Patientenorientierung in der Praxis 10 Jahre Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung

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1 Patientenorientierung in der Praxis 10 Jahre Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung Dr. Teresia Widera, Dr. Here Klosterhuis Ergänzend zur Dominanz ökonomischer und fiskalischer Aspekte gewinnt die sog. Patientenorientierung als ein Qualitätskriterium der Gesundheitsversorgung auch in Deutschland an Bedeutung. Die eher asymmetrische Rollenverteilung zwischen einem paternalistischen Arzt traditioneller Prägung, der weiß, was das Beste für den Patienten ist, und einem passiven Patienten, dessen Mitwirkung sich in der bloßen Einwilligung in ärztlicherseits gebotene Behandlungsvorschläge erschöpft, wird zunehmend durch partnerschaftliche Formen der Interaktion, wie z. B. Information, Interpretation, Abwägung, ersetzt. 1. Arzt-Patienten-Beziehung im Wandel In der partnerschaftlichen Form der Interaktion bietet der Arzt dem Patienten zum einen fachliche Informationen als Entscheidungsgrundlage an, schlägt adäquate Maßnahmen vor und spricht mit dem Patienten über die besten medizinischen Handlungsmöglichkeiten. Zum anderen wird der Patient aber auch als Kunde begriffen, Geisler (2004): Bedarfsgerechtigkeit im Gesundheitssystem Konkordanter Bedarf als unverzichtbare Voraussetzung: Die Rolle des Arzt-Patient-Dialogs. Referat anlässlich der Veranstaltung: Bedarfsgerechtigkeit im Gesundheitssystem? Zur Lage chronisch kranker und behinderter Menschen nach der Gesundheitsreform. Gemeinsame Tagung vom Institut Mensch, Ethik und Wissenschaft (IMEV) und Katholische Akademie, Berlin, Lecher, Satzinger, Trojan, Koch (2002): Patientenorientierung durch Patientenbefragungen als ein Qualitätsmerkmal der Krankenversorgung. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 45, Springer Verlag, S AQS (2004): Patientenbeteiligung bei der Entwicklung von Qualitätssicherungsinstrumenten. Bericht zum Workshop am Schriftenreihe der Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS), Band 3, ISSN Unschuld (2006): Der Patient Leidender, Partner oder Kunde? Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes., 100, S Dr. Teresia Widera ist Referentin im Bereich Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik der Deutschen Rentenversicherung Bund, Dr. med. Dipl.-Soz.wiss. Here Klosterhuis ist Leiter dieses Bereiches. der berechtigten Anspruch auf eine gute Qualität der Versorgung hat und an dessen Bedürfnissen sich die Leistungsanbieter und -erbringer auszurichten haben. Für die Therapeut- Patient-Beziehung bedeutet das, eine Abwägung zwischen dem Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten und der professionellen Expertise vorzunehmen. Das impliziert die gemeinsame Verantwortung von Patient und Arzt bzw. Therapeut für den Krankheitsverlauf und den Genesungsprozess im Sinne einer Qualitätspartnerschaft für die Gesundheit 1, Konzept Patientenorientierung Blick auf den Patienten/Rehabilitanden Immer deutlicher wird, dass Patientenorientierung eine zentrale Handlungsmaxime für alle Institutionen und Professionen des Gesundheitswesens zu sein hat. Patientenorientierung und Partnerschaft zwischen Arzt und Patient implizieren eine gleichberechtigte Beziehung. Das ist in vielen Situationen einer Arzt-Patienten-Interaktion kaum möglich und wohl auch nicht sinnvoll. Zu groß ist das Kompetenzgefälle, zu gravierend sind die Unterschiede in der Verantwortung eines möglichen Eingriffs. Nichtsdestotrotz sind positive Ansätze der Patientenbeteiligung auf allen Ebenen des Gesundheitswesens zu finden, zumal das Informationsgefälle zwischen Ärzten/Therapeuten und Patienten sinkt, die Rollenerwartungen der Patienten sich verändert haben und der Fortschritt immer mehr Behandlungsalternativen ermöglicht. Es existieren unterschiedliche Möglichkeiten und Formen der individuellen und der kollektiven Patientenbeteiligung: Beschwerdemanagement, Modelle partizipativer Entscheidungsfindung, Mitspracheund Anhörungsrechte in gesundheitspolitischen Gremien, Patienteninformation sowie Patienten- und Rehabilitandenbefragungen 3, 4. Diese Beispiele für eine Realisierung von Patientenorientierung im Gesundheitswesen zeigen, dass die Betonung der Kunden- und Partner-Rolle des Patienten nicht nur rhetorisch prominent ist. So selbstverständlich einerseits wegen der Stärkung der Patientenautonomie eine Beteiligung bei den Entscheidungsprozessen im Gesundheitswesen zu sein scheint, so schwierig wird die Realisierung dieser Be- RVaktuell 6/

2 teiligung andererseits in konkreten Einzelfällen. Man sollte die positiven Ansätze bezüglich ihrer Umsetzung und Verbreitung unterstützen und den Austausch auf allen Ebenen der gesundheitlichen Versorgung fördern. 3. Was unternimmt die Rentenversicherung in Sachen Patientenorientierung? Der Rentenversicherung (RV) ist seit langem bekannt, dass für den Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme nicht zuletzt der Patient ausschlaggebend ist. Die Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung und der subjektive Rehabilitationserfolg hängen sowohl von den Ausgangsbedingungen des Patienten ab, wie z.b. seiner Motivation, Erwartung, Krankheitsschwere, Komorbidität usw., wie sie auch von der Ausgestaltung des Rehabilitationsprozesses beeinflusst werden, wie z.b. der Abstimmung der Rehabilitationsziele zwischen Therapeut und Patient sowie der Förderung von Nachsorge- und Selbsthilfeaktivitäten bei den Rehabilitanden. Vor diesem Hintergrund versucht die RV die langfristige Wirksamkeit der Versorgungsleistungen durch Einbezug und aktive Beteiligung chronisch kranker Menschen in ihre Versorgung zu erhöhen. Von aktiven und mündigen Patienten verspricht man sich eine Verstetigung der Effekte und nachhaltigere Rehabilitationserfolge. Seit 1994 verfolgt die Deutsche Rentenversicherung ein Programm zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihr erbrachten medizinischen Rehabilitationsleistungen. Im Rahmen der externen Qualitätssicherung (QS) der Rehabilitation werden vergleichende Analysen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vorgenommen. Grundlage sind Datenerhebungen mit wissenschaftlich erprobten Instrumenten und Verfahren: Es werden regelmäßige Strukturerhebungen über Rehabilitationseinrichtungen, Rehabilitandenbefragungen und laufende Einzelfallbegutachtungen auf der Basis von Stichproben mit dem Peer-Review-Verfahren durchgeführt. Die Bewertung der Prozessqualität wird ferner durch die Berücksichtigung evidenzbasierter, indikationsspezifischer Leitlinien ergänzt. Für die Auswertung der Rehabilitations-Leitlinien wird auf die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) zurückgegriffen. Den Kliniken werden ihre Ergebnisse regelmäßig zurückgemeldet 5, 6. Mit der Berichterstattung zur externen Qualitätssicherung werden wesentliche Informationen für das interne Qualitätsmanagement innerhalb der Rehabilitationseinrichtungen geliefert 7. Seit Beginn der QS-Aktivitäten steht die Rehabilitandenbefragung im Mittelpunkt des Interesses. Der Fragebogen wurde nach einer mehrjährigen Umsetzungs- und Erprobungsphase mit wissenschaftlicher Begleitung ab Mitte 1997 in die Routine überführt und feiert dieses Jahr seinen zehnjährigen Geburtstag. Er besteht aus zwei Teilen: Mit dem Befragungsinstrument werden einerseits Wahrnehmungen und Bewertungen von Strukturen, Prozessen und Leistungsbereichen der Rehabilitation erfasst (Rehabilitandenzufriedenheit), andererseits die gesundheitlichen Effekte der Rehabilitation im Patientenurteil erhoben (subjektives Rehabilitations- Outcome). Ziel der Befragung ist der Vergleich der Befragungsergebnisse zwischen (Einrichtungsvergleiche) und innerhalb von Rehabilitationseinrichtungen (Zeitvergleiche). D. h., die Ergebnisse können zu einem einrichtungsübergreifenden Benchmarking herangezogen werden 8, 9, 10. Auch wenn sich die Qualitätssicherung rehabilitativer Leistungen nicht allein auf struktur-, prozess- und ergebniszentrierte Einschätzungen von Patienten stützen kann, so stellen die Patientenurteile zweifelsohne qualitätssensitive und -relevante sowie einzigartige, auf andere Weise nicht zu gewinnende Information zur Qualitätsdarlegung zur Verfügung. Kein anderes Qualitätssicherungs-Instrument kann im Namen von Patienten-Werten und Patienten-Erwartungen sprechen. Die Ergebnisse stehen sowohl den einzelnen Rentenversicherungsträgern (RV-Trägern) als auch den betroffenen Reha-Einrichtungen zur Verfügung und können daher für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement verwendet werden, d. h., sie sind in der Praxis verwertbar. Die Ergebnisse der Stärken- und Schwächeanalyse der eigenen Reha-Einrichtung können anhand von Vergleichsgruppen eingeschätzt und relativiert werden. Die regelhafte Befragung führt zu positiven Auswirkungen auf das Leistungsniveau der Rehabilitationseinrichtung und die Mitarbeitermotivation, die über die Reaktion auf die Bewertung in den Fragebögen und die konkreten Anregungen hinausgehen. Das Verfahren erhöht generell die Sensibilisierung der Mitarbeiter bezüglich der Patientenzufriedenheit Beckmann, Klosterhuis, Mitschele (2005): Qualitätsentwicklung durch Qualitätssicherung Erfahrungen aus zehn Jahren Qualitätssicherung der Rehabilitation. DAngVers, Jahrgang 52, Nr. 9, S Egner, Gerwinn, Buschmann-Steinhage (2006): Stand der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Rehabilitation, Heft 45, S Widera (2006): Interne Qualitätsmanagement-Systeme in der medizinischen Rehabilitation. DRV-Schriften, Ausgabe 4 5/2006, S Raspe, Weber, Voigt, Kosinski, Petras (1997): Qualitätssicherung durch Patientenbefragungen in der medizinischen Rehabilitation: Wahrnehmungen und Bewertungen von Rehastrukturen und -prozessen ( Rehabilitandenzufriedenheit ). Die Rehabilitation, Heft 36, S Dorenburg, Huck-Langer, Nischan, Winnefeld (2001): Kontinuierliche, klinikvergleichende Patientenbefragung im Reha- Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung: Konzept, Methodik, Erfahrungen. In: Satzinger, Trojan, Kellermann- Mühlhoff (Hrsg.): Patientenbefragungen in Krankenhäusern. Konzepte, Methoden, Erfahrungen. Asgard-Verlag, Sankt Augustin: S Raupp, Steinmeier (2000): Die Patientenbefragung als Instrument des Qualitätssicherungsprogramms der Rentenversicherung. Nachrichtenblatt LVA Baden, Heft 6, S RVaktuell 6/2007

3 4. Das Verfahren der Rehabilitandenbefragung Wie wird befragt? Die Einbindung des Rehabilitanden in die Bewertung des Rehabilitationsprozesses ist ein zentrales Anliegen der Reha-QS der RV. Befragungen geben den Rehabilitanden die Möglichkeit, ihre Einschätzung zu verschiedenen Aspekten ihrer Rehabilitation zu äußern und sich damit an der Qualitätssicherung zu beteiligen. Die Rehabilitandenbefragung erfasst die subjektive Zufriedenheit mit dem Leistungsangebot und ermittelt den Erfolg der Rehabilitation aus Patientensicht. Für die einzelne Rehabilitationseinrichtung und für den Träger der Rehabilitation ist es wichtig zu erfahren, wie die Patienten ihre Rehabilitation bewerten. Es ist bekannt, dass die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes und der Leistungsfähigkeit entscheidende Faktoren der Motivation und der Prognose hinsichtlich der weiteren Erwerbstätigkeit nach einer Rehabilitation sind. Die rentenversicherungseinheitliche Rehabilitandenbefragung ist als kontinuierliche monatliche Stichprobenerhebung konzipiert. Für die somatischen Indikationen und den Bereich Psychosomatik/Abhängigkeitserkrankungen werden unterschiedliche Erhebungsinstrumente eingesetzt. In die Befragung werden alle rentenversicherungseigenen sowie von der RV federführend belegten Rehabilitationseinrichtungen einbezogen. Monatlich werden jeweils ca. 20 Patienten einer Rehabilitationseinrichtung zufällig ausgewählt, 8 bis 12 Wochen nach der Entlassung angeschrieben und zu ihrer Einschätzung der Rehabilitationsleistung und des -ergebnisses befragt. Pro Jahr werden ca Bögen verschickt, durchschnittliche Rücklaufquoten von 65% über alle Indikationsbereiche sprechen für eine gute Akzeptanz des Instrumentes. Im Zentrum stehen die Zufriedenheit mit der Behandlung und der Therapieerfolg aus Patientensicht. Die Dimensionen der Patientenzufriedenheit umfassen das interpersonelle Verhalten zwischen Rehabilitationsteam und Rehabilitand, die technisch-medizinische Qualität der Behandlung, Wirksamkeit und Behandlungsergebnisse, die Kontinuität der Versorgung sowie die Unterbringung und Umgebung. Die Ergebnisqualität wird anhand allgemeiner Angaben zu gesundheitlichen Beschwerden und Einschränkungen, zu Lebensgewohnheiten, Erwerbstätigkeit, Leistungsvermögen und Berentung erfasst. Veränderungen werden direkt erhoben: Die Kohlmann, Raspe (1998): Zur Messung patientennaher Erfolgskriterien in der medizinischen Rehabilitation: Wie gut stimmen indirekte und direkte Methoden der Veränderungsmessung überein? Die Rehabilitation, Heft 37, Suppl.1: S Steffanowski, Lichtenberg, Nübling, Wittmann, Schmidt (2003): Individuelle Ergebnismessung Vergleich zwischen prospektiven und retrospektiven Problemangaben in der psychosomatischen Rehabilitation. Die Rehabilitation, Heft 42, S Winnefeld, Nischan (2002): Stationäre Sucht-Rehabilitation aus Patientensicht Patientenbefragungen im Rahmen der Reha- Qualitätssicherung der BfA. Sucht aktuell, Heft 1, S Wahrnehmung des Gesundheitszustandes vor der Reha, an die sich der Patient erinnert, im Vergleich zum erlebten Gesundheitszustand nach der Reha zum Zeitpunkt der Befragung 11, Ergebnisberichte zur Rehabilitandenbefragung Ergebnisse Die Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung werden halbjährlich im Rahmen des einrichtungsvergleichenden Informationssystems in Form individueller Berichte zur Reha-Qualitätssicherung an die RV-Träger und die beteiligten Rehabilitationseinrichtungen zurückgemeldet. Die Berichte fassen die Patientenurteile einer Einrichtung zusammen und vergleichen sie mit Ergebnissen einer Gruppe strukturähnlicher Rehabilitationseinrichtungen, aber auch mit Urteilen aus einem Vorerhebungszeitraum 13. Im Ergebnisbericht werden signifikante Unterschiede zwischen den Ergebnissen der Einzeleinrichtung und der Vergleichsgruppe gekennzeichnet. Damit hat die einzelne Einrichtung die Möglichkeit, Stärken auszubauen sowie Schwachstellen zu erkennen und mögliche Defizite aufzudecken. Ausführliche, schriftliche Interpretationshilfen sowie Hinweise auf Faktoren, die die Patientenzufriedenheit und das subjektive Behandlungsergebnis beeinflussen können, wie z.b. eine spezifische Patientenstruktur (Alter, Geschlecht, Rentenantragstellung etc.), unterstützen die Einrichtungen dabei, ihre Ergebnisse selber bewerten und entsprechende Verbesserungen vornehmen zu können. Für die RV stellt die Rehabilitanden-Zufriedenheit ein wichtiges Qualitätsmerkmal für diese medizinische Versorgungsleistung dar. In Abb.1 (s. S.180) ist die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit verschiedenen Bereichen der Behandlung und während des Aufenthaltes in der Rehabilitationseinrichtung unterteilt nach Indikationen und Altersgruppen dargestellt. Es wird deutlich, dass die Zufriedenheitswerte bei einem Noten-Bereich von 1 (sehr gut) bis 5 (mangelhaft) mit Werten zwischen 1,6 und 2,7 sehr positiv ausfallen. Der Zufriedenheitspegel in den Patientenäußerungen liegt generell hoch. 70 % bis 90 % der Angaben sind meist reine Zufriedenheitsäußerungen. Die Zufriedenheit der Patienten korreliert signifikant mit dem subjektiven Zugewinn bezüglich des Gesundheitszustandes während der Rehabilitation. Diese Ergebnisse für die Gesamtheit der Rehabilitanden sind in den letzten Jahren sehr stabil geblieben. Die Auswertungen zeigen aber auch deutlich den Einfluss von Alter und Indikation auf die Rehabilitandenzufriedenheit. Ältere Patienten urteilen generell deutlich positiver als jüngere. Dieser Zusammenhang erklärt auch die besseren Bewertungen von Rehabilitanden mit Krebs-Erkrankungen, da hier die Alterszusammensetzung in höhere Lebensalter verschoben ist. Als ein Bereich, der generell weniger gut beurteilt wird, stellt sich die Rehabilitationsplanung und -zielsetzung dar. Dieser Bereich enthält die Ab- RVaktuell 6/

4 Abb. 1: Zufriedenheit der Rehabilitanden mit der Behandlung und während der Rehabilitations- Maßnahme. Differenzierung nach Altersgruppen und Indikationen* Behandlungen bis 34 J., n = J., n = Behandlungen 1,6 Onkologie, n = Kardiologie, n = Klinik und Unterbringung J., n = über 55 J., n = Klinik und Unterbringung Orthopädie, n = Schulungen/ Vorträge Schulungen/ Vorträge durch Pflegekräfte 2 durch Pflegekräfte Psychologische Psychologische 2,0 2,0 Ärztliche 2,3 2,2 Ärztliche Rehabilitations-Plan und -Ziele 2,7 2,6 2,6 2,5 Rehabilitations-Plan und -Ziele 2,2 2,5 2,5 1 1,5 2 2, ,5 2 2,5 3 Noten sehr gut befriedigend Noten sehr gut befriedigend * Abschluss der Reha 8/05 bis 1/06, Rehabilitandenbefragung 10/05 bis 3/06. stimmung der Rehabilitationsbehandlung zwischen dem Arzt/Therapeuten und dem Rehabilitanden, die Berücksichtigung seiner körperlichen und seelischen Probleme und deren Auswirkungen auf berufliche und häusliche Aufgaben. Aus den Patientenurteilen lässt sich ableiten, inwieweit die Patienten in den Behandlungsprozess einbezogen wurden, d. h., inwieweit tatsächlich Patientenorientierung vor Ort umgesetzt wurde. Diese Aspekte finden offensichtlich in der gegenwärtigen Praxis der Rehabilitation noch unzureichend Berücksichtigung. Warum ist die Abstimmung der Rehabilitationsplanung und der Rehabilitationsziele zwischen Patient und Arzt defizitär? Entsprechende Untersuchungen zeigen, dass die Rangreihe der häufigsten Zielbereiche zwischen Ärzten/Therapeuten und Patienten/ Rehabilitanden variiert. Es bestehen deutliche Diskrepanzen zwischen patienten- und arztseitiger Zielauswahl; Ärzte und Patienten setzen unterschiedliche Schwerpunkte bei der Zielauswahl. Ärzte favorisieren eher medizinische Rehabilitationsziele (Krankheitsinformation, Symptom-Linderung u. a.) bei der Zielfestlegung, Patienten legen eher auf alltagsbezogene Aspekte (Bewältigung von Alltagsaktivitäten, Teilhabe, Kraft für den Alltag tanken, vitale Erschöpfung minimieren u. a.) Wert. Bei den Rehabilitanden existiert häufig wenig oder falsches Wissen über den Verlauf einer Rehabilitation und darüber, wie die einzelnen Rehabilitationsmaßnahmen wirken. Es gibt zu wenig Transfer in den Alltag. Sie finden das therapeutische Vorgehen in der Rehabilitation insgesamt zu wenig transparent sowie zu wenig auf ihre individuellen Bedürfnisse und Präferenzen ausgerichtet 14, 15. Dass die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient ein Spannungsfeld der Rehabilitation darstellt, wird auch durch andere QS-Ergebnisse, wie z.b. im aktuellen Peer-Review-Verfahren, bestätigt: Dieser Bereich wird bei der Beurteilung von zufällig ausgewählten Behandlungsfällen von den Gutachtern am schlechtesten bewertet 16. Abb. 2 demonstriert deutlich, dass trotz allgemein hoher Rehabilitandenzufriedenheit auch dieser Qualitätsindikator für die verschiedenen Reha-Einrichtungen sehr unterschiedliche Ergebnisse auf Dudeck, Farin, Meffert, Glattacker, Jäckel, Böwering, Beckmann (2007): Rehabilitationsziele aus Patienten- und Arztsicht in der ambulanten kardiologischen Rehabilitation. DRV-Schriften, Band 72, S Pohontsch, Meyer, Maurischat (2007): Determinanten der Patientenzufriedenheit mit der Planung und Zielorientierung in der medizinischen Rehabilitation. DRV-Schriften, Band 72, S Baumgarten, Klosterhuis (2007): Aktuelles aus der Reha-Qualitätssicherung: Peer-Review-Verfahren ausgewertet bessere Reha-Qualität, aber deutliche Reha-Einrichtungsunterschiede. RVaktuell, Heft 5/2007, S RVaktuell 6/2007

5 Abb. 2: Patientenseitige Beurteilung der Arzt-Patient-Abstimmung der Rehapläne und der Rehaziele im Einrichtungsvergleich* befriedigend 3 Wurden Reha-Plan und -Ziele mit Ihnen abgestimmt? Noten 2 gut 1 sehr gut 116 orthopädische Reha-Einrichtungen * Abschluss der Reha 8/05 bis 1/06, Rehabilitandenbefragung 10/05 bis 3/06. weist. Offensichtlich gibt es auch jetzt bereits Reha- Kliniken, die bei diesem Qualitätsaspekt den Bedürfnissen der Rehabilitanden weitaus stärker Rechnung tragen. Die bisherigen Erfahrungen zeigen ferner, dass für einen fairen Vergleich zwischen Rehabilitationseinrichtungen mit unterschiedlicher Rehabilitandenstruktur die Berücksichtigung der Patientenmerkmale, die einen relevanten Einfluss auf die Patientenzufriedenheit haben, sinnvoll ist. Zu solchen Einflussfaktoren gehören z.b. soziodemographische Daten wie das Alter der Rehabilitanden oder der Schweregrad der Erkrankung 17. Die Auswirkungen von Patientenmerkmalen auf das Behandlungsergebnis, die nicht durch die Einrichtungen beeinflusst werden Bührlen-Armstrong, de Jager, Schochat, Jäckel (1998): Patientenzufriedenheit in der Rehabilitation muskuloskelettaler Erkrankungen Einfluss von Merkmalen der Patienten, der Behandlung, des Messzeitpunkts und Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis. Die Rehabilitation, Heft 37, Suppl.1: S Farin (2005): Die Anwendung hierarchischer linearer Modelle für Einrichtungsvergleiche in der Qualitätssicherung und Rehabilitationsforschung. Die Rehabilitation, Jg. 44, Heft 3, S können, werden künftig anhand statistischer Verfahren bestimmt und im Rahmen der Risikoadjustierung herausgerechnet 18. Darüber hinaus soll ein kritischer Mindestwert für die Patientenzufriedenheit festgelegt werden, um auffällige Ergebnisse der Patientenbefragung noch deutlicher zu machen. Dort, wo es in der Beurteilung der Rehabilitationseinrichtungen im Zeitverlauf oder im Vergleich zu anderen Kliniken negative Ergebnisse gibt, tritt die jeweilige Einrichtungsbetreuung mit den Klinikbetreibern in einen Qualitätsdialog mit dem Ziel, die Schwachstellen zu beheben. 6. Weiterentwicklung der Rehabilitandenbefragung Wie kann der Fragebogen effizienter gestaltet werden? Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Instrumente der Reha-Qualitätssicherung erforderte im Laufe des Einsatzes des Fragebogens auch ein Nachdenken darüber, was machbar und sinnvoll ist, um die Sichtweise der Rehabilitanden und die subjektiven Behandlungsergebnisse noch besser zu berücksichtigen, ohne gleichzeitig Informationsverluste in Kauf nehmen zu müssen. Im Zentrum der Weiterentwicklung der Rehabilitandenbefragung stand die Optimierung des seit 1997 routinisierten RVaktuell 6/

6 Verfahrens für den Bereich der stationären Rehabilitation in den somatischen Indikationsbereichen. Dazu gehörten auf der Ebene des Fragebogens: Kürzung des Fragebogens, Umgestaltung des Layouts und Verbesserung der graphischen Aufbereitung, Erhöhung der Vollständigkeit der Angaben, Verbesserung der Verständlichkeit des Fragebogens sowie Ausbau der Benutzerfreundlichkeit. Die Modifikation der Inhalte umfasste: Einbeziehung von Items, die die Ergebnisse nach der Rehabilitation beeinflussen können (Selbsthilfeaktivitäten, Nachsorge, belastende Lebensereignisse etc.), sowie die Integration von ereignisorientierten Angaben (konkrete Vorkommnisse und kritische Zwischenfälle während der Rehabilitation, wie z.b. Behandlungsausfälle, lange Wartezeiten, Therapeutenwechsel). An der Einpunktmessung mit retrospektiver Problemmarkierung der Items wurde festgehalten. D. h., der Rehabilitationserfolg wird über eine Befragung nach der Rehabilitation ermittelt, und zwar über die wahrgenommenen Veränderungen in Bereichen, die vor der Rehabilitation problematisch waren. Die Analysen im Rahmen des Projekts haben gezeigt, dass eine erheblich aufwendigere Zwei-Punkt-Messung des Rehabilitationserfolgs keine höhere Aussagekraft hat 19. Der überarbeitete Fragebogen stellt eine wichtige Weiterentwicklung der Qualitätssicherung der Rehabilitation durch die Deutsche Rentenversicherung dar. Durch die Fragebogenkürzung ist mit einer höheren Akzeptanz bei den befragten Rehabilitanden und mit genaueren Ergebnissen zu rechnen, die eine bessere Grundlage für das interne Qualitätsmanagement der Rehabilitationseinrichtungen liefern. Der überarbeitete Rehabilitandenfragebogen wird ab Oktober 2007 in der Routine der Reha-Qualitätssicherung eingesetzt. 7. Welchen Stellenwert hat die Rehabilitandenbefragung im Gesamtbild der QS-Aktivitäten? Die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit der rehabilitativen Versorgung und der subjektiv eingeschätzte Reha-Erfolg sind wichtige Indikatoren der Behandlungsqualität und von entscheidender Bedeutung für den Rehabilitationsverlauf selbst. Beschwerden und die Kritik von Patienten sind prinzipiell positiv zu würdigen und gewinnbringend zu nutzen, da sie Verbesserungspotenziale für die Rahmenbedingungen, Strukturen und Prozesse in der Rehabilitationseinrichtung aufzeigen und Hinweise auf Versorgungslücken geben können, die von Seiten des Rehabilitationsteams nicht unmittelbar erkannt werden oder in ihrer Bedeutung fehlerhaft eingeschätzt werden. Weiterhin können positive Rückmeldungen im Sinne der Hervorhebung guter Erfahrungen das Rehabilitationsteam positiv verstärken. Das eröffnet Möglichkeiten zur Neuorganisation der Praxis der Rehabilitation und führt zu eventuellen Verhaltensänderungen seitens der Mitarbeiter 20. Die Relevanz von Rehabilitandenbefragungen in der Praxis der Reha-QS wird auch dadurch deutlich, dass sich Patientenurteile zur durchgeführten Rehabilitation als wichtige Variablen zur Vorhersage der Antragstellung auf eine Erwerbsminderungsrente erweisen. Offenbar ist die subjektive Einschätzung der Rehabilitation durch den Patienten ein guter Indikator für das Reha-Outcome 21. Spannungsfelder zwischen der professionellen Sicht und der patientenseitigen Sicht werden trotzdem bleiben: Die Perspektiven können nicht identisch sein. Nichtsdestotrotz gilt es auch weiterhin, die Perspektive der Rehabilitanden systematisch in die Qualitätssicherung der Rehabilitation einzubeziehen. Eine hohe Qualität der Rehabilitandenbefragung nutzt natürlich nur dann etwas, wenn in den Einrichtungen die Kultur der Umsetzung qualitätsverbessernder Maßnahmen ebenso hoch entwickelt ist. Qualitätsmanagement ist notwendig als eine umfassende Strategie zu begreifen, die alle qualitätsbezogenen Tätigkeiten und Zielsetzungen in der Einrichtung betrifft. Ein Qualitätsmanagement-System hat die Aufgabe, diese qualitätsbezogenen Tätigkeiten und Zielsetzungen zusammenzuführen. Man sollte keine Qualitäts inseln schaffen, sondern Einzelverfahren, wie z.b. Befragungen zur Patientenzufriedenheit, in ein Gesamtkonzept des Qualitätsmanagements einbinden. Die Rehabilitandenbefragung als ein wichtiges Element der Reha-QS muss immer auch im Zusammenhang mit den Ergebnissen der anderen Qualitätssicherungsinstrumente und -verfahren gesehen werden. Erst in der Zusammenschau aller Bestandteile der Qualitätssicherung ist eine angemessene Würdigung der in den Rehabilitationseinrichtungen geleisteten Arbeit möglich. Festzustellen bleibt, die Perspektive des Patienten stellt eine ganzheitliche Sicht auf den Dienstleistungsprozess in der Rehabilitations-Einrichtung dar. Die Patienten sind diejenigen, die den Rehabilitations- Prozess von der Aufnahme bis zur Entlassung hautnah erleben. Daher gilt für die RV auch weiterhin, die Perspektive des Patienten systematisch in die Qualitätsförderung und Qualitätssicherung einzubeziehen Ziegler, Bühner, Raspe (2006): Einsatz der kognitiven Survey- Technik zur Verbesserung des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit in der Rehabilitation. DRV-Schriften, Band 64, S Günther, Stahl (2006): Patientenbefragung Beschwerdeverhalten von Patienten in deutschen Krankenhäusern. Das Krankenhaus, Heft 12/2006, S Widera, Beckmann (2007): Zusammenhänge zwischen subjektivem und objektivem Rehabilitationserfolg: Zur Vorhersagbarkeit der Rentenantragstellung über Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung und ärztliche Leistungsbeurteilungen. DRV-Schriften, Band 72, S RVaktuell 6/2007