SCHADENANZEIGE SCHIFFSREISEVERSICHERUNG

Transkript

1 SCHAENANZEIGE SCHIFFSREISEVERSICHERUNG ieses Formular wird automatisch verarbeitet. Pro Kästchen ist jeweils nur ein Buchstabe/eine Ziffer einzusetzen. Zutreffendes bitte ankreuzen! Versicherungsscheinnummer Beginn der Versicherung REISEVERSICHERUNG Anspruchstellender Versicherungsnehmer Name Initialen Zusatz Geschlecht m w Straße Hausnummer Postleitzahl Wohnort Telefonnummer Handynummer Beruf Nationalität Bank-/Girokontonummer Wenn Name und/oder Adresse des Kontoinhabers und die des oben angeführten Versicherungsnehmers nicht miteinander übereinstimmen nachstehend bitte dessen Name Postleitzahl und Hausnummer eintragen. Name Postleitzahl Hausnummer Angaben zum Schaden atum des Reiseantritts Schadendatum Uhrzeit des Schadens : Ort Land Uhr er Schaden betrifft Verlust/Beschädigung Krankheit VN Familiäre Gründe Streik Mech. Ausfall Auto iebstahl/beraubung Unfall VN Naturkatastrophe Unfallbedingter Ausfall Auto Ausfall Ferienunterkunft Schadenbetrag Reisegepäck Unvorhergesehene Ausgaben Medizinische Kosten Ersatzfahrzeug/-unterkunft Mechanischer Schaden Kaskoschaden ANWB-Notrufzentrale eingeschaltet? ja nein Aktenzeichen Anzeigenerstattung bei Polizei oder Transportunternehmen nein ja (bitte Anzeige beifügen) RSP80 (07-09) uits

2 TEIL A (bitte immer ausfüllen) Name und der eventuellen Reisegefährten Schadensereignis (bitte ausführlich schildern; falls erforderlich gesondertes Beiblatt verwenden) TEIL B Gepäck / Wertsachen / Bargeld / Haftung Wenn Sie neben der Reiseversicherung über weitere (Gepäck-)Versicherungen verfügen die möglicherweise eckung bieten reichen Sie den Schaden bitte dort ein. Anderweitige Versicherungen? nein ja für Hausrat Schmuck Kameras Telefon Name der Gesellschaft Versicherungsscheinnummer Schaden dort gemeldet? nein ja Bereits früher Reiseschaden gemeldet? atum Name der Gesellschaft nein ja iebstahl aus Fahrzeug/Schiff Erfolgte der iebstahl aus Marke des Autos Typ einem Fahrzeug/Schiff? nein ja Marke des Schiffs Limousine Kombi Bus Bitte möglichst ausführlich beschreiben wo sich die entwendeten Gegenstände befanden. Warum wurden die Gegenstände dort zurückgelassen? Waren Sie auf der urchreise oder befanden Sie sich bereits an Ihrem Reiseziel bzw. in dessen Nähe? Wo befand sich das Fahrzeug/Schiff während des iebstahls? Für wie lange wurde das Fahrzeug/Schiff zurückgelassen? Beschreibung der beschädigten/ Anschaffungspreis Anschaffungsdatum Anschaffungs- Reparatur Geschätzte Reparaturkosten verloren gegangenen Gegenstände rechnung? möglich? ja nein ja nein Gesamter Gepäckschaden Anlagen ja nein (falls erforderlich gesondertes Beiblatt verwenden) Verlust/iebstahl von Bargeld und/oder Schecks Bitte nur ausfüllen wenn der Verlust von Bargeld als Zusatzdeckung mitversichert ist. Auflistung nach Währung Anzahl Währung Betrag Gesamter Geldschaden

3 TEIL C Unvorhergesehene Zusatzausgaben Aufgewandte Telefonkosten Telefonate mit der ANWB-Notrufzentrale bzw. deren Auslandsstation Telefonate mit ritten (lediglich schadenbedingt) Gesamte Telefonkosten Zusätzliche Beförderungskosten ie Kosten fielen an wegen ie Beförderung erfolgte von nach Geschätzte Kilometerzahl der Rückfahrt km Kostenauflistung Rückerstattung des ursprünglichen Fahrscheins beantragt? nein ja Anlagen ja nein Gesamte Beförderungskosten Bitte Belege einreichen (ärztliche Bescheinigung Zeitungsartikel Beförderungsnachweis alte und/oder neue Fahrscheine usw.). Zusätzliche Aufenthaltskosten Anzahl Tage des verlängerten oder ersetzenden Aufenthalts Anzahl Personen Geplantes Enddatum des Ferienaufenthalts Kostenauflistung Gesamte Aufenthaltskosten TEIL Kosten der Ersatzunterkunft (bitte nur eintragen falls mitversichert) Ersatzfahrzeug-/unterkunft erforderlich durch mechanische Störung Kollision iebstahl Kostenauflistung Gesamtkosten Ersatzunterkunft

4 TEIL E Heilbehandlungskosten Originalbelege bitte zunächst bei Ihrer Krankenversicherung einreichen und uns zu gegebener Zeit mitteilen welche Entschädigung Sie erhalten haben. Übersenden Sie uns bitte gleichzeitig die Leistungsübersicht der Krankenversicherung sowie Kopien der eingereichten Rechnungen und geben Sie dabei bitte unsere Schadennummer an. Angaben zum Patienten Name Initialen Zusatz Geschlecht m w Straße Hausnummer Postleitzahl Wohnort Name der Krankenversicherung Telefon Ort Versicherungs-/Eintragungsnummer Art der Verletzung/Krankheit Originalbelege dort eingereicht? ja nein Behandlung erfolgt (durch) nicht mehr Hausarzt prakt. Arzt Name des Hausarztes Krankenhausaufnahme nein ja Anzahl Tage Erste Krankheitssymptome festgestellt am Liegt eine ärztliche Bestätigung vor? (Name des Arztes) Hatten Sie diese Krankheit schon mal? nein ja wenn ja wann? Wie lange nahm die Heilung damals in Anspruch? Wer war seinerzeit der behandelnde Arzt? Auflistung der Heilbehandlungskosten Kosten für Krankenwagentransport u.dgl. Originalrechnungen beigelegt Rechnungskopien beigelegt Leistungsübersicht der Krankenversicherung beigelegt Insgesamt TEIL F Reiserücktrittskosten Grund für den Reiserücktritt bzw. den vorzeitigen Reiseabbruch Krankheit Unfall Tod Unterkunftsprobleme bei Verwandten im Ausland Schwangerschaft Impfprobleme Schaden an Eigentümern Schaden an reservierter Unterkunft Schaden an privatem Beförderungsmittel während der Reise Arbeitslosigkeit Aufnahme eines Arbeitsverhältnisses aus der Arbeitslosigkeit heraus Zuweisung einer Mietwohnung/Ankauf einer Wohnung unfallbedingter Ausfall des Autos vor dem Abreisedatum Ehescheidung/Auflösung des Partnerschaftsvertrags Wiederholungsprüfung Visumverweigerung andere Ursache Abflugsverzögerung von Stunden (bitte Bestätigung der Fluggesellschaft einreichen) In Ihrem Interesse Wir können nur vollständig und deutlich ausgefüllte Formulare zügig bearbeiten. Eine unvollständige und undeutliche Ausfüllung führt zu unnötiger Verzögerung. Falls erforderlich gesondertes Beiblatt verwenden.

5 Nähere Erläuterung zum Reiserücktrittsgrund (bitte immer ausfüllen) Versicherte Reisesumme Gab oder gibt es eine gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Reisesumme Rückerstattungsbetrag über den Reiseveranstalter oder Vermieter? ja nein Auf wie viel belaufen sich die Reiserücktrittskosten? (bitte Rechnung oder sonstige Belege beifügen.) Eine Rechnung ist nach Rücktritt beim Reisebüro oder beim Vermieter erhältlich! TEIL G (bei Rücktritt wegen Krankheit Unfall Tod oder Schwangerschaft bitte ausfüllen) Name und Adresse der betroffenen Person die den Reiserücktritt erforderlich macht Name Initialen Zusatz Geschlecht m w Straße Hausnummer Postleitzahl Wohnort Gehörte diese Person der versicherten Reisegesellschaft an? ja nein Ist die betreffende Person mit dem auf dem Vorblatt angegebenen Versicherungsnehmer oder mit den anderen Reisegefährten verwandt? ja nein Wenn ja mit wem und in welcher Hinsicht? Bei Krankheit oder Unfall die nachfolgenden 6 Punkte für unseren ärztlichen Berater bitte vollständig ergänzen! 1. Wer hat festgestellt dass der Reiserücktritt erforderlich war? 2. Art der Verletzung oder der Krankheit 3. Welche Medikamente wurden verschrieben? 4. Beschreibung der Beschwerden die den Reiserücktritt erforderlich machten 5. atum des Unfalles oder der ersten Krankheitssymptome 6. Name und Adresse des Hausarztes der betroffenen Person TEIL H Folgeschadenversicherung/Kautionssumme Mietzeitraum: urch den Vermieter eingebüßte Nettomieteinnahmen (bitte Bescheinigung des Vermieters beifügen): Notreparaturkosten (bitte Bescheinigung des Vermieters beifügen): Kosten einer Ersatzunterkunft: Einbehaltene Kautionssumme (max /Selbstbehalt 15%): Sturmversicherung (bitte Bescheinigung des Vermieters beifügen) Zusätzliche Kosten (Aufenthaltstage): Ort:

6 Nebelversicherung (bitte Bescheinigung des Vermieters beifügen) Zusätzliche Kosten (Aufenthaltstage): Ort: Eisgangversicherung (bitte Bescheinigung des Vermieters beifügen) Zusätzliche Kosten (Aufenthaltstage): Ort: er Schaden am gemieteten Schiff muss der Versicherung und dem Vermieter unverzüglich jedoch spätestens innerhalb von 14 Tagen gemeldet werden. Zur urchführung einer Notreparatur ist der Vermieter um Erlaubnis zu bitten. Immer mitschicken Reservierungs- und Stornorechnung. Versicherungsschein oder anderer Prämienzahlungsnachweis (in Ablichtung). Belege zum Nachweis der Schadensursache wie zum Beispiel: - Bescheinigung über die Krankenhausaufnahme; - Trauerbrief; - Beweise von Eintragung und Mietvereinbarung oder Ankauf einer Wohnung; - Kopien von Schreiben mit Bezug auf eine Entlassung oder die Aufnahme eines Arbeitsverhältnisses aus der Arbeitslosigkeit heraus; - Kopien von Schreiben bezüglich eines eingeleiteten Ehescheidungsverfahrens oder der Auflösung eines Partnerschaftsvertrags; - Schwangerschaftserklärung. Einsenden as ausgefüllte Formular ist direkt an die Unigarant N.V. zu schicken. Bewahren Sie Kopien der eingereichten Formulare und Anlagen auf. Empfangsbestätigung Wenn Unigarant den Schaden nicht sofort und vollständig abwickeln kann erhalten Sie zunächst eine schriftliche Reaktion mit Angabe der Schadennummer. iese Schadennummer ist bei eventuellen Nachsendungen oder telefonischen Rückfragen immer anzugeben. er Unterzeichnete erklärt - die obigen Fragen und Auskünfte nach bestem Wissen und Gewissen richtig und der Wahrheit gemäß beantwortet bzw. erteilt zu haben und alle Besonderheiten in Bezug auf diesen Schaden mitgeteilt zu haben; - diese Schadenanzeige und die eventuell noch vorzulegenden Angaben der Unigarant N.V. zur Verfügung zu stellen damit diese den Umfang des Schadens festsetzen und den Anspruch auf Entschädigung beurteilen kann; - den Inhalt dieses Formulars zur Kenntnis genommen zu haben. ie vom Versicherungsnehmer in diesem Formular ausgefüllten aten können in einem Zentralen Informationssystem der Versicherer in den Niederlanden Eigentum der Stiftung CIS in Zeist ( gespeichert werden. ie Anmeldung der Speicherung von personenbezogenen aten ist am 9. August 2002 beim Institut atenschutz Personendaten erfolgt. ie in diesem Formular eingetragenen personenbezogenen aten und die eventuell noch nachzureichenden aten können in der von der Unigarant N.V. geführten Kundenregistratur gespeichert werden. atum Unterschrift Unigarant nv Schutstraat 120 Girokonto Postfach Telefoon ING-Bank RP Hoogeveen Fax IHK Meppel nr schade@unigarant.nl