1.postoperative Phase: Fallstricke und Weichenstellungen

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1 59. Kasseler Symposium postoperative Phase: Fallstricke und Weichenstellungen Wieviel Operation verträgt der Schwerverletzte? C.-W. Borgs

2 Interessenskonflikt Planungs-CT, dann 2x Marknagel, 3x PlaHen, Fix ex ab, dafür Frakturprothese Weaning, ZVK-Wechsel, 3x Konsile 2. postop Tag: Normalsta>on 5. Tag: Entlassung in Reha

3 klinische Untersuchung Zeitdruck Genauigkeit primary à secondary à tertiary survery

4 secondary/tertiary Survey Kopf bis Fuß Untersuchung des Pat bei Aufnahme (zeitnah) auf Intensivstation Dokumentation Komplettierung der Rx-Diagnostik Verband- und Gipskontrolle (Durchblutung, Kompartment, Einschnürung)

5 Dokumentation Normalbefunde (Schemazeichnung) unter der Blutdruckmanschette, am Handgelenk des arteriellen Zuganges, unter dem Aspen-Kragen (seitengleiche) Spontanbewegung Tools: Sonographie, Sättigungsclip, Umfangsmessung à Objektivierbarkeit/Nachverfolgbarkeit der Befunde Anamnese

6 radiologische Diagnostik gleiche Qualität wie der Monoverletzte zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen ein Gelenk proximal/distal der Fraktur Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente radiologische Diagnostik

7 radiologische Diagnostik gleiche Qualität wie der Monoverletzte zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen ein Gelenk proximal/distal der Fraktur Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente radiologische Diagnostik Lösung: koordinierte Transporte, grozügige Schnittbildgebung

8 Kompartmentsyndrom verletzte, operierte, re-kanalisierte Extremitäten spätestens ab 8h irreversible Schäden klinische Diagnose (erschwert beim bewusstseinsgetrübtem Pat) 30 mmhg Differenz zum diastolischen Blutdruck Gipsverbände (wer schaut drunter?) Unterschenkel, Fuß, Hand, Unterarm

9 Mobilisierung Mobilisierung ist nicht Lagerung im Großteil der Fälle möglich: intensivmedizinisch relevante Lagerungstechniken Mobilisierung unverletzter Gelenke keine Belastung Rücksprache mit dem Operateur (nicht Dienstarzt)

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11 Wirbelsäulen-/Rückenmarkverletzung operative Versorgung mit Ziel der Dekompression à Stabilität à neurologisches Outcome Lagerung

12 Wirbelsäulenverletzung mit Neurologie Zeitpunkt der Dekompression (<24h vs. >24h): in Literatur lebhaft diskutiert in Gesamtübersicht: kein klarer Nutzen früher vs. verzögerter OP in aktuellster (schwacher) Studienlage: frühzeitige OP mit besserem Outcome S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

13 Wirbelsäulenverletzung Zeitpunkt der OP: in aktueller Studienlage ( ): verbessertes Outcome durch frühzeitige OPs à Vermeidung second hit à frühzeitige Lagerungstherapie à Lungenschaden minimieren S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

14 Extremitätenverletzungen wichtig für Langzeitoutcome offene Frakturen: - OP innerhalb von 6h - streng sterile Kautelen (Verband) - Antibiotikagabe/Tetanusschutz Schaftfrakturen vor Gelenkrekonstruktionen untere vor oberen Extremitäten Weichteilschutz essentiell für Ergebnis S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

15 Femurschaftfrakturen favorisiert Marknagelung (cave: Lunge) - klinische Relevanz Fettembolisation umstritten Zeitpunkt kontrovers diskutiert primäre Versorgung (early total care) vs. damage control à Individualentscheidung anhand Zustand des Patienten S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

16 Frühe physiologische Immunantwort nach Trauma TRAUMA Ideal: Operation: Tag 1 Extubation: Tag 1 Patient erholt sich in den folgenden Tagen - Hypoxie - Blutverlust - Hypothermie Physiologische Immunantwort 1 Woche

17 Pathologische Immunantwort nach Trauma TRAUMA Pathologische Immunantwort und posttraumatische Komplikationen 1 Woche Physiologische Immunantwort

18 Einfluss der Dauer der initialen Operation N = 2069 Patienten: ISS >16 Alle Gruppen vergleichbare Verletzungsschwere Gruppe S 1-3 Stunden Gruppe M 3 6 Stunden Gruppe L > 6 Stunden Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999

19 Einfluss der Dauer der initialen Operation Gruppe L: Signifikant verlängerte Beatmungsdauer und erhöhte MODS-Inzidenz trotz vergleichbarer Verletzungsschwere und demographischer Daten Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999

20 Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 Frakturversorgung: Erfahrungen Deutschland Polytrauma mit Femurfraktur Initiale Osteosynthese (<24 Stunden) 1465 Alle Extension Keiner Externe Fixation 47.0 % Marknagel 41.1 % Platte 11.9 %

21 Einfluss der initialen Operation: Subklinische Effekte IL-6 Plasmakonzentration (pg/ml) initialer FN initialer Fix. ext. sek. FN * * 0 prae-op 7h post-op 24h post-op 48h post-op * statist, Significance, p<0,05

22 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?.... stabiler Patient instabiler Patient Akzeptiert in allen Studien, aber: Wie sollen Patienten in einem unklaren Zustand behandelt werden?

23 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral Fx: Comparing a German and an Australian level I trauma centre Andruszkow H Injury 2013 DCO in beiden Ländern bei steigender Verletzungsschwere DCO führt zu Beatmungszeit und ICU-Liegedauer Überlebensrate der DCO-behandelten Patienten trotz höherem ISS und verminderter errechneter Überlebenswahrscheinlichkeit vergleichbar mit ETC-Behandlung Indikation zu ETC in Australien häufiger als in Deutschland, trotzdem vergleichbare Inzidenz von Komplikationen

24 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? Nicholas B ANZ J Surg 2011 Retrospektive single-center Studie (Australien) Kein erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome nach ETC bei Borderline-Patienten ETC seems to be a safe and efficient option to manage multiply injured femoral shaft fracture patients with stable and borderline physiology. damage control orthopaedics is overused in many centres

25 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications Pape HC Ann Surg 2007 Prospektive randomisierte Studie der EPOFF Studiengruppe for multiply injured patients in a clinically stable condition, early intramedullary nailing continues to be the gold standard for treatment. a higher incidence of systemic complications is seen if intramedullary nail fixation is performed in a borderline clinical condition. In borderline patients, an external fixateur should be applied for temporizing purposes.

26 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Early appropriate care: def. stabilization of fem. fractures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries Nahm NJ J Trauma 2011, J Orthop Tr 2013 Frühe Stabilisierung (<24h) auch bei schwerem SHT, Abdominal- oder Thoraxtrauma möglich Resuscitation vor chirurgischer Versorgung von entscheidender Bedeutung (Ziel nach 8h: Laktat <4mmol/l, ph >7,25) Bei vergleichbarem Alter/ISS: vermehrt Komplikationen nach verzögerter Stabilisierung (>24h; zuvor teilweise Extension) Ziel: Definitive Versorgung innerhalb von 36h nach Trauma

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28 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Damage Control Orthopedics Nast-Kolb D Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg ISS 16 and/or 1. Significant traumatic brain injury (AIS 3) 3. Significant chest trauma (AIS 3) 4. Unstable pelvic fracture 5. Multiple long bone fractures (femur, tibia, humerus) 6. Persistent hemodynamic instability (systol. RR <90mmHg)

29 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery Pape HC J Trauma ISS > 40 Hypothermia < 35 C ISS > 20 with chest trauma (AIS chest > 2) ISS > 20 with abdominal or pelvic trauma (AIS > 2) or hemorrhagic shock (RR systol < 90 mmhg) Bilateral pulmonary contusion in chest radiography or CT Pulmonary arterial pressure (PAP) > 24 mmhg Increase of PAP > 6 mmhg during femoral nailing mindestens 2 Kriterien für die Diagnosestellung

30 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Damage Control Orthopedics: What is the current situation? Bouillon B Unfallchirurg 2009 Der Unfallchirurg Rule of six für die Entscheidungsfindung: 1. Hb < 6 g/dl Quick < 60% or INR > 1.6 Base Excess < - 6 mmol/l Thrombocytes < /µl Age > 60 years Ggf. externe Fixation wenn mindestens 1 Kriterium vorliegt 6. Time between trauma and opera>on > 6h

31 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Häufig verwendete Indikationen für DCO: Signifikantes Thorax- und/oder Abdominal- trauma (AIS 3) Signifikantes SHT (AIS 3) Persistierender Schock (systol. RR <90mmHg, Base excess <-6mmol/l, Laktat >2,5mmol/l) Koagulopathie (Thrombozyten <60.000/µl, Quick <60%)

32 Einfluss der Gesamtverletzungsschwere: Erfahrungen Deutschland Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 ExFix Rate %

33 Einfluss der Gerinnung: Erfahrungen Deutschland Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 ExFix Rate %

34 Zeitpunkt der definitiven Versorgung Intensive medical criteria for operability Giannoudis PV Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg 1. po 2 /FiO 2 -ratio mmHg; PEEP <8cmH 2 O 2. Stable hemodynamics with only moderate inotropic support 3. Thrombocytes >95.000/µl 4. Moderate inflammation (CRP <11mg/dl, leucocytes >2000/µl and <12000/µl, IL-6 <500pg/ml) 5. Creatinin <2mg/dl 6. Intracranial pressure <15cmH 2 O 7. Bilirubin <3mg/dl

35 Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999 Zeitpunkt der definitiven Versorgung Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 MODS Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 MODS Der Chirurg Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005 Sekundäre OP zw. Tag 2-4 Inflammation Sekundäre OP zw. Tag 5-8 Inflammation

36 Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999 Zeitpunkt der definitiven Versorgung Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 MODS Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 MODS Der Chirurg Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005 Sekundäre OP zw. Tag 2-4 Inflammation Sekundäre OP zw. Tag 5-8 Inflammation

37 Zusammenfassung Untersuchung (von der Locke bis zur Socke) Qualität analog zu Monoverletzten Kompartmentsyndrom (unter dem Verband) Wirbelsäule früh, aber nicht übereilt multifaktorielle Entscheidungsfindung ETC vs. DCO

38 59. Kasseler Symposium 2016 Vielen Dank!