Interdisziplinäre Falldiskussion

Transkript

1 Interdisziplinäre Falldiskussion Behandlung aus Sicht des Unfallchirurgen Prof. T. Lustenberger Klinikum der JW Goethe-Universität, Frankfurt am Main Direktor: Univ.-Prof. Dr. I. Marzi

2 Unfallhergang Als Bauarbeiter (m, 43J) von herabstürzender Verschalung (2m, >20kg) am Kopf getroffen worden Stichwunde ca. 3cm re Oberbauch durch ca. 20cm langen Gewindebolzen Von Arbeitskollegen auf Boden liegend vorgefunden, unfähig aufzustehen Keine Bewusstlosigkeit RTW und NA vor Ort Anlage Stiffneck Verband Oberbauch rechts und Kopf 5L O2, Iono 500mL iv

3 Befund Schockraum externe Klinik GCS 14, Pupillen isokor, Hemiparese re KG 2-3/5, Sensibilität re Körperhälfte eingeschränkt Kopfplatzwunde 10-15cm parietal rechts Thorax: stabil, Druckdolenz re, VAG Abdomen: ca. 2cm grosse Stichverletzung re Oberbauch, weich, Druckdolenz re Oberbauch FAST: FF perihepatisch Becken stabil, Schmerzen re Leiste BGA: Hb 9.4, ph 7.2, BE -8.9, Lac 25

4 Erstversorgung Maßnahmen Rö Thorax/Becken Beckenschlinge Intubation, ZVK, Arterie Verlegung

5 Befund Schockraum Pupillen isokor, lichtreagibel Kopfplatzwunde parietal rechts Intubiert, VAG, Thorax: stabil Abdomen: ca. 2cm grosse Stichverletzung re Oberbauch, weich, FAST: FF perihepatisch Becken: Beckengurt anliegend

6 Schockraum I Durchführung Trauma Scan: Offenes SHT SAB li parietal SDH li temporal, keine Mittellinienverlagerung Offene Mehrfragmentfraktur Os parietale li Hemiplegie rechts

7 Schockraum II Durchführung Trauma Scan: Thorax Lungenkontusionen bds Rippenserienfraktur rechts Becken Vordere & hintere Beckenringfraktur

8 Schockraum III Durchführung Trauma Scan: Penetrierendes Abdominaltrauma Freie Flüssigkeit intraabdominell Leberlazeration Moor Grad IV

9 Unfallfolgen Offenes SHT SAB li parietal SDH li temporal, keine Mittellinienverlagerung Offene Mehrfragmentfraktur Os parietale li Hemiplegie rechts AIS 5 Thorax Lungenkontusionen bds Rippenserienfraktur rechts 3 Penetrierendes Abdominaltrauma Leberlazeration Moor Grad IV 4 Becken Vordere & hintere Beckenringfraktur 3 Wirbelsäule LWK 2 Proc. Transversus Fraktur re 1 ISS 50

10 Vorgehen aus Sicht des Unfallchirurgen Im Schockraum als Traumaleader Innere Medizin Anästhesie MKG Neurologie Urologie Unfallchirurgie Allgemeinchirurgie Neurochirurgie Herz- Thoraxchirurgie ZNA-Pflege Pädiatrie Radiologie

11 Mitglieder des Schockraum-Teams Unfallchirurgie FA / OA 1 AA 1 Pflege 2 Anästhesie FA / OA 1 AA 1 Pflege 1 Radiologie FA 1 MTRA 1 Dokumentationsassistent, Intensivstation, Labor, Blutbank, Transportdienst Konsiliarien Neurochirurige Abdominalchirurgie MKG Thoraxchirurgie OP Instr. Sr 1 Springer 1

12 Penetrierend vs. stumpf Verletzungsmechanismus Stumpfes Trauma 96.1% Penetrierendes Trauma 3.9% TraumaRegister DGU, Jahresbericht 2016 Zahlen TraumaRegister DGU Jahresbericht 2014

13 Vorgehen aus Sicht des Unfallchirurgen Im Schockraum als Traumaleader Airway with cervical spine protection Breathing and Ventilation Atemweg, Sicherung der HWS Atmung, Thorax ATLS Circulation-control external bleeding Circulation / Blutungskontrolle Disability or neurological status Neurologie Exposure and Environment Entkleiden/Wärmen

14 P r i m a r y S u r v e y Paralleles Arbeiten im Schockraum Anästhesie Chirurgie Radiologie A B C D Atemweg Ventilation Carotispuls Pupillen / GCS A/B SaO2 C Sonographie A/B/C Rö-Thorax C Blutdruck B U-Thorax C Rö-Becken C Herzfrequenz C U-Becken

15 Klinische Untersuchung Thorax B/C

16 Therapeutische Maßnahmen Thorax: Klinisch stabil, Druckdolenz re, VAG Röntgen Thorax: kein PTX, kein HTX Keine akute Maßnahme notwendig

17 Thorakotomie

18 Thorakotomie

19 Thorakotomie beim penetrierenden Trauma Br J Surg Apr;99(4):541-8.

20 Untersuchung Abdomen C

21 FAST Focussed Assessment with Sonography for Trauma C Nachweis freier Flüssigkeit in einem der präformierten Räume des Abdomens efast (extended FAST) Suche nach thorakalen, kardialen bzw. perikardialen Verletzungen, die sich in einem Pleuraerguss bzw. Perikarderguss manifestieren Limitationen subkutanes Emphysem voroperierten Patienten mit intraperitonealen Verwachsungen und Adhäsionen ungenügende Beurteilbarkeit von Pankreas und Hohlorganverletzungen mangelhafte Beurteilbarkeit des retroperitonealen Raumes

22 Untersuchung Abdomen C Abdomen: ca. 2cm grosse Stichverletzung re Oberbauch, weich FAST: freie Flüssigkeit perihepatisch Thorakoabdominale Region Rechte / linke Pleuraraum Mediastinum Kraniale Peritonealhöhle Oberes Retroperitoneum Cave: Zweihöhlenverletzung

23 Untersuchung Abdomen C Ausschluss Zweihöhlenverletzung

24 Beckenuntersuchung / Pelvic Sling C Bedeutung der korrekten Positionierung eines Beckengurts zur tempora ren Stabilisierung von Beckenringverletzungen. Fleiter et al., Z Orthop Unfall 2012; 150:

25 Beckenuntersuchung / Pelvic Sling C Bedeutung der korrekten Positionierung eines Beckengurts zur tempora ren Stabilisierung von Beckenringverletzungen. Fleiter et al., Z Orthop Unfall 2012; 150:

26 World J Surg Table 2 Relationship between pre-hospital suspected and radiologically proven pelvic fracture according to the pelvic AIS score DOI /s Untersuchung Becken Suspicion of pelvic injury by the emergency physician at the scene ORIGINAL SCIENTIFIC REPORT No pelvic injury n = 3178 Minor pelvic injury n = 2186 Moderate pelvic injury n = 2970 Severity of pelvic injury The Reliability of the Pr e-hospital Physical Examination of the Pelvis: A Retr ospective, M ulticenter Study Severe pelvic injury n = 2728 AIS 0 (n = 3861) 0 % (0) a 44.8 % (1728) 35.9 % (1387) 19.3 % (746) AIS 2 (n = 2358) 55.8 % (1316) 8.8 % (208) 21.2 % (500) 14.2 % (334) AIS 3 (n = 1610) 45.0 % (725) 6.1 % (99) 24.9 % (401) 23.9 % (385) AIS 4 (n = 2750) 36.1 % (992) 5.1 % (140) 22.1 % (609) 36.7 % (1009) Thomas Lustenberger 1 AIS 5 (n = 483) 30.0 Felix % (145) Walcher 2 Rolf 2.3 Lefering 3 % (11) Uwe Schweigkofler % (73) 52.6 % (254) Hendr ik Wyen 1 Ingo Marzi 1 Sebastian Wutzler 1 the TraumaRegister DGU a Per definition/inclusion criteria: included were patients with a proven pelvic fracture or suspicion of a pelvic injury only C Table 3 Relationship between pre-hospital suspected and radiologically proven pelvic fracture according to the Tile pelvic fracture type classification Suspicion of pelvic injury by the emergency physician at the scene Ó Société Internationale de Chirurgie 2016 No pelvic injury n = 3178 Minor pelvic injury n = 458 Moderate pelvic injury n = 1583 Severe pelvic injury n = 1982 Pelvic fracture (radiologically proven) Abstr act Type A (n = 2737) 54.5 % (1491) 8.2 % (225) 21.6 % (592) 15.7 % (429) Introduction This study assesses the incidence of missed pelvic injuries in the pre-hospital setting. Type B (n = 2986) 40.5 % (1209) 5.3 % (157) 22.3 % (665) 32.0 % (955) Methods All blunt trauma patients (ISS C 9) with pre-hospital suspicion of and/or radiologically proven pelvic Typefracture C (n = 1478) documented in 32.3 the % TraumaRegister (478) DGU 5.1 % Ò (76) (TR-DGU) of the German 22.1 % (326) Trauma Society DGU 40.5 ( ) % (598) were identified and retrospectively analyzed. Patients with a missed pelvic injury in the pre-hospital period were compared with those who were correctly identified. Table Results 5 delineates Of the 11,062 outcomes patients in theincluded, overall patient 7201 population. admission. erkannte For all Ingroups, 44.1 Beckenfrakturen % the (n = observed 3178) ofmortality the patients ratewith was confirmed an altered pelviclevel fracture, of consciousness no pelvic injury(relevant was suspected head injury, pre- patients associated (65.1 %) had witha missing pelvic fracture a pelvic diagnosed fracture mainly on hospital included Nicht lower clinically than the(overall predicted sensitivity mortality of (RISC). the pre-hospital No statistically pelvic examination: GCS B 8) However, %). For missing type World Ba and pelvic J Surg. C pelvic injury 2016 fractures, in the Julpre- pre-hospital setting environment. did not significantly Patients with impact a not-suspected the in-hospital 26. significant 40.5 % difference and 32.3 in %, terms respectively, of mortality werewas notfound suspected when in thehospital Klinik comparing für pelvic Unfall-, injury missed Hand- were und significantly correctly Wiederherstellungschirurgie suspected more likely pelvic tofractures. have been involved outcome in awith motor regard vehicle to mortality accident, to and have thearequirement GCS B 8, tofor

27 Beckenuntersuchung / Pelvic Sling C Becken stabil, Schmerzen re Leiste Pelvic Binder anliegend Keine akute Maßnahme notwendig

28 Neurologie D Pupillen isokor, initial Hemiparese re KG 2-3/5 initial Sensibilität re Körperhälfte eingeschränkt

29 Unfallfolgen Offenes SHT SAB li parietal SDH li temporal, keine Mittellinienverlagerung Offene Mehrfragmentfraktur Os parietale li Hemiplegie rechts AIS 5 Thorax Lungenkontusionen bds Rippenserienfraktur rechts 3 Penetrierendes Abdominaltrauma Leberlazeration Moor Grad IV 4 Becken Vordere & hintere Beckenringfraktur 3 Wirbelsäule LWK 2 Proc. Transversus Fraktur re 1 ISS 50

30 Indikation für Damage Control Surgery o ISS 16 und /oder o Schweres Schädel-Hirn-Trauma (AIS 3) o Schweres Thoraxtrauma (AIS 3) o Instabile Beckenfraktur o Multiple Frakturen langer Röhrenknochen (Femur, Tibia, Humerus) o Persistierend instabiler Kreislauf (RR<90mmHg) Damage Control Orthopedics Nast-Kolb et al. (2005), Unfallchirurg 108:

31 Stufenkonzept der operativen Versorgung Phase 1 Phase 2 Intermediär Phase 3 sofort Unfalltag ca Tag ca. ab Tag 6 Ziele Blutstillung Entlastung Stabilisierung Debridement Second Look Intensivtherapie Verfahrenswechsel Rekonstruktion Penetrierende Bauchverletzung SHT Operative Strategie in der Klinischen Versorgung des Polytraumas Marzi et al. Zentralblatt für Chirurgie 121: , 1996

32 Phase 2: Dringliche Operationen Stabilisierung und Damage Control : offene Frakturen Kompartmentsyndrome Frakturen langer Röhrenknochen Luxationen Darm- und Harnblasenverletzungen instabile Wirbelsäulenverletzungen

33 Phase 3 Osteosynthesewechsel Osteosynthesekomplettierung Rekonstruktive Maßnahmen minimal-invasive Eingriffe d38 - ISG Schraube - Supraacetabulärer Fixateur externe

34 ME Fixateur externe

35 Schockraummanagement = interdisziplinäres Management Traumaleader Erkennen und Festlegen der Behandlungsprioritäten Gemeinsame Sprache

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