nekrotisierende Fasziitis In der Tiefe der Subcutis, breitet sich entlang der Faszie aus Keine prominente Rötung Schmerzen: pain out of proportion Im Verlauf: Bullae, Nekrosen, Gasbildung Kompartmentsyndrom toxischer Schock
73 Nekrotisierende Fasziitis
74 Beispiel
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76 Alarmzeichen Pain out of proportion Schnelle Progredienz Unruhe, Delir Fieber Vitalzeichen
77 Faktor CRP <150 mg/l 0 >150 mg/l 4 Leukozyten (G/L) < >25 2 Hämoglobin (g/dl) > <11 2 Natrium (mmol/l) >135 0 <135 2 Kreatinin (umol/l) <141 0 >141 2 Glucose (mmol/l) <10 0 Score LRINEC-Score Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis <5 Wahrscheinlichkeit NF < 50% 5-8 Wahrscheinlichkeit NF 50-75% >8 Wahrscheinlichkeit NF > 75% Wong; Crit Care Med 2004 >10 1
78 Nekrotisierende Fasciitis Typ 1 (90%): Polymikrobiell mit aeroben und fakultativ anaeroben Bakterien Risikofaktoren für Polymikrobiell: Diabetes, Immunsuppression, vorherige Operationen, offene Wunden Typ 2 (10%): Primäre Infektion mit Streptokokken der Gruppe A mit oder ohne gleichzeitiger Infektion mit Staphylococcus aureus
79 Nekrotisierende Fasciitis Therapie Sofortige Chirurgie Ev. Reintervention Antibiotische Therapie Augmentin plus Dalacin wenn Patient von zu Hause kommt ohne Risikofaktoren Wenn Risikofaktoren für Polymikrobiell, dann Imipenem plus Dalacin oder Tazobac plus Dalacin
80 Warum das Dalacin? S.pyogenes produziert verschiedene Toxine (auch andere Keime z.b Staph.aureus) Das Clindamycin hemmt die Toxinbildung.
81 Hautinfekt heilt nicht ab was tun? Mögliche Ursachen: Operative Sanierung notwendig, da möglicherweise Abszessbildung Tiefere, bradytrophe Strukturen befallen Fremdkörper in der Tiefe Resistente Keime z.b. CA-MRSA
82 CA-MRSA in der CH ein Mythos? Troillet 2005 im Wallis
83 CA MRSA versus HA MRSA CA MRSA SCC meca I,IV,V II,III HA MRSA Resistenz Meist «nur» Betalactame Oft Multiresistenz Panton-Valentine- Leukozidin Risiko Klinik Jung, gesund Keine Spitalexposition Haut: Cellulitis, Abszess, Furunkel, Follikulitis, nekrotisierende Fasciitis Lunge: nekrotisierende Pneumonie Alt, krank Spitalexposition ALLES Übertragung Ausserhalb Spital Im Spital
84 Nicht heilender Hautinfekt Wenn: Kein Abszess, keine tieferliegenden bradytrophen Strukturen befallen, kein Fremdkörper Abstrich für Bakteriologie, da ev. doch resistenter Staph. aureus
85 Behandlung CA-MRSA selten Multiresistenz deshalb möglich mit: Bactrim forte Doxycyclin 100 mg Clindamycin 3 x 600mg
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87 Inhaltlicher Aufbau 1. HWI: wirklich nur banal? 2. Luftwege Obere Atemwegsinfekte und komplizierter. Pneumonie, wann hospitalisieren 3. Hautinfekt: Alarmzeichen für nekrotisierende Fasciitis Nicht abheilender Infekt was dann? 4. STD: weitere Massnahmen, ausser Therapie
88 45-j. Mann Fallbeispiel Oralsex in Sauna Mitte Dez. Partner nicht bekannt Am bemerkt er etwas am Penis, ist schmerzlos, deshalb wartet er noch ein bisschen.
89 2 Wo später beim Hausarzt Serologie TPHA 1:320 VDRL neg, Trep-IgM+ HIV-AK / AG neg. Penicillin i.m. 2.5 Mio
90 Weitere 3 Wo später Ulcus persistiert Was denken Sie ist geschehen?
91 Folgendes.. Es wurde 2.5 Mio Penicillin G intramuskulär gespritzt Benzathin-Penicillin ist korrekt! Das ist ein Depot-Penicillin Problem der Beschaffung Kantonsapotheke sollte es ohne Probleme verfügbar haben
92 Anderes Fallbeispiel. 34-j. Mann Vor 3 Tagen Sex mit Ex Es brennt und juckt!.und es fliesst..
93 Diagnostik und Therapie PCR Chlamydien und GO aus Erststrahlurin Therapie mit 500 mg Ceftriaxon i.m. plus 2g Azithromycin
94 Verwirrende Empfehlungen für GO-Therapie 2012 und 2013 STI Empfehlung BAG 2012 Lautenschlager Praxis 2013
95 ECDC 2012 GO Resistenzen
96 ECDC 2012 GO Resistenzen
97 Empfehlung 2013 European Guideline on Diagnosis and Treatment of GO in Adults European Guidelines November 2012 Das BAG wird diese Empfehlungen übernehmen
98 Urethritis was noch neben Behandlung? Diagnostik: HIV und Lues nicht vergessen Meldung an Kantonsarzt Partnerbehandlung! Ceftriaxon 500 mg i.m. plus 2g Azithromycin po 7 Tage abstinent
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