Pharmakoresistente Epilepsie

Transkript

1 Phamakoesistente Epilepsie Bei eine Pävalenz von 0,7 0,8 % ekanken po Jah in de westlichen Welt 46 von Pesonen neu an Epilepsie (Elge 2012). Epilepsie ist definiet als andauende Pädisposition des Gehins, epileptische Anfälle zu geneieen, welche definiet sind als eine tansiente, abnome, hypesynchone Entladung zeebale Neuone (Fishe et al. 2005). Zugelassen sind in Deutschland inzwischen übe 20 antikonvulsive Medikamente, welche auf veschiedene Weise die neuonale Eegbakeit beeinflussen und untedücken (Elge 2012). Dennoch wid bei ca. einem Dittel de Patienten keine Anfallsfeiheit eeicht (Pati & Alexopoulos 2010). Eine phamakoesistente Epilepsie besteht, wenn totz angemessene Behandlung mit mindestens zwei antikonvulsiven Medikamenten, in Mono- ode auch in Kombinationstheapie, weitehin epileptische Anfälle jählich aufteten. Angemessene Theapie bedeutet: Ein geeignetes Medikament wid suffizient dosiet und übe eine gewisse Zeit eingenommen (Kwan et al. 2010). Beg definiet Theapieesistenz so (Beg et al. 2006): Initiale Theapieesistenz: Von Beginn an keine Anfallsfeiheit. Sekundäe Theapieesistenz: Die Theapieesistenz entwickelt sich nach voest gutem Anspechen auf die antikonvulsive Theapie im Velauf. Wechselhafte Velauf. Meyding-Lamadé, U. Steinmann, A. Pädiktoen de Theapieesistenz Eine phamakoesistente Epilepsie (PE) titt besondes auf bei: hohe initiale Anfallsfequenz, fokalen Anfällen, de Kombination unteschiedliche Anfallstypen sowie einem Manifestationsalte vo dem esten ode nach dem zwölften Lebensjah und Kampfanfällen im Neugeboenenalte. Pognostisch entscheidend ist daübe hinaus die Genese de Anfälle. Im Gegensatz zu genetisch bedingten, wie z. B. de Absenten-Epilepsie, gehen stuktuell/metabolisch veusachte Epilepsien selten mit eine Remission einhe. Schließlich bedeuten Auffälligkeiten in de zeebalen Bildgebung eine höhee Wahscheinlichkeit eine Theapieesistenz. Patienten mit kotikale Dysplasie, Hippocampusatophie ode -skleose haben eine Wahscheinlichkeit von unte 25 %, anfallsfei zu weden (Wiebe & Jette 2012). Das Anspechen auf die zuest eingeleitete antikonvulsive Theapie ist fene pognostisch bedeutend. Bewikt bei Neudiagnose das initiale adäquate Medikament keine Anfallsfeiheit, betägt die Wahscheinlichkeit, duch eine altenative Medikation eine Remission zu eeichen lediglich 11 %. Im Vegleich hiezu betägt diese bei Individuen, welche die Theapie aufgund von nicht toleiebaen Nebenwikungen beendet haben % (Kwan 2000). Usachen Diffeenzialdiagnostisch wichtig ist eine Pseudoesistenz : Bei bis zu 30 % de Patienten mit vemeintliche Theapieesistenz wude die Diagnose de Epilepsie itümlich gestellt (Smith et al. 1999, Pati & Alexopoulos 2010). Zahleiche beispielsweise toxisch ode metabolisch hevogeufene Zustände und auch dissoziative Anfälle können als epileptische 52

2 Anfälle fehlgedeutet weden. Essentiell ist hiebei die Anamnese sowie die Intepetation von EEG-Ableitungen (Wiebe & Jette 2012). Daübe hinaus ist die adäquate Dosieung des Antikonvulsivums von Bedeutung. Bei einem Dittel de Patienten kann eine Dosissteigeung zu Anfallsfeiheit fühen (Schmidt & Noachta 2009, Schmidt 1983). Bei einem Dittel de Patienten ist aufgund de unzueichenden Wikung eine Monotheapie die Kombination veschiedene Medikamente notwendig, wobei Inteaktionen de Medikamente mit möglichem Wikungsvelust beachtet weden sollten (Schmidt & Noachta 2009). Eine Übesicht de Wechselwikungen häufig eingesetzte Antikonvulsiva sowie de Inteaktionen mit andeen Medikamenten geben die folgenden Tabellen. Tabelle 1: Wikung de veschiedenen Antikonvulsiva auf Enzyminduktion und Enzyminhibition (nach Schmidt 2009) Antikonvulsivum Enzyminduktion Enzyminhibition Wechselwikung mit andeen Antikonvulsiva Cabamazepin (CBZ) ja nein ZBX ( ); LTG, VPA, TPA, PPL Clobazam (CLB) nein nein keine Relevanz Ethosuximid (ETS) nein nein PHT, VPA ( ); LTG ( ) Felbamat (FBM) nein nein keine Relevanz Gabapentin (GBP) nein nein keine Relevanz Lacosamid (LCM) nein nein keine Relevanz Lamotigin (LTG) ja ja keine Relevanz Levetiacetam (LEV) nein nein keine Relevanz Oxcabazepin (OXC) ja nein CBZ, LTG, PHT, TGB, VPA, PPL Peampanel (PPL) nein nein OXC ( ) Phenobabital (PHB) ja nein CBZ, LTG, OXC, PHT, TGB, VPA Phenytoin (PHT) ja nein ZBX ( ); CBZ, LTG, PHT, TGB, VPA, PPL Pegabalin (PGN) nein nein keine Relevanz Pimidon (PRM) ja nein CBZ, LTG, OXC, PHT, TGB, VPA Topiamat (TPM) nein (< 200 mg/dl) nein PPL ( ) Valpoat (VPA) nein ja LTG, PB, feies PHT ( ) Vigabatin (VGB) nein nein PHT ( ) Lacosamid (Vimpat ) (VPT) nein nein keine Relevanz Eslicabazepin (Zebinix ) (ZBX) ja nein PHT, LTG, TPM ( ) Zonisamid (ZNS) nein nein keine Relevanz Zeichenekläung: Anstieg de Plasmakonzentation, Abfall de Plasmakonzentation, stake Abfall de Plasmakonzentation 53

3 Tabelle 2: Wechselwikungen de Antikonvulsiva (nach Johanessen 2010) Antikonvulsivum Wechselwikung Klinische Folgen Wichtigkeitsstufe Vosichtsmaßnahmen Cabamazepin oale Kontazeptiva Induktion des Östogen- Metabolismus, Reduktion de Seumkonzentation mit Velust des kontazeptiven Effektes Stufe 1 * keine Kombination, Nutzung mechanische Empfängnisvehütung, zusätzliche Gabe von 4 mg Folsäue bei eine zu ewatenden Schwangeschaft. Antibiotika: Claithomycin, Eythomycin, Toleandomycin Inhibition des Cabamazepin- Metabolismus, ehöhte Seumkonzentaion, potenziell hohe Toxizität bei zusätzliche Gabe de Antibiotika Stufe 1 Vemeidung von Makolid-Antibiotika, die CYP3A4 inhibieen, bevozugte Anwendung von Azithomycin ode Spiamycin oale Antikoagulanzien: Wafain Induktion des Wafain-Metabolismus, eduziete Seumkonzentation mit ehöhtem Thomboseisiko ** eine Steigeung de Wafain- Dosis sollte eine egelmäßige INR-Kontolle nach sich ziehen Immunsuppessiva: Ciclospoin, Tacolimus Induktion des Metabolismus de Immunsuppessiva, Reduktion de Seumkonzentation mit möglichem theapeutischem Vesagen Steigeung de Dosis de Immunsuppessiva Lamotigin oale Kontazeptiva Induktion des Lamotigin- Metabolismus, eduziete Seumkonzentationen bis zu 50 % mit folgliche eduziete Anfallskontolle Stufe 1 eine Kombination sollte vemieden weden, altenativ Steigeung de Lamotigin-Dosis unte egelmäßigen Kontollen Peampanel (12 mg) gestagenhaltige Kontazeptiva vemindete Wiksamkeit Stufe 1 keine Kombination, Nutzung mechanische Empfängnisvehütung Valpoat Lamotigin (1) Reduktion des Lamotigin-Metabolismus mit ehöhten Seumkonzentationen und ehöhtem Risiko fü Hautescheinungen ode neuotoxischen Effekten bei eine Kombination von Lamotigin mit Valpoat (2) synegistische phamakologische Effekt mit eine Vebesseung de Anfallskontolle (1) niedige Anfangsdosis mit langsame Aufdosieung, im Gegensatz zu Lamotigin-Monotheapie ist etwa die Hälfte de Dosis nötig (2) Dosiseduktion beide Medikamente eduziet möglicheweise das Risiko von Nebenwikungen ohne Wikungsvelust Lacosamid (Vimpat ) Eslicabazepin (Zebinix ) keine keine keine keine oale Kontazeptiva vemindete Wiksamkeit Stufe 1 keine Kombination, Nutzung mechanische Empfängnisvehütung oale Antikoagulanzien: Wafain Induktion des Wafain-Metabolismus, eduziete Seumkonzentation mit ehöhtem Thomboseisiko egelmäßige INR-Kontollen * Stufe 1: sollte vemieden weden ** : Dosisanpassung und egelmäßige Spiegelkontollen 54

4 Zu beachten ist außedem die antikonvulsive Theapie von Patienten im höheen Lebensalte, bei welchen eine veändete Phamakokinetik zu eine velängeten Halbwetszeit sowie zu unewünschten Azneimittelwikungen fühen kann. Bei bestehenden Defiziten im Alte bedeuten selbst geinge Nebenwikungen beeits eine goße Einschänkung, so dass Theapieabbüche im Vegleich zu jüngeen Patienten häufige sind (Schmidt & Noachta 2009). Eine Komedikation bedingt bei klassischen Antikonvulsiva oft Medikamenteninteaktionen mit Wikungsvelust (Deuschel 2006). Deshalb gilt bei de Auswahl de Antiepileptika im Alte: Stat slow and go slow. Entgegen den Regeln de Akutneuologie ist hie eine langsame und vosichtige Eindosieung geboten. Ebenso sollte bei de Ändeung eine bestehenden Theapie auf eine übelappende und seh vosichtige Umstellung geachtet weden. Einen weiteen bedeutenden Fakto stellt die Adhäenz (Theapieteue) da sowie eine adäquate Lebensfühung (egelmäßige Tag-Nacht-Rhythmus, Alkoholabstinenz). Folgen Im Vegleich zu übigen Bevölkeung ist das Risiko vozeitig zu vesteben zwei- bis zehnmal so hoch (Chapel et al. 2003). Die häufigste Todesusache stellt de plötzliche unewatete Tod bei Epilepsie ( sudden unexpected death in epilepsy SUDEP ) da (Tomson et al. 2005), welche mit de Anzahl de iktalen Eeignisse koeliet und fü % de Todesfälle veantwotlich ist (Tomson et al. 2005). Tödliche Unfälle im Rahmen von epileptischen Anfällen ode Etinken sind weitee Usachen (Pati & Alexopoulos 2010), und auch das Unfallisiko ist mit einem deimal so häufigem Vokommen von Kankenhausaufenthalten im Vegleich zu übigen Bevölkeung ehöht (Téllez-Zenteno et al. 2008). Phamakoesistente Epilepsie bedeutet fene psychosoziale Folgen mit einem ehöhten Risiko von Depession sowie Angst- und psychotischen Ekankungen (de Boe et al. 2007). Soziale Stigmatisieung, Ausgenzung sowie Einsamkeit und Schamgefühle in Folge de Ekankung weden daübe hinaus von 25 % de Patienten beichtet (Bandsta et al. 2008). Theapeutische Optionen Im Falle eine phamakoesistenten Epilepsie existieen veschiedene Behandlungsansätze. Tabelle 3 (nächste Seite) gibt einen Übeblick übe mögliche theapeutische Optionen. 55

5 Tabelle 3: Übeblick übe mögliche theapeutische Optionen Egänzung de medikamentösen Theapie Ketogene Diät Vagusnevstimulation Epilepsiechiugie In % de Fälle Remission duch weitee Veändeung de antikonvulsiven Theapie (Schille & Najja 2008). Spezielle Enähungsplan mit einem Vehältnis von Fett zu Kohlenhydaten und Eiweiß von 2:1 bis 5:1, mit dem Ziel Ketonköpe zu poduzieen (Epilepsia 2003, Bough & Rho 2007). Subkutan päkodial implantiete Pulsgeneato sowie subkutan mit dem linken N. vagus zusammengefühte Elektode. Stimulation alle 3 5 Minuten übe den Pulsgeneato, außedem manuelle Stimulation des Patienten möglich. Gundlage ist die Phamakoesistenz: Vesagen zweie Medikamente, einzeln ode in Kombination (Elge 2012). Wichtig: päopeative Risiko- Nutzen-Abwägung mit Hinblick auf die Wahscheinlichkeit eine postopeativen Anfallsfeiheit ode -eduktion sowie das Risiko duch die Diagnostik und Opeation selbst. Wahscheinlichkeit eine Anfallsfeiheit ist abhängig von de Anzahl de beeits suffizient und adäquat angewandten Antikonvulsiva (AK): 1 AK: 61,8 %, 2 5 AK: 41,7 %, 6 AK: 16,6 %, 7 AK: 10,%. Anfallseduktion von 40 50% möglich (Gilbet et al. 1999, Siven et al. 1999), alledings hohe Disziplin efodelich am besten mit Supevision duch Azt ode Enähungsbeate. Ehe palliatives Vefahen; Anfallseduktion um 50 % bei 1/3 de Patienten. Übelegenheit de chiugischen Theapie bei de Tempoallappenepilepsie: 58 % vs. 8 %. Fazit Die Epilepsie stellt eine häufige neuologische Ekankung da, welche zum goßen Teil gut medikamentös einstellba ist. Dennoch leiden ein Dittel de Patienten unte ezidivieenden Kampfanfällen, die sowohl gesundheitliche als auch psychosoziale Folgen nach sich ziehen. Einen wichtigen Aspekt stellt die Diagnose selbst sowie die medikamentöse Theapie da, um nicht fälschlicheweise eine Pseudoesistenz zu geneieen. Im Falle eine phamakoesistenten Epilepsie existieen veschiedene Theapieansätze, mit denen eine Anfallsfeiheit im weiteen Velauf möglich weden kann. Liteatu Die Liteatu kann bei den Autoinnen angefodet weden. Inteessenkonflikte Ein Inteessenkonflikt wid von den Autoinnen veneint. Pof. D. med. Uta Meyding-Lamadé, Fankfut am Main meyding-lamade.uta@khnw.de D. med. Anna Steinmann, Fankfut am Main 56