Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Gesundheitsökonomie 2 1. Einführung

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1 Gesundheitsökonomie 2 1 Einführung Thema: Struktur und Steuerung im (deutschen) Gesundheitswesen Gesundheitspolitische Ziele (Auswahl) Wirtschaftlichkeit aus gesamtwirtschaftlicher Perspektive der Erbringung von Gesundheitsleistungen der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen der Deckung des Bedarfs an Gesundheitsleistungen Sicherung des Zugangs zu Gesundheitsleistungen für die Bevölkerung nach dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens zu finanziell tragbaren Bedingungen (auch) in der Fläche Wesentliche Instrumente zur Steuerung (Auswahl): Leistungserbringung: Organisation und Vergütung Gestaltung von Krankenversicherungsverträgen

2 Gesundheitsökonomie 2 2 Einführung Relevanz: Häufige Klagen über erhebliche Steuerungsmängel Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen Gesundheitsversorgung in dünn besiedelten Räumen Dauerbaustelle Gesundheitsreform Voraussetzung: Beschreibung der Tauschprozesse auf den Teilmärkten des Gesundheitswesens Beurteilung anhand von Kriterien Vorgehensweise bei der Beschreibung der Struktur: (i) Angebot und Nachfrage in ausgewählten Teilbereichen: Stationärer Sektor Ambulanter Sektor Arzneimittelmarkt Krankenversicherung (ii) Ansatzpunkte einer Verzahnung der Teilbereiche

3 Gesundheitsökonomie 2 3 Alternativen der Steuerung: Direkte Steuerung, z.b. über die Einführung Festlegung der Angebotskapazitäten Erstellung von Wirtschaftlichkeitsanalysen Indirekte Steuerung: Zentrale Rolle der Regeln, nach denen die Mittelverteilung im Gesundheitswesen erfolgt (Breyer/Zweifel/Kifmann 2013, S. 3) Diese Regeln legen die finanziellen Anreize fest, unter denen Anbieter und Nachfrager von Gesundheitsleistungen ihre Entscheidungen treffen sind daher verantwortlich für die (ggf. fehlende) gesamtwirtschaftliche Rationalität des Ressourceneinsatzes im Gesundheitswesen Zur Beurteilung: Wie erfolgt die Vergütung der Leistungserbringer? die Finanzierung von Leistungen?

4 Gesundheitsökonomie 2 4 Einführung Ziele: Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Erstellung von Gesundheitsleistungen (Anbieterseite) der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Nachfragerseite) Bezug: Allgemeine Mittelverwendung, nicht einzelne Maßnahmen bzw. Programme Auswirkungen der indirekten Steuerung Relevante Fragen: Wirtschaftlichkeit der Leistungserstellung (i) innerhalb einer Einheit (z.b. Arztpraxis, Krankenhaus), (ii) innerhalb eines Teilbereichs (z.b. ambulanter Sektor), (iii) innerhalb des Gesundheitswesens Wirtschaftlichkeit der Inanspruchnahme: Bestehen finanzielle Anreize, zu viele oder zu wenige Leistungen nachzufragen? Falls ja: Gibt es geeignete Korrekturmöglichkeiten? Welche Rolle spielen Bedingungen und Umfang der Krankenversicherung?

5 Gesundheitsökonomie 2 5 Einführung Wirtschaftlichkeitsprinzip: Leitlinie zur Beurteilung der Erstellung und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Alternative Formulierungen: Minimalversion: Gegebene Erträge sind mit minimalen Kosten zu erreichen Maximalversion: Mit gegebenen Kosten ist ein Maximum an Erträgen anzustreben Im Gesundheitswesen typische (aber nicht zwingende) Konstellation: Zusätzliche Erträge in Form besserer gesundheitlicher Ergebnisse Zusätzliche Kosten für die Erbringung von Leistungen Unterschiedliche Bezüge jeweils von Erträgen und Kosten möglich (s.u.) Rationalität: Ein rationales (bzw. effizientes) Handeln genügt dem Wirtschaftlichkeitsprinzip Mögliche Perspektiven (Auswahl): Einzelne Wirtschaftseinheit Einzelner Teilbereich des Gesundheitswesens Gesundheitswesen insgesamt

6 Gesundheitsökonomie 2 6 Folgerung: Einführung Es gibt verschiedene Arten der Rationalität (bzw. Effizienz) Diese hängen von der eingenommenen Perspektive ab Einzelwirtschaftliche Rationalität (bzw. Effizienz): Wirtschaftlichkeit aus der Perspektive eines einzelnen Leistungserbringers eines einzelnen Nachfragers Prämisse: Diese Art der Rationalität sei stets erfüllt Gesamtwirtschaftliche Rationalität (bzw. Effizienz): Wirtschaftlichkeit aus der Perspektive der gesamten Volkswirtschaft Diese ist unter der o.a. Prämisse zu überprüfen Zentrale Fragen: Bewirken die vorhandenen Anreize auch ein gesamtwirtschaftlich rationales Handeln?

7 Gesundheitsökonomie 2 7 Einführung Gibt es Situationen, in denen einzelwirtschaftlich rationales Handeln gesamtwirtschaftlich ineffizient ist? eine Rationalitätenfalle vorliegt? Wodurch sind Rationalitätenfallen begründet? Wie können diese vermieden bzw. ihre schädlichen Auswirkungen verringert werden? Weshalb könnte die gesamtwirtschaftliche Rationalität verfehlt werden? Finanzielle Anreize eines nahezu vollständigen Krankenversicherungsschutzes: Zu wenig Vorsorge? Zu hohe Nachfrage nach Gesundheitsleistungen im Krankheitsfall? Struktur der Angebotsseite und finanzielle Anreize: Mangelnde Kommunikation und/oder Koordination? Kosteneffizienz der Leistungserstellung? Insbesondere, falls eine Leistung von mehreren Anbietern erbracht werden kann mehrere Leistungserbringer aus verschiedenen Teilbereichen des Gesundheitswesens an der Behandlung beteiligt sind

8 Gesundheitsökonomie 2 8 Einführung Versorgung insgesamt: Rolle von Überversorgung? von Unterversorgung? von Fehlversorgung? Asymmetrische Information: Zwischen (i) Versicherer und Versicherten, (ii) Versicherer und Leistungserbringer, (iii) Leistungserbringer und Patient Zu den Begriffen Unter-, Über- und Fehlversorgung: Quelle: Sachverständigenrat, Gutachten 2000/2001 Feststellung eines Bedarfs an Gesundheitsleistungen: Vorliegen eines behandlungsbedürftigen Zustands Verfügbarkeit einer Behandlung, die einen ausreichenden Nutzen stiftet Referenzfall bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung : Die Gesundheitsleistungen sind medizinisch indiziert und werden fachgerecht erbracht weisen ein akzeptables Nutzen-Kosten-Verhältnis auf

9 Gesundheitsökonomie 2 9 Unterversorgung: Bedarf vorhanden Entweder Überversorgung: Einführung werden Leistungen mit akzeptablem Nutzen-Kosten-Verhältnis verweigert oder es gibt keine Bereitstellung in zumutbarer Entfernung Medizinische Überversorgung: Leistungen, die über den Bedarf hinausgehen und keinen ausreichenden (Zusatz-)Nutzen stiften Ökonomische Überversorgung: Leistungen, die denselben Nutzen stiften wie alternative Leistungen, jedoch höhere Kosten verursachen Fehlversorgung: Leistungen, durch die ein Schaden entsteht bzw. deren Schadenspotenzial den erreichbaren Nutzen deutlich übersteigt Beispiel: Leistungen, die bedarfsgerecht sind, aber Qualitätsmängel aufweisen Überschneidungen mit Unterversorgung und medizinischer Überversorgung

10 Gesundheitsökonomie 2 10 Literatur Bäcker, G., et al., Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland, 5. Aufl., VS Verlag für Sozialwissenschaften, Berlin 2010, Band 2: Gesundheit, Familie, Alter und soziale Dienste, Kap. VI Breyer, F., Zweifel, P., Kifmann, M., Gesundheitsökonomik, 6. Aufl., Berlin u.a.o. 2013, Kap. 1 Oberender, P., Hebborn, A., Zerth, J., Wachstumsmarkt Gesundheit, 3. Aufl., Stuttgart 2010, Kap. I und II Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung (Gutachten 2000/2001), Tz (Bundestagsdrucksache 14/6871) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Koordination und Qualität im Gesundheitswesen, Gutachten 2005, Stuttgart 2006, Kap. 1 und 2

11 Gesundheitsökonomie 2 11 Ohne Krankenversicherung besteht Unsicherheit bezüglich des künftigen Gesundheitszustands des künftigen Bedarfs an Gesundheitsleistungen ggf. des künftigen Erwerbseinkommens Unsicherheit bedeutet allgemein, dass der künftige Gesundheitszustand heute nicht mit Sicherheit angegeben werden kann im Sinne von Risiko als Spezialfall, in welchem die Wahrscheinlichkeiten der möglichen künftigen Zustände bekannt sind Annahme: Es herrsche Unsicherheit im Sinne von Risiko Somit besteht ein Risiko in doppelter Hinsicht: (i) Risiko bezüglich des Gesundheitszustands (Gesundheitsrisiko im engeren Sinn), (ii) Risiko bezüglich der finanziellen Konsequenzen, auch aufgrund der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (finanzielles Krankheitsrisiko)

12 Gesundheitsökonomie 2 12 Gesundheitsrisiko im engeren Sinn: Nicht übertragbar Grund: Gesundheit ist jedenfalls insgesamt nicht handelbar Finanzielles Krankheitsrisiko: Übertragung auf eine Krankenversicherung grundsätzlich möglich kann ganz (Vollversicherung) oder teilweise (Selbstbeteiligung) erfolgen Zu klären im Hinblick auf eine Krankenversicherung: Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen Vorteilhaftigkeit eines Vertrags im Vergleich zur Nichtversicherung zu anderen Versicherungsverträgen Das finanzielle Krankheitsrisiko werde allgemein beschrieben durch: Basiseinkommen Y 0 Aufwendungen L i (i = 1,,n) für Gesundheitsleistungen je nach Gesundheitszustand i

13 Gesundheitsökonomie 2 13 Im Zustand i gebe L i die Kosten der medizinisch adäquaten Behandlung an gilt für das verfügbare Einkommen für sonstigen Konsum: Y i = Y 0 L i Y 0 Medizinisch adäquate Behandlung: Medizinisch indiziert, dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens entsprechend (Risiko) Für die Eintrittswahrscheinlichkeiten π i gilt: π i 0 und π i = 1 Weitere Voraussetzungen : Sowohl die π i als auch die L i sind fest, können also (zunächst) nicht beeinflusst werden Äquivalent dazu: Keine Berücksichtigung von moral hazard Spezialfall: n = 2, L 1 = 0, L 2 = L > 0, π 2 = π, π 1 = 1 π Y 1 = Y 0, Y 2 = Y 0 L = Y 1 L Zustand 2 als der (auch bezüglich des Gesundheitszustands) ungünstige Zustand Zustand 1 als guter Gesundheitszustand

14 Gesundheitsökonomie 2 14 Bewertung von Zuständen anhand des damit verbundenen verfügbaren Einkommens für sonstigen Konsum unabhängig vom Gesundheitszustand Die Bewertung riskanter Alternativen (Abb. 1): Betrachtet werden Lotterien [(Y 1,1 π),(y 2,π)] Die Funktion U bewertet sichere verfügbare Einkommen Y, wobei hier der Nutzen U steigend in Y ist (positiver Grenznutzen) der Zuwachs U aufgrund eines festen Y > 0 umso geringer ausfällt, je höher Y (abnehmender Grenznutzen) Folgerungen: U(Y 1 ) > U(Y 2 ) U(Y 3 ) U(Y 1 ) < U(Y 1 ) U(Y 2 ) für Y 3 = Y 0 + L Wie später erläutert wird, ist dieser Verlauf gleichbedeutend damit, dass das Individuum dem Risiko abgeneigt ist

15 Gesundheitsökonomie 2 15 Ferner gelte für die Präferenzen die Erwartungsnutzen-Hypothese: Gemäß dieser Hypothese erfolgt die Bewertung von riskanten Alternativen anhand des erwarteten Nutzens des verfügbaren Einkommens (für sonstigen Konsum) des damit verbundenen Erwartungsnutzens Graphische Ermittlung für n = 2 (Abb. 1): Ausgangspunkt: Strecke zwischen den Punkten [Y 1,U(Y 1 )] und [Y 2,U(Y 2 )] Jeder Punkt {E(Y),E[U(Y)]} liegt auf dieser Strecke, wobei» E(Y) das erwartete Einkommen der riskanten Alternative bezeichnet» E[U(Y)] den mit dieser Alternative verbundenen Erwartungsnutzen angibt Die riskante Alternative wird durch E[U(Y)] bewertet Mögliche Präferenzen bei Gültigkeit der Erwartungsnutzen-Hypothese: Streng konkaver Verlauf der Nutzenfunktion U(Y) (Abb. 2a):» Abnehmender Grenznutzen des verfügbaren Einkommens» Dann gilt für riskante Alternativen: U[E(Y)] > E[U(Y)]» Eigenschaft der Risiko-Aversion

16 Gesundheitsökonomie 2 16 Streng konvexer Verlauf der Nutzenfunktion U(Y) (Abb. 2b):» Zunehmender Grenznutzen des verfügbaren Einkommens» Dann gilt für riskante Alternativen: U[E(Y)] < E[U(Y)]» Eigenschaft der Risiko-Vorliebe Linearer Verlauf der Nutzenfunktion U(Y) (Abb. 2c):» Konstanter Grenznutzen des verfügbaren Einkommens» Dann gilt stets: U[E(Y)] = E[U(Y)]» Eigenschaft der Risiko-Neutralität Exkurs: Graphische Ermittlung des Erwartungsnutzens für n = 3 (Abb. 2d): Vorüberlegung:» Mit der Wahrscheinlichkeit p 1 + p 2 tritt Zustand 1 oder Zustand 2 ein» Mit der Wahrscheinlichkeit p 3 = 1 (p 1 + p 2 ) tritt Zustand 3 ein» Der Erwartungsnutzen kann nun ermittelt werden, indem man das zuvor geschilderte Verfahren in zwei Stufen anwendet

17 Gesundheitsökonomie 2 17 Stufe 1:» Zunächst wird die Möglichkeit Y Y 1,Y 2 betrachtet» Wie im Fall n = 2 ermittelt man hierfür E(Y Y Y 1,Y 2 )» Auf der Strecke von [Y 1,U(Y 1 )] nach [Y 2,U(Y 2 )] liegt der Punkt A, der E(Y Y Y 1,Y 2 ) den Erwartungsnutzen E[U(Y) Y Y 1,Y 2 ] zuordnet» Es handelt sich jeweils um auf Y Y 1,Y 2 bedingte Erwartungswerte Stufe 2:» Entweder tritt Zustand 1 oder Zustand 2 wie oben beschrieben oder Zustand 3 ein, wobei genau eines der beiden Ereignisse eintritt» E(Y) bezeichnet das zugehörige erwartete verfügbare Einkommen» Auf der Strecke von [Y 3,U(Y 3 )] nach Punkt A liegt an der Stelle E(Y) der Erwartungsnutzen E[U(Y)] der riskanten Alternative insgesamt Ferner:» Es gibt noch zwei weitere Möglichkeiten, zu diesem Resultat zu gelangen» Alternativ könnten z.b. zunächst die Ereignisse 2 und 3 (Stufe 1) und im Anschluss Ereignis 1 (Stufe 2) betrachtet werden

18 Gesundheitsökonomie 2 18 Risiko-Aversion (Abb. 3a): Unter sonst gleichen Umständen zieht ein Individuum die sichere jeder (echt) riskanten Alternative vor (allgemein) ein sicheres stets einem riskanten verfügbaren Einkommen vor (hier) Äquivalent dazu: Strenge Konkavität der Nutzenfunktion Risiko-Neutralität : Grenzfall, bei dem eine Risiko-Aversion gerade nicht mehr vorliegt Beurteilung von Lotterien anhand des erwarteten verfügbaren Einkommens Sicherheits-Äquivalent einer riskanten Alternative (Abb. 3b) Nützliches Konzept, das die Risikoneigung eines Individuums näher beschreibt um die Vorteilhaftigkeit von Versicherungsverträgen darzustellen um die Nachfrage nach Krankenversicherung zu beschreiben

19 Gesundheitsökonomie 2 19 Voraussetzungen: Allgemein: Risiko bezüglich einer nutzenrelevanten Einkommensgröße Y Hier: Bezug auf den o.a. Spezialfall Zwei Zustände (1 und 2) 1 π bezeichnet die Wahrscheinlichkeit des günstigen Zustands 1 Die riskante Alternative stellt eine Lotterie L[(1 π,y 1 ),(π,y 2 )] dar Das Sicherheits-Äquivalent einer Lotterie L gibt dasjenige sichere verfügbare Einkommen S(L,U) an, das aus der Sicht des Individuums gleichwertig zur Lotterie ist Eigenschaften: S hängt bei gegebenen Präferenzen von der Lotterie ab Extremfälle S = Y 1 bzw. S = Y 2 für 1 π = 1 bzw. π = 1 Für risiko-averse Individuen und 0 < π < 1 gilt stets: S(L,U) < E(Y) S hängt bei gegebener Lotterie von den Präferenzen ab: Je stärker die Risiko- Aversion, desto niedriger das Sicherheits-Äquivalent

20 Gesundheitsökonomie 2 20 Zentrale Fragen: Wann ist der Abschluss einer Krankenversicherung vorteilhaft? In welchem Umfang wird Krankenversicherung (dann) nachgefragt? Zunächst: Wahl zwischen Vollversicherung und keiner Versicherung, mit den Fällen (i) Die Prämie ist versicherungsmathematisch fair (ii) Die Prämie enthält einen Aufschlag Versicherungsmathematisch faire Prämie: Die Prämie entspricht gerade den erwarteten Aufwendungen für Gesundheitsleistungen der erwarteten Leistung des Versicherers Beispiel Vollversicherung: Für diese Prämie gilt P = π L Auswirkungen der Vollversicherung unter dieser Prämisse: Das Individuum trägt kein Einkommensrisiko mehr Das erwartete Einkommen bleibt gegenüber der Ausgangslage unverändert

21 Gesundheitsökonomie 2 21 Ergebnis (Abb. 4): Ein risiko-averses Individuum wählt stets die Vollversicherung Begründung anhand der Effekte: Vorteil (aufgrund der Risiko-Übertragung) Kein Nachteil, da das erwartete verfügbare Einkommen unverändert bleibt Zur Funktionsweise einer Versicherung: Der Versicherer kann das individuelle Risiko nicht beseitigen jedoch derartige Risiken poolen und dadurch erreichen, dass sein Risiko pro Versicherten deutlich geringer ausfällt Wie funktioniert das? Übernahme vieler gleichartiger Risiken durch einen Versicherer Gesetz der großen Zahl : Mit wachsender Anzahl der Versicherten nähert sich der durchschnittliche Aufwand pro Versicherten asymptotisch der erwarteten Leistung

22 Gesundheitsökonomie 2 22 Ergebnis: Allgemeiner: Bezeichne N die Anzahl der Versicherten und S die Anzahl der Schadensfälle Dann liegen die mittleren Ausgaben (S/N) L bei großem N mit hoher Wahrscheinlichkeit sehr nahe bei π L Das Risiko kann sich nach Übertragung verändern, dies betrifft die Wahrscheinlichkeit eines Schadensfalls ( moral hazard 1. Art ) oder die Höhe des Schadens ( moral hazard 2. Art ) Hier wird dies zunächst ausgeschlossen (da π und L annahmegemäß konstant sind) Allgemeine Form der Prämie für Vollversicherung: P = (1 + α) π L, mit α 0 Der Prämienaufschlagsfaktor α hängt ab von (i) den Verwaltungsaufwendungen des Versicherers pro Versicherten (ii) der Intensität des Wettbewerbs um die Versicherten Für α = 0 ist die Prämie versicherungsmathematisch fair

23 Gesundheitsökonomie 2 23 Vollversicherung mit α > 0 im Vergleich zur Ausgangslage ohne Versicherung: Effekte: Beseitigung des Risikos bezüglich des verfügbaren Einkommens (Vorteil) Verringerung des erwarteten verfügbaren Einkommens um α π L (Nachteil) Wann ist dann die Vollversicherung vorteilhaft (Abb. 5)? Der oben angegebene Nachteil und damit α darf nicht zu groß ausfallen Dies trifft zu, wenn die Bedingung Y S Y 1 P = Y 1 α π L erfüllt ist das Sicherheits-Äquivalent Y S nicht höher als das verfügbare Einkommen bei Vollversicherung ausfällt Die Vorteilhaftigkeit der Vollversicherung hängt somit negativ ab von der Höhe des Aufschlagfaktors α: Eine Erhöhung verringert das verfügbare Einkommen bei Vollversicherung positiv ab vom Ausmaß der Risiko-Aversion: Je größer die Risiko-Aversion, desto geringer das Sicherheits-Äquivalent

24 Gesundheitsökonomie 2 24 Erweiterung des Modellrahmens: Voraussetzungen: Nun wird ein variabler Versicherungsumfang zugelassen: Das Individuum wählt eine Deckung I des Schadens L (mit 0 I L) Bislang wurden somit die Spezialfälle I = 0 und I = L untersucht Alle übrigen Annahmen bleiben unverändert, insbesondere: Risiko-Aversion des Individuums Für den Prämienaufschlagsfaktor α gilt: α 0 Prämienfunktion: Deckung I wird zu einer Prämie P(I) = (1 + α) π I angeboten Relevante Einkommen in Abhängigkeit von der Deckung I: Verfügbare Einkommen in den beiden Zuständen: Zustand 1: Y 1 P(I) = Y 1 (1 + α) π I Zustand 2: Y 1 P(I) (L-I) = Y 1 (1+α) π I (L-I) = Y 1 L + [1 (1 + α) π] I

25 Gesundheitsökonomie 2 25 Das erwartete verfügbare Einkommen beträgt Y 1 P(I) π (L I) = Y 1 π L α π I wird verringert durch den erwarteten Schaden in Höhe von π L die erwarteten Kosten aufgrund der Deckung in Höhe von α π I Graphische Veranschaulichung (Abb. 6): Annahme: Es gelte (1 + α) π < 1 Folge: Nur dann kommt es in Zustand 2 zu einer Erhöhung des verfügbaren Einkommens kann der Abschluss einer Versicherung überhaupt vorteilhaft sein Effekte einer (zulässigen) Erhöhung der Deckung I für α > 0: Für 0 I < L kleineres Risiko bezüglich des verfügbaren Einkommens (Vorteil) Verringerung des erwarteten verfügbaren Einkommens (Nachteil)

26 Gesundheitsökonomie 2 26 Im Spezialfall α = 0 gilt: Eine Erhöhung der Deckung I innerhalb des zulässigen Bereichs weist stets den o.a. Vorteil auf bleibt stets ohne den o.a. Nachteil Folgerung: Es ist dann optimal, das Risiko so niedrig wie möglich zu halten eine Vollversicherung (I* = L) zu wählen Wie sieht die optimale Entscheidung für α > 0 aus? Gedankenexperiment: Einfluss der Deckung auf das Einkommensrisiko ohne I L Für kleine Erhöhungen von I in einer Umgebung von L gilt: Solange I < L erfüllt ist, wird das Einkommensrisiko geringer Falls I L gilt, steigt das Einkommensrisiko Grund: Eine Erhöhung der Deckung über L hinaus bewirkt, dass das» verfügbare Einkommen nun in Zustand 2 größer als in Zustand 1 ist» Individuum überversichert ist

27 Gesundheitsökonomie 2 27 Dies bedeutet: Eine marginale Erhöhung der Deckung bewirkt Folgerungen: für I < L eine Verringerung des Einkommensrisikos an der Stelle I = L keine Veränderung des Einkommensrisikos für I > L eine Erhöhung des Einkommensrisikos Ausgehend von I = L bewirkt eine marginale Verringerung der Deckung keinen Nachteil hinsichtlich des Einkommensrisikos einen Vorteil in Form eines höheren erwarteten Einkommens Die Vollversicherung kann für α > 0 nicht optimal sein Ergebnisse für α > 0 bei variabler Deckung: Wenn Versicherung optimal ist, wird I* < L und damit eine Zuzahlung L I* gewählt Der Abschluss einer Versicherung ist zumindest dann vorteilhaft, wenn die Vollversicherung das Individuum nicht schlechter stellt als ohne Versicherung Bei einem zu hohen Aufschlagfaktor α kann I* = 0 optimal sein

28 Gesundheitsökonomie 2 28 Exkurs: Arten der Krankenversicherung: Bislang wurde eine private Krankenversicherung untersucht. Kennzeichen: Prinzip der individuellen Äquivalenz, d.h. die Leistung des Versicherten und die Gegenleistung des Versicherers entsprechen einander Leistung des Versicherten: Zahlung einer Prämie Leistung des Versicherers: Zahlung einer Deckungssumme im Schadensfall Die Prämie eines Versicherten steigt mit der erwarteten Zahlung des Versicherers Anderer Prototyp: Soziale Krankenversicherung. Kennzeichen: Abweichung vom individuellen Äquivalenzprinzip Prinzip der Gruppenäquivalenz (Budgetbedingung) Bezug: Alle Versicherten Die Leistungen der Versicherten entsprechen der Leistung der Versicherung Leistung des Versicherten: Zahlung eines Beitrags, dessen Höhe von seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit abhängt (z.b. Bruttoeinkommen) nicht (systematisch) durch sein finanzielles Krankheitsrisiko beeinflusst wird

29 Gesundheitsökonomie 2 29 Leistung der Versicherung: Wie bei der privaten Krankenversicherung Der Beitrag eines Versicherten steigt z.b. mit seinem Bruttoeinkommen Anwendung von Zwang Zwang zur Mitgliedschaft (wenigstens) für Teile der Bevölkerung Kontrahierungszwang für Versicherer Soziale Krankenversicherung im Vergleich zu einer privaten Krankenversicherung: Das Angebot kann für einige Individuen zu günstigeren Konditionen erfolgen (Budgetbedingung) Einige Individuen müssen dann ungünstiger versichert sein Zur Veranschaulichung wird unterstellt: Jedes Individuum j weise ein finanzielles Krankheitsrisiko wie oben beschrieben auf erlebe den ungünstigen Zustand mit Wahrscheinlichkeit π (j) (Aufwendungen L (j) ) Private Versicherer bieten Vollversicherung jeweils zu fairer Prämie P (j) = π (j) L (j) an

30 Gesundheitsökonomie 2 30 Soziale Krankenversicherung: Vollversicherung zum Beitrag B (j) = β Y 0 (j) für Individuum j Der Beitragssatz β erfülle die Budgetbedingung: Vergleich der beiden Prototypen: Kein Unterschied, wenn für alle Individuen B (j) = P (j) gilt wirtschaftliche Leistungsfähigkeit und finanzielles Krankheitsrisiko perfekt korrelieren Allgemeiner: Der Beitrag zur sozialen Krankenversicherung kann (und wird) von der Prämie abweichen, die in einer privaten Krankenversicherung zu entrichten wäre Terminologie: Ein Individuum stellt für die soziale Krankenversicherung ein gutes Risiko dar, wenn B (j) > P (j) erfüllt ist ein schlechtes Risiko dar, wenn B (j) < P (j) erfüllt ist j B j j j j j Y 0 j L

31 Gesundheitsökonomie 2 31 Interpretation: Ein Individuum stellt ein gutes Risiko dar, wenn sein Beitrag höher als die erwarteten Aufwendungen des Versicherers ist zu erwarten ist, dass der Krankenversicherung ein Überschuss entsteht stellt ein schlechtes Risiko dar, wenn sein Beitrag geringer als die erwarteten Aufwendungen des Versicherers ist zu erwarten ist, dass die Krankenversicherung einen Verlust erleidet Notwendig für die Stabilität einer sozialen Krankenversicherung: Versicherungspflicht zumindest für einige Individuen, die gute Risiken sind Kontrahierungszwang (damit auch schlechte Risiken eine Absicherung erhalten) In einer privaten Krankenversicherung gibt es keine guten oder schlechten Risiken: Individuelles Äquivalenzprinzip Wettbewerb unter den Krankenversicherern

32 Gesundheitsökonomie 2 32 Zurück zur privaten Krankenversicherung: Bisher wurde angenommen, das finanzielle Krankheitsrisiko sei exogen vorgegeben sei vom Individuum nicht beeinflussbar Die Individuen können jedoch in Grenzen dieses Risiko beeinflussen: Einfluss auf die Wahrscheinlichkeiten π i durch Vorsorge (primäre Prävention) Einfluss auf die Aufwendungen L i möglich durch die Entscheidung über die Inanspruchnahme von Leistungen wenn mehrere medizinisch sinnvolle Behandlungsalternativen existieren Die Versicherung kann das Verhalten der Individuen beeinflussen durch die Erhöhung des Wohlfahrtsniveaus (grundsätzlich unproblematisch) finanzielle Anreize, die der Versicherungsvertrag setzt (eventuell problematisch)

33 Gesundheitsökonomie 2 33 Spannungsverhältnis: Eine Risikoübertragung auf eine Versicherung kann risiko-aversen Individuen einen Vorteil verschaffen verringert möglicherweise den Anreiz zu gesellschaftlich effizientem Verhalten Notwendig ist daher eine Abwägung beider Aspekte durch eine geeignete Ausgestaltung des Versicherungsvertrags Moral hazard: Bezeichnet ein gesellschaftlich ineffizientes Verhalten, das ausgelöst wird z.b. durch die Bedingungen von Versicherungsverträgen die Bedingungen von Vergütungsregelungen Potentiell relevant für Anbieter und Nachfrager von Gesundheitsleistungen Varianten im Zusammenhang mit Krankenversicherungsverträgen: Moral hazard 1. Art (synonym: Moral hazard ex ante): Kommt zustande bei falschen Anreize für die primäre Prävention Bezug: Zeit vor Auftreten einer Krankheit

34 Gesundheitsökonomie 2 34 Moral hazard 2. Art (synonym: Moral hazard ex post) : Weitere Analyse: Kommt zustande, wenn falsche Anreize für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bestehen Bezug: Eine Krankheit ist bereits aufgetreten Im Folgenden wird untersucht: Moral hazard 1. Art Wann liegen falsche finanzielle Anreize vor? Welche Konsequenzen ergeben sich für Versicherungsverträge? Voraussetzungen: Das Individuum kann durch Vorsorge die Wahrscheinlichkeit π verringern Die Vorsorge wird gemessen durch die zugehörigen Ausgaben V 0 und es gilt: π(v 0 = 0) = π 0 > 0 π(v) > 0, d.h. die Vorsorge ist niemals ganz erfolgreich

35 Gesundheitsökonomie 2 35 Weitere Eigenschaften (Abb. 7): Aufgrund einer Erhöhung V > 0 der Vorsorge Zu klären: ergibt sich stets π > 0 (positiver Grenzertrag) fällt π umso kleiner aus, je größer V (abnehmender Grenzertrag) Welches Vorsorgeniveau ist optimal ohne Krankenversicherung? Welchen Einfluss hat die Krankenversicherung auf die Entscheidung zur Vorsorge? Vorsorge ohne Krankenversicherung: Bei V 0 = 0 gilt für das Einkommensrisiko: Das verfügbare Einkommen beträgt Y 0 mit der Wahrscheinlichkeit 1 π 0 beträgt Y 0 L mit der Wahrscheinlichkeit π 0 Bei V 1 > 0 gilt π(v 1 ) = π 1. Das verfügbare Einkommen beträgt dann Y 0 V 1 mit der Wahrscheinlichkeit 1 π 1 Y 0 V 1 L mit der Wahrscheinlichkeit π 1 In Abhängigkeit von V beträgt das erwartete verfügbare Einkommen Y 0 V π(v) L

36 Gesundheitsökonomie 2 36 Effekte einer um eine (kleine) Einheit höheren Vorsorge: Verringerung des Einkommensrisikos (Vorteil) Veränderung des erwarteten verfügbaren Einkommens: Folgerungen: Eine höhere Vorsorge ist mit sicheren Kosten von 1 verbunden erhöht zudem das erwartete verfügbare Einkommens um [ π/( V)] L = π L Das Vorzeichen von π L ist allgemein unbestimmt Konkret gilt: Das erwartete verfügbare Einkommen verringert sich für π L < 1 (Nachteil) steigt für π L > 1 (weiterer Vorteil) Hinreichende Bedingung: Wenn π (V) L 1 für V = 0 gilt, lohnt sich die Vorsorge auf jeden Fall für ein V > 0 gilt, ist es sinnvoll, noch mehr Vorsorge zu betreiben

37 Gesundheitsökonomie 2 37 Notwendige Bedingung: Wenn es optimal ist, V > 0 zu wählen, dann muss bei dieser Vorsorge π L < 1 erfüllt sein V = 0 zu wählen, dann muss ohne Vorsorge π L < 1 gelten Begründungen? Kennzeichen einer optimalen Vorsorge-Entscheidung V* unter der Voraussetzung V* > 0: Definiere Y gesund = Y 0 V und Y krank = Y 0 V L Die Vorsorge bewirkt dann einen Grenzertrag in Höhe von π (V) [U(Y gesund ) U(Y krank )] Grenzkosten in Höhe von [1 π(v)] U (Y gesund ) + π(v) U (Y krank ) V* wird festgelegt durch die Bedingung Grenzertrag gleich Grenzkosten Wann gilt V* = 0? Dies erfordert π (V 0 ) L < 1 (notwendig, aber nicht hinreichend) Schon für die erste Einheit V sind die Grenzkosten höher als der Grenzertrag

38 Gesundheitsökonomie 2 38 Vorsorge und Krankenversicherung: Nun könne zusätzlich eine Krankenversicherung abgeschlossen werden, die eine variable Deckung I (mit 0 I L) anbietet eine versicherungsmathematisch faire Prämie erhebt Fallunterscheidung: Verifizierbarkeit (der Vorsorge): Die betriebene Vorsorge kann vom Versicherer beobachtet werden Der Versicherer verfügt über wirksame Sanktionen, die den Versicherten niemals von der vertraglich vereinbarten Vorsorge abweichen lassen Folgen:» Die Vorsorge kann im Vertrag wirksam festgeschrieben werden» Die Prämie hängt direkt von I und auch von V ab Fehlende Verifizierbarkeit der Vorsorge: Die Prämie kann dann lediglich indirekt von der betriebenen Vorsorge abhängen direkt nur von der gewählten Deckung abhängen

39 Gesundheitsökonomie 2 39 Insgesamt: Die beiden Fälle sind mit verschiedenen Informationsstrukturen verbunden Bei Nicht-Verifizierbarkeit verfügt der Versicherer über weniger Information Welche Folgen ergeben sich daraus? Fall 1: Der Versicherer kann das Vorsorgeniveau verifizieren Für die Prämie gilt in Abhängigkeit von I und V: P(I,V) = π(v) I Zwei Entscheidungsvariablen: Optimale Deckung I* Optimale Vorsorge V* Welche Deckung ist optimal? Unabhängig von der Vorsorgeentscheidung gilt I* = L Begründung: Die Prämie ist versicherungsmathematisch fair Für jedes π(v) ist dann Vollversicherung optimal (Risiko-Aversion)

40 Fall 2: Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Gesundheitsökonomie 2 40 Optimale Vorsorge: Die Wahl V* maximiert das erwartete verfügbare Einkommen Falls π (V 0 ) L > 1 gilt, lohnt sich die Vorsorge, d.h. es muss V* > 0 gelten erfüllt das optimale Vorsorgeniveau V* die Bedingung π (V*) L = 1 Falls π (V 0 ) L 1 zutrifft, lohnt sich Vorsorge nicht und es gilt V* = 0 V* = 0 ist möglich, obwohl ohne Krankenversicherung V > 0 optimal gewesen wäre Der Versicherer kann das Vorsorgeniveau nicht verifizieren kennt jedoch die Präferenzen der Individuen Die Prämie kann direkt nur noch von der gewählten Deckung abhängen: P(I) = π I hängt indirekt über π auch von der tatsächlich betriebenen Vorsorge ab

41 Gesundheitsökonomie 2 41 Chronologie : Der Versicherer bietet ein Menü von Verträgen [P(I),I] an Das Individuum wählt den für ihn optimalen Vertrag aus Lösung des Optimierungsproblems: Je nach Vertrag [P(I),I] wählt der Versicherte sein optimales Vorsorgeniveau V(I) Der Versicherer berücksichtigt die finanziellen Anreize seiner Verträge für das Individuum bietet nur Verträge [P(I),I] an, die konsistent sind Konsistenz liegt vor, wenn die Prämie die Bedingung P(I) = π[v(i)] I erfüllt der Vertrag also diejenige Vorsorge induziert, mit der P(I) kalkuliert wurde Der Versicherte wählt einen optimalen Vertrag, der eine Deckung I* enthält der ihm den Anreiz zur Vorsorge im Umfang V* = V(I*) bietet

42 Gesundheitsökonomie 2 42 Zweistufiges Optimierungsproblem des Versicherten: 1. Stufe: Wahl einer optimalen Deckung I* aus der Menge konsistenter Verträge 2. Stufe: Wahl eines optimalen Vorsorgeniveaus V* Lösung durch Rückwärts-Induktion : Die beiden Stufen werden in umgekehrter Reihenfolge behandelt Gegeben [P(I),I], wählt das Individuum das dafür optimale Vorsorgeniveau V(I) Zusammen mit [P(I),I] legt die Vorsorge V(I) seinen Erwartungsnutzen fest Auswahl von I* und V* = V(I*), die den Erwartungsnutzen maximieren Kompliziertes Optimierungsproblem! Daher im Folgenden lediglich Veranschaulichung anhand von zwei Verträgen, welche die Vorsorge V 0 = 0 bzw. V 1 > 0 induzieren unter der Voraussetzung, dass die Bedingung V 1 V 0 = V 1 < [π(v 1 ) π(v 0 )] L = [π(v 0 ) π(v 1 )] L erfüllt ist die Vorsorge das erwartete verfügbare Einkommen erhöht

43 Gesundheitsökonomie 2 43 Erster Vertrag: [P(L),L] Vollversicherung, d.h. kein Risiko bezüglich des verfügbaren Einkommens Die Vorsorge reduziert dann das verfügbare Einkommen bietet dann dem Versicherten! keinen Vorteil Folgerungen: Erläuterung: Es ist optimal,» keine Vorsorge zu betreiben» die Entscheidung V(L) = V 0 = 0 zu treffen Konsistenz impliziert: P(L) = π(v 0 ) L = π 0 L Die Vorsorge verringert (bei gegebener Deckung) nun nicht mehr die Prämie Bei Vollversicherung stiftet eine Verringerung von π dem Versicherten keinen Vorteil

44 Gesundheitsökonomie 2 44 Moral hazard 1. Art ist wirksam: Die Vorsorge ist annahmegemäß gesellschaftlich vorteilhaft, da bei Wahl von V 1 die Einsparungen des Versicherers, [π(v 0 ) π(v 1 )] L, größer ausfallen als der Aufwand des Versicherten, V 1 Der Versicherte hat jedoch keinerlei finanziellen Anreiz, Vorsorge zu betreiben und wird daher die Entscheidung V 0 treffen, die für ihn unter den gegebenen Umständen optimal ist insgesamt nicht optimal ist Einzel- und gesamtwirtschaftliche Rationalität fallen auseinander! Zweiter Vertrag: [P(I),I] mit I < L, V(I) = V 1 > 0 Vorab definiert man: Y 0^ = Y 0 P(I) und die Selbstbeteiligung L^ = L I Für V 1 gilt π(v 1 ) = π 1. Das verfügbare Einkommen beträgt dann Y 0^ V 1 mit der Wahrscheinlichkeit 1 π 1 Y 0^ V 1 L^ mit der Wahrscheinlichkeit π 1

45 Gesundheitsökonomie 2 45 Erläuterung: Die Entscheidung für Vorsorge ist analog zur Situation ohne Krankenversicherung V = V 1 ist nun besser als V 0, wenn dies dem Versicherten einen Nettovorteil stiftet Effekte von V 1 : Individueller Grenzvorteil der Verringerung des Einkommensrisikos Individueller Grenznachteil des geringeren erwarteten verfügbaren Einkommens Moral hazard 1. Art ist wirksam (wenn auch weniger als beim ersten Vertrag): Einzel- und gesamtwirtschaftlicher Grenznachteil von V 1 stimmen überein Analyse des Grenzvorteils bezüglich des erwarteten verfügbaren Einkommens: Der gesamtwirtschaftliche Grenzvorteil entspricht π (V) L für V = V 1 Der Grenzvorteil des Versicherten» beträgt lediglich π (V) L^ < π (V) L für V = V 1» fällt geringer aus, da für ihn nur die Selbstbeteiligung L^ zählt Einzel- und gesamtwirtschaftliche Rationalität fallen wiederum auseinander!

46 Gesundheitsökonomie 2 46 Wann ist eine Teilversicherung für den Versicherten vorteilhaft? Effekte einer Teilversicherung: Zunahme des Risikos bezüglich des verfügbaren Einkommens Wenn dann die Entscheidung V > 0 optimal ist,» steigt dadurch das erwartete verfügbare Einkommen» gelingt es, den Umfang des moral hazard einzuschränken Eine Teilversicherung kann nur optimal sein, wenn sie Vorsorge induziert Der Versicherer wird dies bei der Prämie berücksichtigen Die Veränderung des erwarteten verfügbaren Einkommens aufgrund von V 1 entspricht gerade der Differenz [π(v 0 ) π(v 1 )] L V 1 beruht auf folgenden Teileffekten:» Verringerung aufgrund der Kosten der Vorsorge in Höhe von V 1 > 0» Erhöhung aufgrund der Verringerung von π(v) L

47 Gesundheitsökonomie 2 47 Die Erhöhung aufgrund der Verringerung von π(v) L ergibt sich Ergebnisse:» direkt (bei gegebener Prämie) um [π(v 0 ) π(v 1 )] L^» indirekt (durch die Verringerung der Prämie) um [π(v 0 ) π(v 1 )] I Eine Erhöhung des erwarteten verfügbaren Einkommens» durch die Wahl von V 1 gegenüber V 0» ist notwendig, aber nicht hinreichend für die Optimalität der Teilversicherung Annahme: V 1 sei für den Versicherten optimal gegeben den Vertrag [P(I),I] Dann gilt: Ausgehend von V 1, würde eine kleine Erhöhung der Vorsorge» dem Versicherten (bei gegebener Prämie) keinen Vorteil bieten» gesamtwirtschaftlich jedoch vorteilhaft sein Das Individuum betreibt auch bei einer Teilversicherung zu wenig Vorsorge

48 Gesundheitsökonomie 2 48 Interpretation: Bei fehlender Verifizierbarkeit der Vorsorge durch den Versicherer» kann eine Teilversicherung für den Versicherten vorteilhaft sein» schwächt eine Versicherung grundsätzlich den Anreiz zur Vorsorge Wenn eine Teilversicherung optimal ist, überwiegt der Vorteil der Eindämmung des moral hazard den Nachteil des höheren finanziellen Risikos Vergleich der beiden Fälle: Bei Verifizierbarkeit der Vorsorge gilt: Eine Vollversicherung ist stets optimal Vorsorge so, dass das erwartete verfügbare Einkommen maximal ausfällt Bei fehlender Verifizierbarkeit der Vorsorge gilt hingegen: Eine Vollversicherung kann suboptimal sein Vorsorge muss das erwartete verfügbare Einkommens erhöhen

49 Gesundheitsökonomie 2 49 Beispiel (in Anlehnung an Breyer/Zweifel/Kifmann, Kap ): Voraussetzungen: π(v 0 ) = π 0 = 0,3; π(v 1 = 10) = π 1 = 0,1 Y 0 = 100; L = 80 V 1 = 10 < (π 0 π 1 ) L = 16 Betrachtete Verträge bei fehlender Verifizierbarkeit der Vorsorge: Vollversicherung: P(L) = 0,3 80 = 24 Teilversicherung: P(I = 39) = 0,1 39 = 3,9 mit Selbstbeteiligung L^ = L I = 41 Folgerungen: Der Vertrag [P(L = 80),L] sichert ein verfügbares Einkommen von 76 Beim Vertrag [P(I = 39),I] fallen erwartete Ausgaben für Prämie, Selbstbeteiligung und Vorsorge an ergibt sich ein erwartetes verfügbares Einkommen von 82 Es ist möglich, dass die Teilversicherung besser als die Vollversicherung ist

50 Gesundheitsökonomie 2 50 Vertiefende Literatur Breyer, F., Zweifel, P., Kifmann, M., Gesundheitsökonomik, 6. Aufl., Berlin u.a.o. 2013, Kap. 6 Ehrlich, I., Becker, G.S., Market Insurance, Self-Insurance, and Self-Protection, Journal of Political Economy, Vol. 80 (1972), S Feldstein, M.S., The Welfare Loss of Excess Health Insurance, Journal of Political Economy, Vol. 81 (1973), S Pauly, M., The Economics of Moral Hazard, American Economic Review, Vol. 58 (1968), S Zweifel, P., Eisen, R., Versicherungsökonomie, 2. Aufl., Berlin 2003, Kap. 2 und 3