Update Herzklappenerkrankungen. Albrecht Schmidt Klinische Abteilung für Kardiologie Medizinische Universität Graz

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1 Update Herzklappenerkrankungen Albrecht Schmidt Klinische Abteilung für Kardiologie Medizinische Universität Graz

2 Guideline Update The wealth of new data accumulated during the period since 2012, particularly on percutaneous interventional techniques, has required an urgent update of the previous guidelines. Baumgartner B, Falk V, Bax JJ, et al ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;

3 Update Mitralklappeninsuffizienz 2018 Leonardo da Vinci

4 Mitralklappeninsuffizienz 8 Mitralklappeninsuffizienz PatienteInnen-Evaluation Bedeutung der Pathophysiologie: prim. vs. sek.mins Prognose und Diagnose Indikation u. Therapie bei prim. MINS Indikation u. Therapie bei sek.mins Mitral regurgitation isthe second-most frequent indication for valve surgery in Europe. It is essential to distinguish primary from secondary mitral regurgitation, particularly regarding surgical and transcatheter interventional management. Baumgartner B, Falk V, Bax JJ, et al ESC/EACTS guidelines for the management of valv heart disease. Eur Heart J. 2017;

5 Key Topic I Patienten-Evaluation 8 Basis-Fragen : o Schweregrad des Vitiums? o Ursache des Vitiums? o Symptome des Pat.? o Symptome ó Vitium 8 Asympt. Pt.: Prädiktoren für ein schlechtes Outome? 8 Lebenserwartung / QoL? 8 Benefit / Risk-Ratio? 8 Optimale Therapie? 8 Lokale Verfügbarkeit der Intervention 8 Patientenwunsch?!

6 Heart Team 8 Komplexe interdisziplinäre Entscheidungsfindung => Gemeinsame Beschlüsse müssen protokolliert werden: Kardiologie Vitien-Amb. / Imaging / Intervention Herzchirurgie Geriatrie Der Patient mit hochgradiger symptomatischer Herzklappenerkrankung Kardio-Anästhesie Zuweisende Zentren / Niedergelassene Internisten / Kardiologen

7 Mitralklappeninsuffizienz 8 Mitralklappeninsuffizienz PatienteInnen-Evaluation Bedeutung der Pathophysiologie: prim. vs. sek. MINS Prognose und Diagnose Indikation u. Therapie bei prim. MINS Indikation u. Therapie bei sek.mins Leonardo da Vinci

8 Pathophysiologie der primären Mitralinsuffizienz 8 Primäre/organische Mitralinsuffizienz Erkrankungen der Mitralklappe und des -halteapparats. Häufig degenerativ (flail leaflet, Prolaps) Dietz et al. Der Internist (2013)

9 Pathophysiologie der sekundären Mitralinsuffizienz 8 Sekundäre/funktionelle Mitralinsuffizienz MINS resultiert aus Ungleichgewicht von Schluss- und Zug-Mechanismen an der Klappe => Resultat von Änderungen in der LVu. LA-Geometrie (z.b. LV-, Ring-, LA- Dilatation; Papillarmuskelfunktion) v Erkrankung des LV bzw. LA v Ischämisch, z.b. n. Hinterwandinfarkt v Dilative Kardiomyopathie v Klappensegel und Chordae sind strukturell normal. Nickenig et al. Kardiologe (2013)

10 Mitralklappeninsuffizienz 8 Mitralklappeninsuffizienz PatienteInnen-Evaluation Bedeutung der Pathophysiologie: prim. vs. sek.mins Prognose und Diagnose Indikation u. Therapie bei prim. MINS Indikation u. Therapie bei sek.mins Leonardo da Vinci

11 Prognose Mitralinsuffizienz 8 Die Prognose der Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz ist abhängig : ob eine primäre oder sekundäre Mitralklappeninsuffizienz besteht ob bereits eine operative oder interventionelle oder medikamentöse Therapie erfolgt ist Vorliegen prognostischer Faktoren: Alter Komorbiditäten Klinische Symptomatik Bereits durchgeführte Behandlung Schweregrad der Mitralklappeninsuffizienz Linksventrikuläre Pumpfunktion und Diameter Linksatriale Größe >40 50 mm Pulmonale Hypertonie Vorhofflimmern Neurohumorale Aktivierung (z. B. BNP) Erniedrigte Sauerstoffaufnahme unter Belastung (<18,5 ml/kg/min) Nickenig et al. Kardiologe (2013)

12 Prognose Mitralinsuffizienz 8 Asymptomatische schwere Mitralklappeninsuffizienz ohne weitere strukturelle kardiale Veränderungen oder Risikofaktoren: relative gute Prognose. Rosenhek. PCR London Valves (2015)

13 Prognose Mitralinsuffizienz 8 Kommen Symptome, strukturelle Veränderungen (z. B. LV-Dilatation) und andere Risikofaktoren (z. B. pulmonale Hypertonie) hinzu: verschlechtert sich die Prognose bis hin zu Sterberaten von 10% / Jahr. Symptome

14 Diagnostik Mitralinsuffizienz Nickenig et al. Kardiologe (2013)

15 Diagnose der Mitralinsuffizienz: Schlüsselrolle der Echokardiographie 8 Integrativer Ansatz zur Definition einer schweren Mitralinsuffizienz: 8 Qualitativ: Klappenmorphologie: z.b. Flail leaflet oder rupturierter Papillarmuskel Großer zentraler MI-Jet (Fläche >40% des LA) oder exzentrisch mit einem die Vorhofwand erreichenden Jet Dichtes, trianguläres Doppler-MI-Signal Große Flusskonvergenz-Zone 8 Semi-Quantitativ: VC (cm) 0,7 ( 0,8 biplan) Systolische Flussumkehr in den Pulmonalvenen E-Wellen-dominanter Mitralklappeneinfluss (>1,5 m/s) TVImit / TVIaorta > Quantitativ:

16 Mitralklappeninsuffizienz 8 Mitralklappeninsuffizienz PatienteInnen-Evaluation Bedeutung der Pathophysiologie: prim. vs. sek.mins Prognose und Diagnose Indikation u. Therapie bei prim. MINS Indikation u. Therapie bei sek.mins Leonardo da Vinci

17 Therapie Prim. Mitralinsuffizienz 8 Konservativ / medikamentös: Primäre Mitralklappeninsuffizienz ohne Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion: => keine valide Studienlage bzgl. Symptomatik oder Prognose unter medikamentöser Therapie. Bei Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion: ACE-Hemmern (ggf. AT1-Rezeptorantagonisten) Symptomatische Therapie: Diuretika inklusive Aldosteronrezeptorantagonisten; ggf. Betablocker Begleitende Erkrankungen (Hypertonie, koronare Herzkrankheit [KHK]) leitliniengerecht behandeln

18 Mitralklappenrekonstruktion (MKR) bei chron. primärer Mitralinsuffizienz Die klappenerhaltende Operation (MKR) ist der Goldstandard bei: primärer Mitralklappeninsuffizienz Guter LV-Funktion Geringem/akzeptablem OP-Risiko Niedrigere perioperative Letalität, besseres Langzeitüberleben als Mitralklappenersatz 8 Minimalinvasive MKR: Die rechtsanteriore Minithorakotomie im 4. ICR und Anlage einer Herz- Lungen-Maschine über die Femoralgefäße: schonende Option im Vergleich zur medianen Sterniotomie. Rammos C et al. Mitralinsuffizienz Update 2015 Dtsch Med Wochenschrift (2015)

19 Indikation zur Intervention bei schwerer prim. Mitralinsuffizienz 8 Methode der Wahl ist der chirurgische Repair (IC) 8 Chirurgie ist indiziert (I) bei hochgr. symptomatischer MINS + LVEF>30% bei asymptomat. Pat. mit LV-Dysfunktion (LVESD>45 mm o. EF<60%) 8 Chirurgie sollte erwogen werden (IIa) bei asymptomat. Pat. mit erhaltener LV-Funktion u. Afib o. Pulm. Hypertension (PAPsys > 50 mmhg)

20 No intervention despite indication 8Jeder 2. Patient mit hochgradiger symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz wird nicht operiert!

21 Indikation zur Intervention bei schwerer prim. Mitralinsuffizienz 8 Mitra-Clip (IIb) : sympt. hochgr. MINS + echokard. Machbarkeit + Inoperabilität / hohes OP-Risiko (Heart Team Beschluss)

22 Mitralklappeninsuffizienz 8 Mitralklappeninsuffizienz PatienteInnen-Evaluation Bedeutung der Pathophysiologie: prim. vs. sek.mins Prognose und Diagnose Indikation u. Therapie bei prim. MINS Indikation u. Therapie bei sek. MINS Leonardo da Vinci

23 Bisher: Keine Prognoseverbessernde Therapie bei sek. MINS 8 Isolierte MK-OP bei sek. MI => kein Mortalitätsbenefit nachgewiesen!

24 Kons. / med. Therapie der sek. Mitralinsuffizienz Die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz wird bedingt und begleitet durch eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion und/oder Dilatation des linken Ventrikels! 8 Herzinsuffizienztherapie: Betablocker, ACE-Hemmer/AT1- Rezeptorantagonisten, Aldosteronrezeptorantagonisten und Diuretika. 8 Resynchronisationstherapie: Bei CRT-Indikation kann eine begleitende Mitralklappeninsuffizienz durch die Resynchronisation reduziert werden.

25 Indikation zur Intervention bei schwerer chron. sek. Mitralinsuffizienz Indikation für chirurgischen MKR (Level C!) nur bei gleichzeitiger Revaskularisation!!! 8 bei hochgr. sek. MINS u. geplanter CABG + LVEF>30% (I) 8 sollte erwogen werden (IIa): sympt. Pat. + sek. MINS + LVEF < 30% bei Revaskularisation-Option o. Myokard-Viabilität 8 Kein Langzeit-Benefitbzgl. harter klinischer Endpunkte!

26 Indikation zur Intervention bei schwerer chron. sek. Mitralinsuffizienz ohne Revaskularisationsziel 8 Pat. mit: Schwerer sek. MINS Symptomatisch trotz OMT (einschl. CRT, wenn indiziert) Ohne Option für Revaskularisation OP bei EF>30% u. niedrigem OP-Risiko? (IIb) Bei EF<30% => Heart Team-Entscheidung: Mitra-Clip o. Klappenchirurgie (unter Berücksichtigung von LVAD- u. HTX-Evaluation)

27 Interventionelle Therapie der sek. Mitralinsuffizienz 8 Transkatheter Mitral Valve Repair (TMVR) als Alternative? 8 Anlehnung der Methode an die herzchirurgische Edge-to-Edge-Technik ( Alfieri-Naht ) 8 MitraClip : 2003 erste Implantation 2008 CE Mark bis heute > Prozeduren weltweit

28 Mitra-Clip-Verfahren 8 Mitra-Clip-System mit steuerbarem Führungskatheter

29 Mitra-Clip: EVEREST II 8 > 85% der Mitra-Clip-Pat. (prim.>sek. MINS) => Reduktion der MI 2 Grade 8 Anhaltende symptomatische Verbesserung (NYHA-class); BNP 8 Keine Verbesserung der Mortalität Mauri J et al. JACC (2013) EuroPCR (2015)

30 Mitra-Clip: ACCESS EU 8 Register-Studie; Hochrisikokollektiv (mittlerer log. EuroSCORE von 23,0 %). 8 MitraClip-Prozedur effektiv v.a. bei sek. Mitralinsuffizienz (Anteil >70%): Erfolgreiche Eingriffsrate (>95 %), sign. Reduktion der MI um ~2 Schweregrade bzw. 79% mit MI < 2 n. 1 Jahr Niedrige In-Hospital-Mortalitäts-Rate und AE Symptomatische u. Funktionelle Verbesserung >1 Jahr bei Hochrisiko- Pat.

31 Mitra-Clip: ACCESS EU 8 Mitra-Clip: sign. Reduktion der Rehospitalisierungen

32 Mitra-Clip: COAPT-Trial COAPT: To evaluate the safety and effectiveness of transcatheter mitral leaflet approximation in HF pts. with sec. MR who remained symptomatic despite GDMT. 8 Randomisation: 1:1 fashion to either MitraClip (n=302) or medical therapy (n=312). 8 Primary efficacy endpoint: hospitalisations for HF at 24 months. 8 Pre-specified, powered secondary endpoints included all-cause mortality at 12 months and death and all hospitalisations at 24 months. Stone G. TCT (2018)

33 Mitra-Clip: COAPT-Trial Stone G. TCT (2018)

34 Mitra-Clip: COAPT-Trial 8 Primärer Endpunkt Hospitalisierung: 35,8% (Clip+GDMT) vs. 67,9 % (GDMT alone) => NNT 3,3 (HR 0,53) Stone G. TCT (2018)

35 Mitra-Clip: COAPT-Trial 8 Primärer Endpunkt Mortalität: 29,1% (Clip+GDMT) vs. 46,1 % (GDMT alone) => NNT 5,9 (HR 0,62) Stone G. TCT (2018)

36 Mitra-Clip: COAPT-Trial 8 Sekundäre Endpunkte: Lebensqualität und LVEDV (remodelling): Stone G. TCT (2018)

37 Mitra-Clip: COAPT-Trial 8 Zusammenfassung: Stone G. TCT (2018)

38 Fallbeispiel 8 87 jähr. Patintin; hochgr. sek. (?) MINS, Dyspnoe NYHA III+, 2x dekompensiert 8 Z.n. TAVI bei hochgr. AST 2014, für 2 Jahre nahezu beschwerdefrei 8 eingeschr. Mobilisierbarkeit (Z.n. Hüft TEP; Rollator-mobil), COPD, NINS III 8 lebt noch selbstständig mit Familienunterstützung, wünscht ausdrücklich eine Behandlung ( so kann ich nicht weiterleben ) 8 Herzkonferenzbeschluss: Mitra-Clip

39 Fallbeispiel 8 Ausgangsbefund: TAVI mit unauffälliger Funktion (Pmean 9 mm Hg; Trace PVL)

40 Fallbeispiel 8 Positionierung des 1. Clips

41 Fallbeispiel 8 Grasping

42 Fallbeispiel 8 Resultat n. Freisetzung des 1. Clips

43 Fallbeispiel 8 Resultat n. Freisetzung des 2. Clips

44 Take Homes 8 Mitralklappen-Repair ist die bevorzugte Therapie der primären Mitralinsuffizienz. (Outcome abhängig von Erfahrung des Chirurgen und der Fallzahl des Zentrums). 8 Für die sekundäre Mitralinsuffizienz gab es bisher es keine sichere Evidenz für einen Überlebensvorteil nach jeglicher Mitralklappenintervention. Mitralklappenchirurgie wird bei gleichzeitig erforderlicher CABG empfohlen und kann erwogen werden bei Pat. mit Symptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie (einschl. CRT) und niedrigem OP- Risiko. 8 Guideline VHD 2017: Percutaner edge-to-edge repair (Mitra-Clip) kann für Patienten mit hohem OP-Risiko erwogen werden (unter Vermeidung von futility ). 8 Neue Evidenz COAPT-Trial: Mitra-Clip verbessert als erste Therapieform klinische Endpunkte (Mortalität u. Hospitalisierung) bei sek. Mitralinsuffizienz (n. OMT).

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