Bildgebende Diagnostik der Kopf- Hals Erkrankungen I. Dr. Nándor Faluhelyi, Dr. Molnár Krisztián

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1 Bildgebende Diagnostik der Kopf- Hals Erkrankungen I. Dr. Nándor Faluhelyi, Dr. Molnár Krisztián

2 Die Fächer, mit denen wir zusammen arbeiten: HNOärzte Augenärzte Gesicht- und Unterkieferchirurgen Dento-alveolär Chirurgen Endokrinologen Traumatologen? Neurochirurgen?

3 Radiologie der Augen orbita Ohr-radiologie Paranasal Sinusen Mittel- und Innenohr Hals-radiologie - Rachen, Kehlkopf, Weichteilen des Halses Endokrinologie - Schilddrüse

4 Diagnostische Verfahren in der Ophthalmologie Rtg- im Trauma, Eisen-fremdkörper ( 2 Richtung Aufnahmen ) US- A-Mode ( für Distanzmessung), Doppler Mode, a. centralis retinae Fluss abchecken CT-Trauma, Entzündungen, Endokrin Ophtalmopathie, Vaskulär Malformationen (aber Kornea ist strahlungsempfindlich! ) MR- erste Wahl, aber Erreichbarkeit ist eingeschränkt, hauptsächlich für Tumoren, SM

5 Bildegebendes Verfahren für Orbita Diagnostik

6 Bildegebendes Verfahren für orbita Diagnostik 1. Bulbus (Augapfel) 2. Intrakonal Raum 3. Konal Raum 4. Extrakonal Raum

7 Bildegebendes Verfahren für orbita Diagnostik : 1. Bulbus - Vordere Augenkammer - Bruch, Blutung, Katarakt, Keratitis, periorbitale Zellulitis - Hintere Augenkammer - Glaukom, Ciliar Melanom - Glaskörper - Bruch, Blutung, CMV infektion, Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper = Persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV) - Retina (Netzhaut) - Retinoblastom, Haemangioblastom, Netzhautablösung - M.choroidea (Aderhaut) - Melanom, Metastasen, Ablösung - Sklera (Lederhaut) - Entzündung, Pseudotumor, Ablösung

8 Bildegebendes Verfahren für orbita Diagnostik : 2. Intakonal Raum - Vaskulär Läsionen - Venöse vaskulär Malformation - Kapillar Haemangiom - Krampfader - Carotido-cavernosus Fistel - Nervus Opticus Läsion - Opticus Neuritis - Gliom - Meningeom - Posttraumatische Atrophie - Verletzungen der anderen Hirnnerven - N.III., N.IV., N. VI. - Schwannom

9 Bildegebendes Verfahren für orbita Diagnostik : 3. Konal Raum - Aussere Augenmuskeln zusammen - Pathologien: - Endokrin Ophthalmopathie (m. rectus inferior, medialis) - Pseudotumoren & Miositis - Tumor Rhabdomyosarcom - Umgebungentzündungen können zum konal Raum breiten - Seltene Krankenheiten: lymphoma, Glykogenspeicherkrankheit

10 Bildegebendes Verfahren für orbita Diagnostik : 4. Extrakonal Raum - Pathologien: - Abszess - Zellulitis - Knochen Veränderungen: - Fibrosus Displäsie, Multiplex Myelom, Metastase - Tränendrüse - Tumor - Lymphoid/Granulomatös erkrankung - Ageborene Fehlbildung

11 Orbital Melanom

12 Intrakonal Raum N. Opticus Meningeom - 10% der intraorbitale Tumoren - Mann/Frau: 4/1 - Aus der Scheide des optic Nerves - Tram-track sign (Strassenbahn Siehne) streifenförmig Kontrastanhebung - Kann durch canalis opticus wachsen

13 Konal Raum Endokrin Ophthalmopathie - Autoimmun Entzündung, Hyperthyreose - I m slow inferior, medialis, superior, lateralis, obliqus - Die Sehne is nicht btroffen - MRT T2 hyperintens in akuter Phase, wegen Ödem, später das Signal senkt durch Fibrose - Gefahr! n. opticus Kompression! Orbitaspitze soll durchgemustert werden

14 Endokrin ophtalmopathie

15 Extrakonal Raum Subperiostal Abszes - Eiter zwischen Orbitawand und Periost - Ursache: Sinusitis neben der mediale Wand - Intrakonal Fett ist unscharf - Muskeln sind betroffen - T2/STIR hyperintens - Venöse Thrombose - Schnell periorbital Breitung bei Kindern!!!

16 Augapfel Trauma

17 Metall Artefakt

18 HNO - Ohr Konventionell 2 richtung RTG Aufnahmen, und speziell Aufnahmen: Schüller, Stenvers, Mayer Mittel- und Innenohr HRCT Innenohr MRT

19 Schüller Aufnahme

20 Stenvers Aufnahme

21 Mayer Aufnahme

22 CT Protokoll Innere Ohr Patient Lage: in Rückenlage Kopf nach Gantry Kopf behalter unruhige Patietn Kopf Befestigung Messfeld: Processus mastoideus Spitze Dach der Pyramide 120 kv 1 mm Schnitte

23 Axial Schnitten Schräg Coronal, Schräg Sagittal beide Seite separiert Senkrecht und Paralell zu aussere Gehöhrgang. Kontrastmittel nur bei vaskulär Lesionen (zb glomus tumor) Cholesteatom - kein KM!

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25 CT Indikationen Darstellung der knöhern Strukturen des MittelOhres und Innenohres Variationen, Fehlbildungen Entzündungen, Tumoren, intrakraniell Ausbreitung Otosclerose Dehiszenz (Bogengangsdehiszenz) Eustachi-Röhre - Durchlässigkeit? Paragangliom, glomus tympanicum und jugulare (mit KM!) Bevor Cochlear Implantation

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29 Cholesteatom (Perlgeschwulst, Zwiebelgeschwulst,)

30 Pyramide Bruch

31 MR protokoll T2 axial T2 Space =Hochaufgelöste, stark T2-gewichteten TSE-Sequenz T1 axial und coronal nativ und mit KontrasMittel! Rekonstruktionen, z.b.: senkrecht zu Meatus Acousticus Internsu (MAI) Darstellung der Nerven Diffusion Messung: nur wenn die klinische Frage das braucht

32 MR Indikationen Retrocochlear Läsionen Bell-Parese (Fazialislähmung ) n.vii. n VIII. Schwannoma Cholesteatom, cholesterol granulom Kleinhirn-Brücke Winkel Tumoren» Meningeom» Epidermoid Tumor» Clivus Chordom

33 MR axial Scnitt, normal Anatomie

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39 Clivus Chordom

40 Pontocerebelläre Meningeom

41 Mastoiditis, mit epiduralem Abszess

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44 Planocellulär carcinom, entspringt von MAE

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46 Nase, Nasennebenhöhle

47 Paranasal Sinus Sinus maxillaris ( Gaumen und Orbita ) Sinus frontalis ( selten symmetrisch) Sinus sphenoidalis Ethmoidal Zellen ( lamina papyracea-orbita ) Mastoidal Zellen Nasengänge Gänge, die die frühere zueinander binden

48 Mucoperiosteum Bedeckung Normal Fall, sie sind mit Luft gefüllt Durch eng Öffnungen kommunizieren sie mit Nasenhöhle

49 Wege der Ziliär Drainage

50 Nase, Nasennebenhöhle Konventionell rtg: trauma, Entzündung CT: wichtigste, meistens nativ (ohne KM), dünnschnitte, coronal rekonstruktionen! Trauma, Entzündungen, Tumoren, Konchenbetreffung MRT: Tumor und Retention Differenzierung, perineural Invasion Erkennung

51 Variationen: Agger, Haller, Onodi Concha bullosa, paradox concha

52 Pathologien Trauma Non-trauma: akut oder chronische Entzündungen Benigne Tumoren Malignitäten

53 Axial und coronal Ebene CT

54 Sagittal CT

55 Trauma

56 Gesischtsschädelfrakturen Le Fort I. transversal maxillär Le Fort II. pyramidenförmigen Le Fort III. - vollständiger Abriss des Mittelgesichts von der Schädelbasis Orbita untere Wand blow out Nasenbeinbruch Tripod Fraktur komplex zygomatico-maxillär Naso-orbital-ethmoidal Fraktus

57 Le Fort

58 Blow out

59 Mucokele

60 Plattenepithelkarzinom der Nasenhöhle

61 Bildgebende Diagnostik der Kopf-Hals Erkrankungen II. ( die Weichteile des Halses, Rachen, Kehlkopf)

62 Hals Radiolgie Rachen, Kehlkopf Rtg : Trache Luft-schatten, Ösophagusbreischluck Sialographie, heutzutage MR ist besser US-lymphknoten, Zysten, Lipom, etc., US-gesteuerte biopsie, oberflächlich Strukturen sind gut sichtbar CT - grundlegend, schnell, deswegen weniger bewegungs-artefakte, hauptsächlich unter dem Zungenbein, für genaue grösse der Rachen und Kehlkopf Tumoren, Knochen und Knorpel Destruktion ist gut sichtbar, tief Regionen sind auch gut sichtbar (z.b. prevertebrale Region) CBCT MR - grundlegend, aber langsam, deswegen mehr Artefakte, über dem Zungenbein ist mehr genau als CT, für Suche eines primären Tumores (Diffusion Messung!), Entzündungen, für Trennung zw Rezidiv und Narbe PET-CT: gibt Infromation über Funktion DSA: zeigt Vaskularität, selten als therapeutische Behandlung ( Paragangliom )

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66 Diagnostische Schritte 1. : In welchem Raum ist die Läsion zu finden? 2. : Welche anatomische Strukturen gehören hier? 3. : Was für Pathologien können von diesen anatomischen Strukturen entwickeln?

67 Inhalt Kehlkopf Hypopharynx/Sp eiseröhre Luftröhre Pathologie Layngokele, Plattenepithelkarzinom, Chondrokarzinom Zenker Divertikel, Plattenepithelkarzinom Karzinom, Benigne Stenose Schilddrüse Struma, Kolloid Zysten, Karzinom, Thyreoiditis Nebenschilddrüse Adenom, Hyperplasie Embryologisches Überbleibsel Paratracheal Lymphknoten N. Laryngeus reccurens Ductus Thyroglossus, Zyst Metastasen, Lymphom Paralyse

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69 Inhalt Pathologie A. Carotis comm. Aneurysma, Thrombose, Dissektion V. jug. interna Thrombose, Thrombophlebitis n. Vagus Schwannom, Neurofibrom Truncus Sympaticus Lymphknoten Embryologisches Überbleibsel Paragangliom Metastasen, Lymphom Zysten

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71 Inhalt Fett Pathologie Lipom, Liposarkom Kanal für Infektionen und Tumoren nach dem Mediastinum

72 Retropharyngeal tér Tályog Kovács Irén? Ödéma Para- und retropharyngeal Abscess

73 Inhalt Fett Pathologie Lipom, Liposarkom Plexus Brachialis Schwannom, Neurofibrom, Direkt Invasion: Brust cc, Lungspitze cc, Lymphom n. Accessorius Schwannom, Neurofibrom, malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) Lymphknoten Metastasen, Lymphom,TB Primitiv embryologisch Lymph Sack Embryologisches Überbleibsel Zystisch Hygrom, Lymphangiom Zysten

74 Schwannom

75 Inhalt Wirbel Muskeln Plexus Brachialis A. Und V. vertebralis Pathologie Osteomyelitis, Primär Knochen Tumor, Metastasen Myositis, Abszess, Sarkom, Fibromatose Schwannom, Neurofibrom, MPNST Aneurysma, Dissektion, Thrombose

76 Rachen und Kehlkopf Tumoren Risikofaktoren- Alkohol, Rauchen, HPV! Histologie - Am häufigsten: Plattenepihelkarzinom Häufig Ursprungsorte: Stimmritze, Recessus piriformis, Zungenwurzel, Tonsilla Diese Tumoren haben unterschiedlich Metastatisierung-Tendenz

77 Rachen und Kehlkopf Tumoren die Rolle der Radiologie Ausweis Staging T, N, M Effektivität der Therapie zu prüfen, Residuum versus Narbe Follow-up Erkennung eines Rezidivs

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79 Hypopharynx Tumor

80 Hypopharynx Tumor

81 Rezidiv Tumor parapharyngeal Wachstum

82 Lymph Regionen des Halses III, IV, V.A-B, VI, VII Welche primär Tumoren geben Metastasen hier? -Hypopharynx, -Subglottisch Kehlkopf, -Schilddrüse, -Lunge -Magen, -MM, -Epipharynx ( Regio V.)

83 Lymph Regionen des Halses I/A, I/B, II/A, II/B Lippen Mundhöhle, Zunge Mesopharynx Supraglottisch Kehlkopf

84 Pathologische Lymphknoten Grösse, Morphologie Meist 1 cm ( ausser.: retropharyngeal 0,8 cm, jugulodigastrisch 1,5 cm ) Metastatisch: Nekrose, Kapselbruch- Malignitätszeichen Reaktiv- bohnenförmig, mit einem trennbaren Hilus Hyperplastisch Reaktiv-ähnlich, mit erhöhte Vaskularität Haematologisch Krankheit Hilus ist komprimiert, inhomogene Struktur zystisch- PTC (papillary thyroid carcinoma) verkalkt- TBC, nach Bestrahlung

85 Schilddrüse Liegt im Visceral Raum des Halses 2 Lappen und Isthmus A. thyroidea sup. et inf.

86 US -grundlegend, fast alle Fragen können beantwortet werden, einfach zu untersuchen CT-grösse der Struma, mediastinal Wachstum MR-Tumor Staging Isotop-Funktion

87 Schilddrüse Pathologien Entzündung-akut und meist: chronische (Hashimoto, Basedow ) Schilddrüsenknoten-degenerativ, verkalkt, zystisch, hyperplastisch Tumoren- papillär-, medullär-, follikulär-, anaplastisch-karzinom, Metastasen, Lymphom

88 Schilddrüsenknoten Wann ist Biopsie nötig? Solitär Kalt (mit Isotop untersuchng) Unscharf Grenze mikrokalzifikation Intranodulär (oder hauptsächlich intranodulär) Vaskularisation Grösser als 2 cm (?)

89 Papillär Schilddrüse Karzinom

90 Rezidiv papillär Karzinom

91 Interventionell Radiologie CEUS PEI RFA Laser Thermoablation HIFU

92 Knoten Sklerotisierung (mit Alkohol) Zysten (zuerst Drainage) Nebenschilddrüse Adenom: Lokalisierung, Isotop Untersuchung ( MIBI SPECT ) Indikation: Hypercalcämie, Nierensteinleiden, hoch operation Risiko Kann schmerzhaft sein

93 Schilddrüsenknoten perkutan Ablation Radiofrekvencie Ablation Lokalanästhesia, G Nadel, mit US abchechen wir die Lage der Sonde, max. 4 cm gross Knoten können behandelt werden, nach der Behandlung lokal Kühlung ist empfohlen, und 2 Stunden lang Observation. Laser Thermoablation ( Nd-Yag)- homoger Energie übergeben, weniger schädigend für die Umgebung Durch 6 Monaten 40-60% Schrumpfung kann erreicht werden Faggiano et al. Radiofrequency Treatment of Thyroid Nodules J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12):

94 Wann? Raumfordend Schilddrüsenknoten (toxisch oder non-toxisch), Trachea-Kompression, Beschwerde mit Schlucken Tumoren, fals die Operation Risiko zu hoch ist, und I-131 Therapie kontraindiziert ist Lymphknoten Metastasen am Hals können auch erfolgreich behandelt werden (Mayo Clinic )

95 Speicheldrüsen Major : gl. parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis Minor : Drüsen des Gaumens, der Backe, der Zunge und der Lippe

96 Speicheldrüsen Meist einfach zu untersuchen (US) Akut Entzündung: typisch, einfach zu erkennen, klinische Details sind aber wichtig! Chronisch manchmal schwer von Raumforderungen zu trennen, Biopsie kann Hilfen Sjögren- typisch mit US ( sehr viel, 1-2 mm gross echoarmes Bereichen), Biopsie nur von diese Läsionen sind repräsentativ

97 Pleomorph Adenom Am häufigsten im Parotis Malignisierung Gefahr ( erhöhte Vaskularität, unscharfe Grenze, tief Wachstum, n. VII Infiltration) Meist Einfächerig Inhomogen, echoarme Struktur, unregelmäßig Grenze

98 Pleomorph Adenom

99 Pleomorph Adenom

100 Warthin Tumor Sehr ähnlich zu pleomorph Adenom Scharf begrenzt, grösser Flüssigkeit enthalt Wenig Vaskularität Häufig bilateral und multifokale

101 Warthin tumor

102 Chronische Sialoadenitis Azinus Zell Tumor Hämorrhagisch RetentionZyste

103 Retentionzyste Inficiert Retentionzyste

104 Intraparotidel Lymphknoten Schwer zu trennen von klein Tumoren, Biopsie, oder Kontrolle (nicht möglich von jeder Biopsie zu nehmen) Normalfall kann auch vielfach vorkommen, bis 50 Stücke (! ), max 1 cm Groß

105 Halszysten Medial Ductus Thyreoglossus Rudiment Mit Kapsel, kein Vaskularität, dick Flüssigkeit enthaltend, überzungebein Biopsie ist nicht nötig, falls typisch

106 Medial Halszyste

107 Lateral Schlundfurche (Kiemenfurche) Überbleibsel 4 Typen (Bailey I-IV) US Bild ähnlich zu Medial Zyste Punktion, Falls schmerzhaft, infiziert oder hämorrhagisch (kann malignisieren!) Typisch enthalt ( Milch-ähnlich dick Flüssigkeit, kann gelblich sein)

108 infiziert Bevor Punktion Nach Punktion( 60 ml )

109 Zusammenfassung Anatomie! Lokalisation! Differenzierung Alle Modalitäten Klinische Details!!!

110 Danke für die Aufmerksamkeit!