Rektumkarzinom und Ernährungstherapie

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1 Rektumkarzinom und Ernährungstherapie und Entscheidungskalkül r Maßnahmen beim Rektumkarzinom in Abhängigkeit von Tumorklassifikation und Behandlungsmethoden Kompendium Heimparenterale Ernährung (HPE)

2 Epidemiologie des kolorektalen Karzinoms Inzidenz Entstehung Überleben Das kolorektale Karzinom stellt weltweit die vierthäufigste maligne Erkrankung dar. Eine besonders hohe Inzidenz ist in den entwickelten Ländern der westlichen Welt zu verzeichnen (> 60 % aller Neuerkrankungen), was auf charakteristische Lebens- und Ernährungsgewohnheiten zurückgeführt wird (Bewegungsarmut, ballaststoffarme, fettreiche Ernährung, Adipositas). In der Bundesrepublik Deutschland ist mit über Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen. Dadurch ist das kolorektale Karzinom die zweithäufigste maligne Erkrankung der Frauen (nach dem Mammakarzinom) mit ca. 16 % der Neuerkrankungen und die inzwischen auch zweithäufigste maligne Erkrankung der Männer mit ca. 16 % der Neuerkrankungen nur noch vom Prostatakarzinom übertroffen(1). Mehrschrittmodell der Karzinogenese Dysplasie Karzinom Sequenz Anteil bei Diagnosestellung 5-Jahres-Überleben Stadium % 100 % Stadium I % % Stadium II % % Stadium III % % Stadium IV % < 5 % Klassifikation Stadieneinteilung nach UICC (2) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadium II T3 N0 M0 T4 N0 M0 Stadium III jedes T N1 M0 jedes T N2 M0 Stadium IV jedes T jedes N M1 Untersuchungen Notwendige Untersuchungen (2) Rektal digitale Untersuchung Komplette Koloskopie mit Biopsie, bei nicht passierbarer Stenose Koloskopie 3 6 Monate postoperativ Starre Rektoskopie Rektale Endosonographie Abdomensonographie Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen CEA im Serum Ergänzende Untersuchungen (2) Spiral-CT oder MRT des Abdomen / Becken Spiral-CT des Thorax Sphinktermanometrie Gynäkologische Untersuchung Zystoskopie

3 Tumorklassifikation beim Rektumkarzinom UICC I UICC II UICC III UICC IV Therapieziel Kuration Kuration Kuration Kuration/Palliation Therapiestrategie Kuration nur in max. 10 % bei kurativer Metastasenchirurgie Operation Neoadjuvante Radiatio/Radio-Chemotherapie bei T3/T4 + Operation Neoadjuvante Radiatio/Radio-Chemotherapie bei T3/T4 + Operation + adjuvante systemische Chemotherapie Präoperative Radiatio/Radio-Chemotherapie bei T3/T4 + Operation/systemische Chemotherapie Ernährungstherapie Lokale Therapie bei pt1 sm1 low risk (ohne Lymphangioinvasion). Adjuvante systemische Chemotherapie. Standard: 5-FU/FS oder 5-FU Monotherapie (2), seit 2004 auch Oxaliplatin-Kombination (4) in Leitlinie empfohlen. für den Ernährungsstatus Kuration: R 0 -Resektion von Primum und Metastasen. Palliation: Resektion oder endoskopische Rekanalisation + systemische Chemotherapie. Keine Sehr selten Selten Häufig In den Stadien I und II wird der Ernährungsstatus nach alleiniger operativer Therapie nur in Einzelfällen, z. B. bei Ileostoma mit hohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten beeinträchtigt, im Stadium II evtl. durch Chemotherapie-Nebenwirkungen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall). Unter adjuvanter Standard-Chemotherapie selten, Zunahme bei Einsatz von Kombinationsschemata zu erwarten. Erhebliche gastrointestinale Toxizität der etablierten Kombinationsschemata mit Irinotecan oder Oxaliplatin (z. B. Folfiri, Folfox), insbes. unter Irinotecan massive Diarrhöen; oft vorbestehende Mangelernährung. Häufigkeit der Mangelernährung bei Erstdiagnose im Stadium III/IV: ca % (5). Ernährungsstatus prognostischer Faktor für frühpostoperative Morbidität und Letalität (6; 7; 8). Ernährungsrelevanz in Stadien II bis IV durch gastrointestinale Nebenwirkungen der systemischen Chemotherapie (z. B. massive Durchfälle unter Irinotecan) (9). Screening zum Zeitpunkt der Diagnosestellung z. B. mit SGA (Subjective Global Assessment), PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) oder durch die Bioimpedanzanalyse (BIA) sinnvoll, mindestens aber Gewichtsverlauf bzw. Gewichtsverlust als einfacher, sensitiver Parameter (10; 11; 12). Kontinuierliche Verlaufsbeobachtung und dokumentation des Ernährungsstatus im Krankheits- und Therapieverlauf entscheidend (mindestens Gewichtsverlauf, evtl. BIA) (13; 14). Ernährungstherapie Keine Zur Therapie von Nebenwirkungen der Radio-/Chemotherapie Ungestört Orale Nahrungsaufnahme und verwertung Gestört Parenterale Ernährung Umgehung des temporär (nebenwirkungsbedingt, z. B. durch Erbrechen, Durchfall, Mukositis) funktionsgestörten Gastrointestinaltraktes. Ernährungsberatung Orale Supplementation Gastrointestinaltrakt funktionstüchtig, daher Unterstützung der natürlichen Ernährung. Parenterale Ernährung Temporäre oder permanente Funktionsstörungen des GI-Traktes (nebenwirkungsbedingt, z. B. Erbrechen, Durchfall, Mukositis oder tumorbedingt, z. B. Stenosen, Peritonealkarzinose, Paralyse), daher parenteraler Zugang.

4 Überblick Kolorektales Karzinom UICC I UICC II UICC III UICC IV Kachexie Operative kurative Therapie Multimodale kurative Therapie Multimodale palliative Therapie KEINE SELTEN HÄUFIG Behandlung von Therapiefolgen Behandlung von tumorbedingten Symptomen und Therapiefolgen Orale Nahrungsaufnahme und -verwertung Ungestört Gestört Ernährungsberatung Parenterale Ernährung Orale Supplementation

5 Literatur Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, Topham C, Zaninelli M, Clingan P, Bridgewater J, Tabah-Fisch I, de Gramont A: Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med Jun 3;350(23): McKendrick J, Cassidy J, Van Hazel G et al.: Positive efficacy results of the X-ACT phase III trial of capecitabine vs bolus 5-FU/LV as adjuvant therapy forpatients with Dukes C colon cancer. Proc ESMO 2004 (abstract 276) 5. Burden ST, Hill J, Shaffer JL, Todd C: Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients. J Hum Nutr Diet Aug;23(4): Ooi SE, Chen GW, Chou CT: Adequate nourishment through total parenteral nutrition treatment may augment immune function in patients with colon cancer. Arch Med Res Jul-Aug;35(4): Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, Schlumpf R, Mühlebach S, Stanga Z: Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg Jan;97(1): Karlsson S, Andersson L, Berglund B: Early assessment of nutritional status in patients scheduled for colorectal cancer surgery. Gastroenterol Nurs Jul-Aug;32(4): Heredia M, Canales S, Sáez C, Testillano M: The nutritional status of patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy. Farm Hosp Jan-Feb;32(1): Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, King J, Vashi PG, Grutsch JF, Lammersfeld CA: The relationship between bioelectrical impedance phase angle and subjective global assessment in advanced colorectal cancer. Nutr J Jun 30;7: Gupta D, Lammersfeld CA, Burrows JL, Dahlk SL, Vashi PG, Grutsch JF, Hoffman S, Lis CG: Bioelectrical impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in advanced colorectal cancer. Am J Clin Nutr Dec;80(6): Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Burrows J, Lis CG, Grutsch JF: Prognostic significance of Subjective Global Assessment (SGA) in advanced colorectal cancer. Eur J Clin Nutr Jan;59(1): Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME: Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol Mar 1;23(7): Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME: Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life. Support Care Cancer Apr;12(4): Autor Dr. med. Lutz Meyer Chefarzt der Chirurgischen Klinik HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen Röntgenstr. 2, Plauen Fachlicher Hintergrund: Medizinstudium an der Friedrich-Schiller-Universität in Jena, Abschluss Diplom Mediziner, Approbation als Arzt Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie an der Klinik und Poliklinik für Chirurgie der FSU Jena, Schwerpunkte der klinisch-wissenschaftlichen Tätigkeit: Chirurgische Endoskopie, Kolorektales Karzinom, Bronchialkarzinom; Facharzt für Chirurgie 1995 Promotion Besonderheiten der pulmonalen Perfusion und Druckwerte beim Bronchialkarzinom Facharzt für Chirurgie an der Klinik Allgemeine und Viszerale Chirurgie der FSU Jena, Schwerpunkte der klinisch-wissenschaftlichen Tätigkeit: Chirurgische Endoskopie, Kolorektales Karzinom, Minimal-invasive Chirurgie Oberarzt der Abteilung Kolorektale Chirurgie, Leiter des Arbeitsbereiches Chirurgische Endoskopie an der Chirurgischen Klinik des Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Seit 10/2006 Chefarzt der Chirurgischen Klinik, HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen 12/2000 Facharzt für Viszeralchirurgie 10/2003 Ernährungsbeauftragter Arzt seit 2003 Mitarbeiter des AnInstitutes für Qualitätssicherung in der operativen Medizin ggmbh an der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg, Studienleiter Qualitätssicherungserfassung Magenkarzinom Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren, der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und Sonographie, der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Minimal-Invasive Chirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin B. Braun Melsungen AG OPM Melsungen Deutschland Tel. ( ) Fax ( ) W /1 Nr Stand: 07/2011