Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten Leitfaden auf der Grundlage der aktuellen interdisziplinären S3 - Leitlinie der deutschen

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1 Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten Leitfaden auf der Grundlage der aktuellen interdisziplinären S3 - Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie vom April 2017

2 Inhalt Definition: Was ist ein komplizierter, was ein unkomplizierter Harnwegsinfekt? 4 Diagnostik 5 Therapie 6 A) Therapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei nicht-schwangeren Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen 6 B) Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft 8 C) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Männern 9 D) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen 10 E) Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes und der Pyelonephritis 10 F) Nosokomial erworbene Harnwegsinfektion ohne Risikofaktoren 12 G) Asymptomatische Bakteriurie 12 H) Therapieansätze rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau 13 Zusammenfassung 16 Literaturnachweise 17 2

3 Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten Leitfaden auf der Grundlage der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie vom April 2017 Harnwegsinfektionen sind eine der häufigsten bakteriell verursachten Infektionen. Bis zu 60% der Frauen erleiden im Laufe ihres Lebens einen Harnwegsinfekt 32 und jede dritte Frau erkrankt bis zu Ihrem 24. Lebensjahr mindestens einmal daran. 33 Männer sind vorwiegend in der späteren Lebensepisode von Infekten betroffen. Diese sind meist verursacht durch mechanische Komplikationen, wie der benignen Prostatahyperplasie. Unabhängig vom Geschlecht sind die Harnwegsinfektionen führend bei den nosokomial verursachten Infektionen. 32 Zu kaum einem klinischen Thema gibt es ausführlichere Leitlinien und Expertenmeinungen, als zu der Therapie des unkomplizierten und komplizierten Harnwegsinfektes. In Zeiten zunehmender Infektionen und Resistenzen soll diese Zusammenfassung als Hilfestellung bei der gezielten, wirtschaftlichen und zukunftsorientierten Antibiotikatherapie dienen. Dr. med. Ludwig Grüter Dr. med. Sylvia Parthé 3

4 Definiton: Was ist ein komplizierter, was ein unkomplizierter Harnwegsinfekt? Laut der Leitlinie wird eine Harnwegsinfektion als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Vor- bzw. Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. 1 Eine Übersicht über die Ursachen komplizierter Harnwegsinfektionen werden in Tabelle 1 dargestellt. Tabelle 1: Die Ursachen komplizierter Harnwegsinfektionen Anatomische Veränderungen Funktionelle Veränderungen Angeborene anatomische Veränderungen: Ureterabgangsstenose Obstruktiver, refluxiver Megaureter Harnblasendivertikel Harnröhrenklappen Phimose Erworbene anatomische Veränderungen: Nieren-/ Harnleitersteine Harnleiter-/ Urethrastrikturen Harnblasentumore Prostatavergrößerungen Schwangerschaft Operative Veränderungen Veränderungen durch Strahlentherapie Funktionelle Veränderungen: Niereninsuffizienz Harntransportstörungen Entleerungsstörungen der Harnblase Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie / Dyskoordination Angeborene oder erworbene Störungen der Immunität: HIV Leberinsuffizienz Entgleister / schlecht eingestellter Diabetes mellitus aktuelle immunsuppressive Therapie oder Chemotherapie Intraoperative, postoperative Situationen mit anatomischen Veränderungen oder Einbringen von Fremdkörpern: Nephrostomie Harnleiterschienen Harnblasenkatheter 4

5 Diagnostik Abbildung 1 zeigt ein Schema über den korrekten Ablauf der Diagnostik bei Verdacht auf eine akute Harnwegsinfektion bei der nicht-schwangeren Frau. Wegweisend für eine präzise Diagnostik ist die korrekte Gewinnung des Probenmaterials. Detaillierte Informationen erhalten Sie in ihrem standortspezifischen SYNLAB-Leistungsverzeichnis, in welchem die Materialauswahl, genaue Durchführung der Uringewinnung, sowie Weiterverarbeitung beschrieben werden: Abbildung 1: Diagnostik des Harnwegsinfektes bei der nicht-schwangeren Frau 1 5

6 Therapie A) Therapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei nicht-schwangeren Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen Die häufigsten Erreger der ambulant erworbenen Urozystitis sind Escherichia coli, gefolgt von Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp., Enterobacter spp.. In 30-50% der Fälle heilt eine Harnwegsinfektion spontan aus, wobei die antibiotische Therapie vorwiegend zu einem schnelleren Abklingen der Symptome führt. Somit kann bei leichter oder mittelgradiger Symptomatik und fehlenden Begleiterkrankungen ggf. auch eine alleinige symptomatische Therapie erfolgen. 1 Als wichtigste symptomatische Therapie wird eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr als Maßnahme empfohlen. Um Komplikationen wie eine Pyelonephritis zu verhindern, wird eine antibiotische Therapie (Übersicht: Tabelle 2) jedoch in der Regel favorisiert. 18 Folgende Medikamente sind bei der nicht-schwangeren Frau ohne sonstige Begleiterkrankungen Mittel der 1. bzw. 2. Wahl 1, 12 : 1. Fosfomycin 3 g p.o. einmalig oder Nitrofurantoin 50 mg p.o. 4 x tägl. für 7 Tage 2. Pivmecillinam 400 mg p.o. 3 x tägl. für 3 Tage oder Nitroxolin 250 mg p.o. 3 x tägl. für 5 Tage Cave: Fosfomycin ist gemäß der deutschen Fachinformation ab einer glomerulären Filtrationsrate <20 ml/min kontraindiziert. 1 Das Behandlungsregime für die unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei postmenopausalen Patientinnen entspricht dem der prämenopausalen Patientinnen. 6

7 Tabelle 2: Übersicht der Antibiotika zur Behandlung eines akuten unkomplizierten Harnwegsinfektes bei Frauen 1 Substanz Tagesdosierung Dauer Handelsname (Beispiele) Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis vorzugsweise eingesetzt werden: Fosfomycin-Trometamol 3000 mg 1 x tägl. 1 Tag Monuril 3000 mg Nitrofurantoin 50 mg 4 x tägl. 7 Tage Nitrofurantoin ratio 100 mg Nitroxolin a 250 mg 3 x tägl. 5 Tage Nitroxolin forte 250 mg Pivmecillinam 400 mg 2-3 x tägl. 3 Tage X-Systo 400 mg Trimethoprim b 200 mg 2 x tägl. 3 Tage Infectotrimet 200 mg Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis NICHT als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden: Cefpodoximproxetil 100 mg 2 x tägl. 3 Tage Orelox 100 mg Ciprofloxacin 250 mg 2 x tägl. 3 Tage Ciprobay 200 mg Levofloxacin 250 mg 1 x tägl. 3 Tage Tavanic 250 mg Cotrimoxazol 160 mg/800 mg 2 x tägl. 3 Tage Cotrim-CT 800 mg/160 mg a Eine aussagekräftige Resistenztestung für Nitroxolin ist nach aktuellen Leitlinien der EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) lediglich für den Erreger E. coli möglich. b Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von Escherichia coli >20% liegt. Laut aktueller Resistenzlage des RKI weisen 23.6% der stationären und 21.1% der ambulanten E. coli Erreger eine Cotrimoxazol Resistenz auf. (Robert Koch- Institut: ARS, Datenstand: < >, Region Süd-West) 7

8 B) Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft Bei akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Schwangeren ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen sollten primär Penicillinderivate (Pivmecillinam/Amoxicillin), Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol eingesetzt werden. 1 Therapieempfehlung für die Therapie eines Harnwegsinfektes der schwangeren Frau ohne weitere komplizierende Faktoren 1, 12 : 1. Cefuroxim 2 x 500 mg p.o. nach einer Mahlzeit für 3 Tage 2. Pivmecillinam 3 x 400 mg p.o. für 3 Tage 3. Fosfomycin 1 x 3 g p.o. einmalig* * als Einmalgabe, bei GFR 20 ml/min kontraindiziert, während der gesamten Schwangerschaft unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung verwendbar. Folgende Antibiotikagruppen sollten primär nicht in der Schwangerschaft verwendet werden: Aminoglykoside, Fluorchinolone, Nitrofurantoin, Sulfonamide (in Cotrimoxazol), Tetrazykline, Trimethoprim (in Cotrimoxazol enthalten). 1 Unerwünschte Nebenwirkungen und Kontraindikationen antibiotischer Präparate in der Schwangerschaft siehe auch Drei Tage nach Abschluss der Therapie sollte eine Urinkultur zur Kontrolle erfolgen, um eine Persistenz der Bakteriurie zu diagnostizieren. Zu der Frage, in welchen Abständen im Verlauf der Schwangerschaft weitere Urinkulturen untersucht werden sollen, gibt es in der aktuellen Leitlinie keine Empfehlung. Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin während jeder Schwangerschaft gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für eine Neugeborenen- Sepsis. In diesem Fall wird eine umgehende antibiotische Therapie (i.d.r. mit Penicillin bzw. -derivaten) empfohlen, sowie ggf. eine erneute antibiotische Behandlung subpartal. 8 Zur Antibiotikatherapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren: Von einer asymptomatischen Bakteriurie spricht man bei einem mindestens 2-maligen Keimnachweis im Mittelstrahlurin von 10 5 /ml, ohne dass klinische Symptome bestehen. Ob eine antibiotische Therapie notwendig ist, muss individuell entschieden werden. Hinweise für eine Schädigung des Kindes aufgrund einer asymptomatischen Bakteriurie liegen nicht vor. 1 Studien belegen jedoch, dass sich bei einer asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren das Risiko für eine Harnwegsinfektion und Pyelonephritis, als auch das Risiko für eine Präeklampsie erhöht. 2, 36 Die aktuelle S3-Leitlinie spricht folgende Empfehlung aus: Patientinnen mit einer asymptomatischen Bakteriurie und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine Risikoschwangerschaft sollten Antibiogrammgerecht behandelt werden. 8

9 C) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Männern Generell sind Harnwegsinfekte, insbesondere unkomplizierte Harnwegsinfekte, bei Männern sehr selten vorzufinden, weshalb die Studienlage begrenzt ist. Oftmals sind beim Harnweginfekt des Mannes komplizierende Faktoren ursächlich für die Infektion, wie z.b. Urethrastrikturen, sodass empfohlen wird, jeden Harnwegsinfekt des Mannes, bis zum Ausschluss eines komplizierenden Harnwegsinfektes, differenziert urologisch abzuklären. Zu beachten ist ebenfalls, dass bei etwa 90% der febrilen Harnwegsinfekte bei Männern die Prostata (Prostatitis) beteiligt ist, sodass zusätzlich zur Anamnese eine ausführliche körperliche Untersuchung zu empfehlen ist. 1 Die Diagnose sollte immer durch eine Urinkultur bestätigt werden, der alleinige diagnostische Ausschluss mittels Teststreifen ist in diesem Fall nicht ausreichend. 20 Erst nach Ausschluss von komplizierenden Faktoren darf beim Mann von einem unkomplizierten Harnwegsinfekt gesprochen werden. Dies betrifft Männer im Alter zwischen 15 und 50 Jahren ohne sonstige Begleiterkrankungen (z.b. Diabetes mellitus). 5 Der Ausschluss der komplizierenden Faktoren erfolgt in der Praxis ggf. erst nach kalkulierter antibiotischer Therapie im Intervall. Folgende Antibiotika sind primär zur Behandlung des unkomplizierten Harnwegsinfektes beim jüngeren Mann empfohlen: Pivmecillinam 400 mg 2-3 x tägl. für 3 Tage Nitrofurantoin 50 mg 4 x tägl. für 7 Tage* * Voraussetzung: keine Beteiligung der Prostata Cave: Für Nitroxolin und Fosfomycin liegen keine aussagekräftigen Daten zur Behandlung von männlichen Patienten vor, sodass die Anwendung bei Männern als orale Einmaltherapie mit Fosfomycin-Trometamol nicht indiziert ist. 1 Differentialdiagnostisch sollten bei jungen Männern auch immer sexuell übertragbare Erkrankungen (Chlamydien, Mykoplasmen etc.) abgeklärt werden, da diese eine differenzierte antibiotische Behandlung benötigen. 9

10 D) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen Aufgrund der häufigen antibiotischen Behandlung von Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus, wie z.b. dem diabetischen Fußsyndrom, ist bei dieser Patientengruppe mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von multiresistenten Erregern, wie 3/4 MRGN, VRE und MRSA, zu rechnen. 1 Bei Patienten mit einer stabilen Stoffwechsellage (keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämien, fehlender diabetischer Neuro- und Nephropathie) sollte die antibiotische Therapie genauso eingeleitet werden, wie bei oben genannten Patienten mit Harnwegsinfektion ohne Diabetes 1, 11, 13 mellitus. Im Fall einer instabilen Stoffwechsellage, vorliegenden metabolisch-vaskulären Syndromen, sowie weiteren Risikofaktoren, wie z.b. Vorhandensein von transurethralen/ suprapubischen Blasenkathetern, sollte die antimikrobielle Therapie individuell abgewogen werden. Bei drohenden Organkomplikationen (z.b. Urosepsis) oder Exazerbation der instabilen Stoffwechsellage ist eine stationäre Aufnahme in Erwägung zu ziehen. 1 E) Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes und der Pyelonephritis Bei der Pyelonephritis handelt es sich um eine Entzündung des Nierenparenchyms. In den meisten Fällen geht eine Urozystitis voraus. Leitsymptome sind, ggf. zusätzlich zu den Symptomen einer Urozystitis, das Auftreten eines Flankenschmerzes, eines Klopfschmerzes über dem Nierenlager und / oder Fieber. Diese Symptome können jedoch bei bestimmten Patientengruppen, wie beispielsweise bei geriatrischen Patienten, schwächer ausfallen oder gar fehlen. Ursächlich handelt es sich dabei in der Mehrzahl um Katheter-assoziierte Infektionen. Daher ist ein Wechsel der Blasenverweilkatheter oder anderer harnableitender Systeme wie Ureterschienen meistens zwingend notwendig. Sowohl die Therapie der komplizierten Harnwegsinfektion, als auch die der Pyelonephritis richtet sich nach der Klinik des Patienten. Für die Therapiefindung ist die Unterscheidung zwischen männlichen und weiblichen Patienten in diesem Fall nicht wegweisend. In diesem Skript ist lediglich eine Auswahl der Möglichkeiten der antibiotischen Therapie aufgeführt. 10

11 Antibiotische Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes/Pyelonephrits 1, 12 : a) Leichter Verlauf: Nach aktuellen Leitlinien kann bei einem milden Verlauf zunächst eine orale Therapie erwogen werden 1 : 1. Ciprofloxacin mg p.o. 2 x tägl. für 7-10 Tage a oder Levofloxacin 750 mg 1 x tägl. für 5 Tage 2. Cefpodoxim-Proxetil 200 mg 2 x tägl. für 10 Tage a: Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen. b) Schwerer Verlauf: Grundsätzlich ist bei schweren Verlaufsformen eine stationäre Aufnahme abzuwägen. Die Gesamttherapiedauer beträgt 1-2 Wochen, daher wird für die parenteralen Antibiotika keine Therapiedauer angegeben. 1 Für die Therapie bei schweren Verlaufsformen wird eine intravenöse antibiotische Therapie empfohlen mit: Mittel der 1. Wahl: 1. Ciprofloxacin 400 mg i.v. (2)-3 x tägl. oder Levofloxacin 750mg 1 x tägl. 2. Cefotaxim 2 g 2 x tägl. 3. Ceftriaxon (1)-2 g 1 x tägl. Mittel der 2. Wahl: 1. Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3 x tägl. 2. Meropenem 1 g 3 x tägl. b b: Nur bei ESBL-Resistenzen >10 % und nur hohe Dosierung untersucht. Nach Besserung kann bei Erregerempfindlichkeit eine orale Therapie mit o.g. Antibiotika erfolgen. 1 c) Therapie bei Schwangeren: Bei Schwangeren sollen bevorzugt Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 angewendet Nitrofurantoin, Fosfomycin und Pivmecillinam sollten nicht zur Therapie der Pyelonephritis genutzt werden u.a. aufgrund schlechterer Anflutung im renalen Gewebe

12 F) Nosokomial erworbene Harnwegsinfektion ohne Risikofaktoren Per Definition handelt es sich bei nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen um Infektionen, welche mindestens 48 Std. nach Aufnahme in einem Krankenhaus entstehen. Bei den nosokomialen Harnwegsinfekten sind ca. 90% mit der Anlage eines transurethralen Blasenkatheters assoziiert. 18 Für den ambulant praktizierenden Arzt fallen in diese Gruppe ebenfalls auch Patienten mit Infektionen, die während eines Krankenhausaufenthalts erworben werden und erst nach Entlassung evident werden. 30 Nach der deutschen S3-Leitlinie gibt es keine Therapieempfehlung speziell für nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen. In den amerikanischen Leitlinien werden alle nosokomialen Harnwegsinfektionen ( hospital-acquired infection ) wie komplizierte Harnwegsinfektionen behandelt. 9 Trotz abweichender Resistenzsituation zwischen stationären und ambulanten Erregern können auch die unkomplizierten 15, 16, 17, 18 nosokomial erworbenen Harnwegsinfekte primär gemäß den Empfehlungen in Abschnitt A - E therapiert werden. Zusätzlich sollte immer eine diagnostische Abklärung mittels mikrobiologischer Urinkultur erfolgen. 18 Die Exazerbation eines ambulant versorgten nosokomialen Harnwegsinfektes (z.b. aufsteigende Infektion, Pyelonephritis) sollte erneut stationär (ggf. intravenös) therapiert werden. G) Asymptomatische Bakteriurie Für folgende Personengruppen hat eine asymptomatische Bakteriurie offenbar keine nachteiligen Folgen. Deshalb wird weder ein Screening noch eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen 1, 6, 7 : Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause Frauen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage Ältere Personen, die zu Hause leben Ältere Personen, die in Heimen leben Patienten nach Rückenmarksverletzungen Patienten mit Dauerkatheter in situ Patienten vor orthopädischen Eingriffen Eine Antibiogrammgerechte Behandlung sollte bei denjenigen Patienten erfolgen, bei denen eine Schleimhaut-traumatisierende Intervention im Harntrakt geplant ist, da eine Bakteriurie das postoperative Infektionsrisiko erhöht. 1 12

13 H) Therapieansätze rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau 1,19 Differenzieren vom rezidivierenden Harnwegsinfekt muss man die sogenannte Zweitinfektion bzw. ein Therapieversagen nach erstmaliger antibiotischer Behandlung. Zweitinfekte sind therapierefraktäre Harnwegsinfekte, welche unter oder nach Beendigung der Therapie innerhalb von 14 Tagen zu einer erneuten Infektion führen. 34 In diesen Fällen sollten mangelnde Compliance des Patienten, übersehene komplizierende Faktoren und eine Resistenzentwicklung in Erwägung gezogen werden, welche eine Anpassung der Medikation notwendig machen. Eine erneute mikrobiologische Untersuchung mittels Urinkultur ist dafür zwingend erforderlich. Bis das mikrobiologische Ergebnis vorliegt, kann nach erstmaligem Versagen ggf. auch die ursprüngliche Therapie für einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden, wobei es dafür noch keine evidenzbasierten Daten gibt. 1 Um rezidivierende Harnwegsinfekte handelt es sich per definitionem, wenn durch eine Urinkultur dokumentierte Harnwegsinfekte mindestens zweimal in 6 Monaten oder mindestens dreimal in 12 Monaten 21, 22 auftreten. Ein sich klinisch manifestierendes Rezidiv kann prinzipiell durch die gleichen aber auch durch andere Erreger verursacht 23, 24 werden. Durch sich verändernde Resistenzlagen wird daher immer eine Urinkultur zur Diagnostik empfohlen. Mit allen betroffenen Patienten ist grundsätzlich ein beratendes Gespräch über Präventionsmaßnahmen sowie die Risikofaktoren zu führen, wie z.b. rezidivierende Infektionen nach dem Geschlechtsverkehr, Verhütung mit Scheidendiaphragma oder Depot-Medroxyprogesteronacetat (3-Monatsspritze) oder eine stattgehabte Antibiotikaeinnahme mit Abstand von 1, Wochen. Zusätzlich sollten durch eine urologisch/gynäkologische Abklärung behandelbare Ursachen, wie anatomische oder funktionelle Risikofaktoren ausgeschlossen werden. 1 Es gibt folgende Therapieoptionen, die zur Rezidiv-Prophylaxe geeignet scheinen 1 : Escherichia-Coli-Lysat (p.o.) zur Immunprophylaxe über drei Monate (z.b. Uro Vaxom 6 mg Hartkapseln) Inaktivierte Enterobakterien (i.m.) als Injektionslösung 3 x in wöchentl. Abständen Mannose Phytotherapeutika wie Bärentraubenblätter, Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel Bei postmenopausalen Frauen: vaginale Rezidivprävention mit 0,5 mg Estriol/Tag Kontinuierliche antibiotische Langzeitprävention über 3-6 Monate Postkoitale Einmalprävention (s. unten) Kontinuierliche antibiotische Prophylaxe und postkoitale Einmalprävention bei der Frau Die Rezidivraten von Harnwegsinfektionen lassen sich mit einer antibiotischen Langzeitprophylaxe (Tabelle 3) in geringer 22, 25, Dosierung (1/4-1/6 der therapeutischen Dosis) oder postkoitalen Einmalgabe (Tabelle 4) um bis zu 95% reduzieren. 26, 27, 28 Kriterien für die Auswahl des Antibiotikums sind die zuvor beim Patienten isolierte Bakterienspezies und ihre Resistenz (ggf. ist eine frische Diagnostik notwendig), aber auch die Abwägung von Allergien und möglichen Kollateralschäden 1, 22, 29 (besonders die Resistenzentwicklung). 13

14 Vor Beginn der Langzeittherapie sind außerdem häufige Nebenwirkungen wie gastrointestinale Symptome oder aber auch besonders orale und vaginale Candidosen zu bedenken. 1, 30 Besteht anamnestisch ein Zusammenhang zwischen rezidivierenden Harnwegsinfektionen und dem Geschlechtsverkehr, so ist alternativ zur Langzeitprophylaxe eine postkoitale Einmalprävention zu empfehlen. 1 Therapie rezidivierender Harnwegsinfekte bei weiteren Patientengruppen Schwangere: Die Risikofaktoren für einen Harnwegsinfekt in der Schwangerschaft unterscheiden sich nicht von denen in der Allgemeinbevölkerung. Die Studienlage zur Langzeitprophylaxe ist spärlich, sodass in der aktuellen Leitlinie keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen wurde. Grundsätzlich können bei schwangeren Patientinnen ohne weitere Begleiterkrankungen die Präventionsmaßnahmen der nicht-schwangeren Frauen übernommen werden, sofern diese nicht fruchtschädigend sind. Männer: Zur antibiotischen Langzeitprävention von Harnwegsinfekten bei jüngeren Männern ohne sonstige Begleiterkrankungen gibt es aktuell noch keine kontrollierten Studien und Empfehlungen. Für die Langzeitprävention der chronisch rezidivierenden Prostatitis wird jedoch eine vier- bis sechswöchige Gabe von Fluorchinolonen empfohlen. 35 Patienten mit Diabetes mellitus: Grundsätzlich können bei Patienten mit Diabetes mellitus ohne weitere Begleiterkrankungen die Präventionsmaßnahmen der nicht-schwangeren Frauen übernommen werden. Dabei hängt das therapeutische Vorgehen besonders von den klinischen Symptomen und der akuten metabolischen Situation ab. Tabelle 3: Übersicht der Antibiotika zur Langzeitprophylaxe für einen Zeitraum von 3-6 Monaten 1 Wirkstoff Dosierung Dauer Handelsname (Beispiele) Folgende Präparate sind für die Langzeitprophylaxe von rezidivierenden Harnwegsinfektionen zu empfehlen Cotrimoxazol 40/200 mg 1 x tägl. oder 3x / Woche Cotrim CT 40 Fosfomycin-Trometamol 3 g 1 x tägl. alle 10 Tage Monuril 3000 mg Trimethoprim 100 mg 1 x tägl. Infectotrimet 100 mg Nitrofurantoin 50 mg mg 1 x tägl. Nitrofurantoin ratio 50 mg Folgende Substanzen sollten aufgrund von zunehmenden Resistenzen und zum Vermeider von Kollateralschäden nur genutzt werden, falls die anderen Substanzen nicht gegeben werden können Cefaclor 125 mg mg 1 x tägl. Cec 250mg o. Panoral 500 mg Ciprofloxacin 125 mg 1 x tägl. Ciprobay 250 mg Norfloxacin 200 mg 1 x tägl. Norflohexal 400 mg 14

15 Tabelle 4: Postkoitale Einmalprävention Wirkstoff Dosierung Handelsname (Beispiele) Folgende Präparate sind für die postkoitale Einmalprävention bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen zu empfehlen Cotrimoxazol 40 / 200 mg - 80/400 mg Cotrim CT Nitrofurantoin 50 mg mg Nitrofurantoin ratio 50 mg Folgende Substanzen sollten aufgrund von zunehmenden Resistenzen und zum Vermeiden von Kollateralschäden nur genutzt werden, falls die anderen Substanzen nicht gegeben werden können Cefalexin 125 mg mg Cephalex CT Norfloxacin 200 mg Norflohexal 400 mg 15

16 Zusammenfassung Tabelle 5: Zusammenfassung zum Vorgehen bei Verdacht auf einen unkomplizierten Harnwegsinfekt Klinik / Anamnese Vorgehen / Prozedere Bei Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen Typische Klinik unkompl. Harnwegsinfekt ohne Risikofaktoren für einen komplizierten Harnwegsinfekt (ohne Fieber, Flankenschmerz oder weitere Symptome) Bei vaginalem Juckreiz und/oder Ausfluss Bei persistierender Makrohämaturie Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten Bei schwangeren Frauen V.a. unkomplizierten Harnwegsinfekt. Bestätigung der Klinik durch positiven Urinteststreifen empfehlenswert. Therapie gemäß Tabelle 2. Bei Erstdiagnose eines akuten Harnwegsinfektes und bei unbekannten Patienten: Ausführliche Anamnese und Risikoerhebung empfohlen. Gynäkologische Abklärung von Differentialdiagnosen (z.b. Kolpitis). Eine Harnwegsinfektion ist unwahrscheinlich. Bildgebung und Urethrozystoskopie zur Abklärung von Differentialdiagnosen (z.b. Urolithiasis, Blasenkarzinom). Urinkultur und einmalige Sonografie zur Abklärung von Risikofaktoren, sowie ggf. Urethrozystoskopie; Beratungsgespräch und ggf. medikamentöse Therapie (Kapitel H). Anamnese, körperliche Untersuchung inkl. Urinkultur (Kapitel B). Bei Frauen mit Diabetes Bei stabiler Stoffwechsellage und fehlenden diabetischen Spätkomplikationen Bei instabiler Stoffwechselsituation und/oder diabetischen Spätkomplikationen Vorgehen analog der Therapie des unkompl. Harnwegsinfekt der Frau ohne Diabetes (Kapitel D) Vorgehen analog der Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes (Kapitel E) Bei Männern Grundsätzlich als komplizierter Harnwegsinfekt einzustufen, welcher einer differenzierten, urologischen Abklärung bedarf. Ausnahme (siehe Kapitel C): Die akute unkomplizierte Harnwegsinfektion bei jüngeren Männern (15-50 Jahre) ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen. Die Diagnose des unkomplizierten Harnwegsinfektes darf nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren gestellt werden. Differentialdiagnostisch sexuell übertragbare Erkrankungen abklären. 16

17 Acknowledgement: Wir danken Prof. Dr. med. Winfried März (Mannheim) und Herrn Dr. med. Horst Hermann (Schwetzingen) für ihre kritischen Anmerkungen. Literatur: 1. Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakteriellen, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Aktualisierung Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, Ott A, Bossuyt PM, de Miranda E,Vogelvang TE, Verhoeven CJ, Langenveld J, Woiski M, Oudijk MA, van der Ven JE, Vlegels MT, Kuiper PN, Feiertag N, Pajkrt E, de Groot CJ, Mol BW, Geerlings SE. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11): Raz R, Rozenfeld S. 3-day course of ofloxacin versus cefalexin in the treatment of urinary tract infections in postmenopausal women. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40(9): Ulleryd P. Febrile urinary tract infection in men. Int J Antimicrob Agents. 2003;22 Suppl 2: Infect Dis Clin North Am Sep;11(3): ;Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection.;hooton TM, Stamm WE. 6. Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. 2009;49(4): Dull RB, Friedman SK, Risoldi ZM, Rice EC, Starlin RC, Destache CJ. Antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria in noncatheterized adults: a systematic review. Pharmacotherapy. 2014;34(9): Berufsverband der Frauenarzte e.v. (BVF), Bundesverband Das frühgeborene Kind e.v., (BVDfK), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutsche Gesellschaft, für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), Deutsche Gesellschaft für Padiatrische, Infektiologie (DGPI), Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) und Gesellschaft, für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI). S2k- Leitlinie Prophylaxe der Neugeborenensepsis frühe Form durch Streptokokken der Gruppe B aktueller Stand: 03/2016 AWMF-Register Nr. 024/ International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.; Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE, Infectious Diseases Society of America, European Society for Microbiology and Infectious Diseases ; Clin Infect Dis. 2011;52(5):e Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm, R, Monsen TJ (2004) The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. ScandJ InfectDis 36(4): ) 11. Boyko EJ, Fihn SD, Scholes D, Chen CL, Normand EH, Yarbro P. Diabetes and the risk of acute urinary tract infection among postmenopausal women. Diabetes Care. 2002;25(10): Leitfaden für empirische antiinfektive Therapie und Prophylaxe der Universitätsklinik Leipzig, 2. Auflage August 2016, gültig bis August Ronald A, Ludwig E. Urinary tract infections in adults with diabetes. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4): Clin Infect Dis Mar 1;52(5):e doi: /cid/ciq257. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Gupta K1, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases 17

18 15. Suerbaum et al., Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, Springer 2015; 16. Grabe et al., Guidelines on Urologic Infections, European Association of Urology (EAU); 17. Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene, S1-Leitlinie Harndrainage, Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF) Nosokomiale Infektionen, Nosokomiale Harnwegsinfektion, Stand 12/ Checkliste Unkomplizierte Harnwegsinfektionen, Der Hausarzt, 06/2017, Dr. Judith Neumaier auf Basis der interdisziplinären S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakteriellen, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Aktualisierung Hummers-Pradier E, Ohse AM, Koch M, Heizmann WR, Kochen MM. Urinary tract infection in men. Int J Clin Pharmacol Ther. 2004;42(7): An approach to urinary tract infections in ambulatory women. Ronald AR, Conway B,Curr Clin Top Infect Dis. 1988;9: Guidelines on Urological Infections, M. Grabe (Chair), R. Bartoletti, T.E. Bjerklund Johansen, T. Cai (Guidelines Associate), M. Çek, B. Köves (Guidelines Associate), K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt, European Association of Urology Hillier S, Roberts Z, Dunstan F, Butler C, Howard A, Palmer S. Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case-control study. J. Antimicrob Chemother. 2007;60(1): Schaeffer AJ, Stuppy BA. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J Urol 1999;161(1): Vahlensieck W jr. Prophylaxemasnahmen bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen. In: Hofstetter A (Hrsg) Urogenitale Infektionen. Springer Berlin Heidelberg New York 1999; Vahlensieck W, Bauer H-W, Hoyme UB, Ludwig M, Naber K-G, Wagenlehner F, Weidner W. Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen (rhwi). Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2007;36/10: Vahlensieck W, Bauer H-W. Vorbeugende Therapie chronisch rezidivierender Harnwegsinfektionen (rhwi). Med Welt. 2012;63: Wagenlehner FME, Vahlensieck W, Bauer HW, Weidner W, Naber KG, Piechota HJ. Primar- und Sekundarpravention von Harnwegsinfektionen. Urologe. 2011;50: Nicolle LE. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women. Infection. 1992; 20/Suppl 3: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women.albert X, Huertas I, PereiróII, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrota C Cochrane Database Syst Rev. 2004; 31. Nationales Referenzzentrum fur Surveillance von nosokomialen Infektionen, Robert Koch-Institut. Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS-Definitionen), Berlin Dr.G.Herold, Innere Medizin, 2018, S , Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis 33. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs.,dis Mon, (2): p ; 34. Dr. phil. Martina Scharlach, MPH, Dr. med. Jutta Esser, Antibiotikatherapie: Die Ärztekammer Niedersachsen und das Niedersächsische Landesgesundheitsamt informieren über rationale orale Antibiotikatherapie. Teil 2: Antibiotikagabe bei Harnwegsinfektionen; Hannoversche Ärzte-Verlags-Union ; aktualisiert am:

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