Klinische Biochemie (7) 2017

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1 Klinische Biochemie (7) 2017 Herzerkrankungen Lab.Med.Inst.Uni.Pécs

2 DIE KLINISCHE BIOCHEMIE DER HERZERKRANKUNGEN Kardiometabolische Risiko AMI Kammerdisfunktionen

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4 Atherosklerose: eine progressive Krankheit Monate bis Jahre Jahre Minuten bis Stunden Normal Fatty Streak Fibrose Plaque Thrombotischer Verschluss Infiltration von Monozyten/ Makrophagen in die Intima: Akkumulation von Lipiden klinisch stumm Steigendes Alter Immigration und Proliferation von glatten Muskelzellen: Synthese von extrazellulärer Matrix Belastungsangina Plaque Ruptur/Fissur & Thrombose Akutes koronares Syndrom

5 Kardiometabolische Risiko

6 Hauptrisikofaktoren Alter Familiäre Belastung Diabetes mellitus Metabolische Syndrom Zigarettenrauchen Art. Hypertonus hohe LDL-Cholesterol niedrige HDL-Cholesterol Lebenstil Risikofaktoren Obesität Sportliche Inaktivität Atherogene Ernährung

7 Plasmalipoproteine Dichte (g/ml) TRIGLYCERIDE CHOLESTEROL IDL LDL VLDL CHYLOMIKRONEN REMNANTS 1.10 HDL 2 Lp(a) 1.20 HDL Durchmesser (nm)

8 Die Risikofaktoren der kardiovaskulären Erkrankungen beeinflussbar nicht beeinflussbar Hypercholesterinämie* Hypertonie* Rauchen* Diabetes mellitus* in Richtung einer kardiovaskulären Erkrankung gehende Anamnese* frühere familiäre Häufung einer kardiovaskulären Erkrankungen* Geschlecht: männlich* Alter* Hyperfibrinogenämie Hyperhomozysteinämie Niedriges HDL-Cholesterin Hypertriglyzeridämie Übergewicht

9 DAS RELATIVE RISIKO KARDIOVASKULÄRER EREIGNISSE

10 Prognostizierbares kardiovaskuläres Risiko CARDIOVASCULAR RISK LIPIDS, HYPERTENSION, DIABETES BEHAVIORAL: SMOKING, DIET HEMOSTATIC THROMBOTIC:Lpa HOMOCYSTEINE, INFLAMMATORY: CRP, IL-6 FIBRINOGEN GENETIC

11 Akutes koronares Syndrom

12 Klassifizierung des akuten Koronarsyndroms Akute Koronarsyndrome Anamnese Klin. Untersuchung Ohne ST-Anhebung Mit ST-Anhebung EKG Instabile Angina pectoris Negative kardiale Biomarker Non-Qwave MI Q- wave MI Myokardinfarkt Positive kardiale Biomarker Kardiale Biomarker

13 Der ideale Marker bei Myokardschädigung 1. Ist in hoher Konzentration im Myokard vorhanden. 2. Erscheint früh nach Beginn der Ischämie. 3. Ist nicht vorhanden im nicht myokardialen Gewebe und im Serum.

14 1. Die Messungen der kardialen Marker gehören zu den Notfallanalysen und sind kontinuierlich zu erreichen und das Ergebnis muss innerhalb einer Stunde fertig sein. 2. Die oben genannte Bedingung kann z.b. durch Point-of- Care (POC) Tests erfüllt werden. 3. Es müssen im Verlauf der Routine AMI-Diagnostik zwei biochemische Marker bestimmt werden: ein früher Marker (der Blutspiegel steigt zweifellos 6 Stunden nach Auftreten der Symptome) und ein definitiver Marker (Blutspiegelanstieg nach 6-9 Stunden, aber eine hohe Sensitivität und Spezifität bezüglich der myokardialen Schädigung, und der Spiegel bleibt noch einige Tage nach dem Auftreten der Symptome pathologisch). 4. Die Methode zum Nachweis der kardialen Marker muss genau (Präzision <10%) und schnell (innerhalb von 30 Minuten soll ein Ergebnis vorliegen) sein.

15 Die Erreichbarkeit der am Serum durchführbaren Messungen des kardialen Markers (z. B. Myoglobin, herzspezifisches Troponin T und I, CK- MB-Isoformen) macht im Klinikum die Diagnostizierung oder den Ausschluss von AMI in unsicheren Fällen, d.h Stunden nach Auftreten der Schmerzen im Brustkorb möglich.

16 1. Myoglobin: früher Marker (Anstieg nach 1-2 St.) zum Ausschluß von AMI. 2. Kardiales Troponin (T oder I): zur AMI Diagnose und zur Dedektierung der myokardialen Zellschädigung, kann durch CK-MB ersetzt werden. 3. Zwei Entscheidungslimits: Der mäsig erhöhte Wert zeigt die ersten Zeichen einer tatsächlichen myokardialen Schädigung Der stärker erhöhte Wert weist auf die Ausbreitung der Schädigung hin, stuft es als AMI ein.

17 Labordiagnostik bei AKS Durch die Nekrose der Herzmuskelzelle werden intrazelluläre Proteine in das Blut freigesetzt Marker der Myokardschädigung Creatinkinase (CK) CK-MB-Masse / CK-MB-Aktivität Myoglobin Kardiale Troponine (ctni, ctnt) (LDH, AST)

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19 Troponin Troponin Komplex: Wechselwirkung C I T TnC 18kDa Ca 2+ TnI 24 kda Aktin TnT 37 kda Tropomyosin Aktin C I T Herz- und Skelettmuskel exprimieren zwei verschiedene Isoformen von TnI und TnT C I T Tropomyosin

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21 Hs-Troponin T (cutoff<14 ng/l)

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23 Kinetik von Markern der Myokardschädigung Verlauf ohne thrombolytische Therapie Relative Markeranstieg Stunden nach Schmerzbeginn Myoglobin CK-MB TnT TnI

24 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-Herz- und Kreislaufforschung e.v. Patient mit AKS 12-Kanal-EKG innerhalb 10 min.; Troponin sofort; Ergebnis < 60 min Anamnese + Untersuchung Keine ST-Streckenhebung ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Reperfusionstherapie Risikomerkmale Troponinerhöhung ST-Streckensenkung > 0.1 mv Hämodynamische Instabilität Rhythmusinstabilität Refraktäre Angina Diabetes mellitus Keine Risikomerkmale Wiederholte 12-Kanal-EKG, ggf. kontinuierliche ST-Monitoring; Troponinkontrolle Risikomerkmale oder Erneute Angina Keine Risikomerkmale Nichtinvasive Diagnostik Differentialdiagnostik Nichtinvasiver Belastungstest Invasive Herzkatheterdiagnostik Positiver Belastungstest Konservativ

25 38 jährige Patientin Schwere Schmerzen im Brustkorb im Ruhezustand (treten seit 2 Stunden auf), strahlen ins Gesicht, den Arm und die Schulter aus. Raucherin, Mutter verstarb an AMI EKG: ST-Elevation Sublinguales NG: vorübergehende Besserung Bei der Aufnahme Myoglobin: 380 ug/l (0-70) Troponin I: 24 ng/ml (2 ng/ml) Nach Thrombolyse - Myoglobin 570 ug/l - Troponin I 43 ng/ml

26 Erfolgreiche Thrombolyse Erfolglose Thrombolyse

27 Schmerz Arbeitsdiagnose Akutes Koronarsyndrom EKG ST-Elevation ohne ST-Elevation Labor CK-MB Troponin Troponin negativ Leitsymptom endgültige Diagnose STEMI NSTEMI Instabile Angina

28 Kammerdisfunktionen

29 ANP BNP CNP Protein-Kinase Domain Guanylate-Zyklase Domain GTP cgmp GTP cgmp

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32 Klinische Biochemie (7b) Natriuretische Peptide (Firma/Figuren)

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37 Kammerdisfunktionen

38 Chronische Herzinsuffizienz

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