Chemotherapie-Manual

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1 Chemotherapie-Manual BZ-SA-03-01, gültig ab: B. Klinke CÄ I. Krause-Richter CA Dr. M. Imach Erstellung, Prüfung, Freigabe,

2 Vorwort zur 1. Auflage Dieses Manual der systemischen Therapie soll Ärzten und Pflegepersonal die Therapie der Patientinnen mit Mammakarzinomen erleichtern. Es ist am Bedarf und an den Gegebenheiten des Brustzentrums Wesel ausgerichtet, bestehend aus dem Marienhospital und dem Evangelischen Krankenhaus. Die gängigen, in unserem Fachbereich eingesetzten Medikamente, Dosierungen und Therapieschemata sind aufgelistet. Weiterhin finden Sie Hinweise für das Management von Therapiekomplikationen. Ein Manual dieser Größenordnung kann und soll nicht den Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Da die Entwicklungen in der Onkologie zügig voranschreiten, ist es auch möglich, dass Angaben in diesem Manual schon in recht kurzer Zeit nicht mehr aktuell sind. Die Ausgabe wird alle 2 Jahre aktualisiert. Die hier für die Chemotherapie angegebenen Dosierungen und Protokolle gelten für Standardtherapien. Werden Patientinnen im Rahmen von Studien behandelt, müssen die entsprechenden Protokolle und Dosierungen dem jeweiligen Studienprotokoll entnommen werden. Das Manual ist auch auf den Intra- und Internetseiten ( des Brustzentrums Wesel abrufbar. Das Manual wurde in Kooperation zwischen dem Evangelischen Krankenhaus und dem Marienhospital im gegenseitigen Konsens erstellt. Verantwortlich sind Sr. Lisa Quick des Brustzentrums Wesel Standort MHW Sr. Adelheid Rosendahl des Brustzentrums Wesel Standort EvK Dr. Hans Steps Leitender Oberarzt d. Brustzentrums Wesel Standort EvK Dr. Daniela Rezek Oberärztin des Brustzentrums Wesel Standort MHW Frau Barbara Klinke Apothekerin des Brustzentrums Wesel Standort EvK 1

3 Zum Nachschlagen von Informationen zu einzelnen Wirkstoffe werden alle Mitarbeiter gebeten, sich stets auf die Inhalte aus der neusten Fachinformation im Internet zu stützen. Zu verwenden ist hierbei die Seite: Username: Passwort: 2

4 Inhalt 1.) Chemotherapie / endokrine Therapie: Medikamente, Dosierungen, Regimes 1.1. Einige Grundsätze der Chemotherapie Vorbereitung der Chemotherapie Gängige Chemotherapie-Schemata CMF EC EC-Doc FEC FEC/ Doc TAC EP oder ET Taxol wöchentlich Taxol 3-wöchentlich Taxotere wöchentlich Taxotere 3-wöchentlich Trastuzumab wöchentlich Trastuzumab 3-wöchentlich Taxotere/ Trastuzumab wöchentlich Taxotere/ Trastuzumab 3-wöchentlich Mitoxantron Gemcitabin Gemcitabin, Cisplatin Doxorubicin liposomal Vinorelbin mono Vinorelbin/ Trastuzumab Abkürzungen diverser Zytostatika Dosismodifikationen bei Leber- und Niereninsuffizienz Chemotherapie oral Capecitabin mono Vinorelbin oral wöchentlich Chemotherapie lokal Miltefostin Chemotherapie intraperitoneal, intrapleural Endokrine Therapie Antiöstrogene Tamoxifen Fulvestrant Aromatase-Hemmer Anastrozol Exemestan GnRH-Antagonist Leuprorelin Hochdosierte Gestagene Bisphosphonate 44 3

5 2.) Nebenwirkungen und Komplikationen der Chemotherapie: Prophylaxe und Therapie 2.1. Antiemese Einteilung der emetischen Potenz Grundsätze der antiemetischen Therapie Empfohlenes Therapieprotokoll bei hoch-emetogener Chemotherapie Empfohlenes Therapieprotokoll bei gering bis mäßig emetogener Chemotherapie Antiemetische Medikamente/ Substanzklassen Serotonin-Antagonisten zentrale Dopamin-Antagonisten Antihistaminika Glucocorticoide Sonstige 2.2. Blutbildveränderungen Febrile Neutropenie Wachstumsfaktoren G-CSF Epoetin 2.5. Paravasate Sonstige Probleme Hyperkalzämie Virusinfektionen unter Chemotherapie Mundschleimhautulzera Anthrazyklinbedingte Kardiomyopathie Hämorrhagische Zystitis unter Alkylanzien 61 3.) Was man sonst noch so braucht Schmerztherapie Remissionskriterien Karnosfky-Index NCI-Toxizitätskriterien Gewichtsadaptation bei Übergewicht AUC-Berechnungen Clearance-Berechnung Derzeitige im Brustzentrum Wesel durchgeführte Studien Ara plus für Lymphknoten-positive Patientinnen ICE für ältere Patientinnen > 65 Jahren Zo Tect (Zometa-Studie) bei ossärer Metastasierung SUCCESS-Studie Kölner-Protokoll nützliche Internet-Adressen 72 4

6 1.) Chemotherapie / endokrine Therapie: Medikamente, Dosierungen, Regimes 1.1. Grundsätze für die Indikation einer Chemotherapie: 1.) Eine Therapie bekannter Effizienz verliert an Wirksamkeit, wenn bereits zuvor eine zytostatische Therpaie erfolgt ist. 2.) Eine Therapie bekannter Toxizität nimmt an Toxizität zu, wenn bereits zuvor eine zytostatische Therapie erfolgt ist. 3.) Die Wirksamkeit und die Toxizität einer Monotherapie ist geringer als die einer Kombinationschemotherapie. 4.) Bei starker Toxizität sind Intervallverlängerungen grundsätzlich besser als Dosisreduktionen. Falls aber auch eine Intervallverlängerung um 6 Wochen nicht ausreicht, muß eine Dosisreduktion beim nächsten Zyklus durchgeführt werden oder bei kurativer Intention - die Gabe von Zytokinen, z.b. G-CSF oder EPO erfolgen 5.) Eine Therapie sollte niemals durchgeführt werden, wenn die Leukozyten < 2,0 x 10 3 /µl und die Thrombozyten < 50 x 10 3 / µl betragen (Ausnahme nur bei KM-Karzinose). Leukozytenwerte zwischen 2,0-3,0 x 10 3 /µl und Thrombozytenwerte zwischen x 10 3 / µl stellen eine relative Kontraindikation dar (Applikation nur nach Rücksprache). 6.) Der Hb-Wert sollte möglichst über 10 g/dl liegen; eine Chemotherapie bei Hb<8,0 g/dl ist kontraindiziert und erfordert die Gabe von Erythrocyten- Konzentraten. 7.) Die Dauer des progressionsfreien Überlebens bei einer Komplettremission ist höher als bei einer partiellen Remission. 8.) Auch eine stable disease kann unter klinischen Gesichtspunkten in der palliativen Situation ein Therapieerfolg sein. 5

7 1.2. Vorbereitung der Chemotherapie Vor jeder neuen Therapie: Labor: Blutbild CRP Nierenfunktion, bei Einschränkung: Clearance Leberenzyme, Bili, LDH Blutzucker Harnsäure Zusatzuntersuchungen je nach Medikation (z.b. Neurokonsil, HNO-Konsil, EKG, Herzecho) Perücke verschreiben, Antiemetika verschreiben Aufklärung (schriftliche Einverständnis) über Nebenwirkungen ist essentiell Während der Therapie: Labor: wöchentliches Blutbild bei Neutropenie BB täglich (evtl. Diff.-BB) alle 21 Tage Bilirubin gesamt + Leberenzyme oder bei vorliegenden Symptomen alle 4 Wochen Kreatinin, Blutzucker oder bei vorliegenden Symptomen bei großer Tumorlast: Harnsäure in den ersten 3 Wochen der Therapie Tumormarker, falls indiziert, oder bei palliativer Therapie nach dem 3 Zyklus Weitere Untersuchungen (siehe oben) je nach Medikation Anamnese vor jedem Zyklus: Toxizität (Dokumentation z.b. nach NCI-Kriterien, siehe dort), insbesondere: Übelkeit, Erbrechen Neuropathie, Hörstörungen Diarrhoe, Obstipation Gewichtsabnahme Mukositis Schmerzen Fieber, sonstige Infektionszeichen, Blutungen Hautaffektionen Mitgebrachte Laborwerte kontrollieren (bei längeranhaltender Neutropenie s. Kapitel Wachstumsfaktoren) 6

8 1.3. Gängige Chemotherapieschemata CMF-Protokoll 1 Zyklus = Tag 1+8 0/ 4/ 8 Std. Uromitexan * 20% i.v. Bolus Alternativ : 400mg absolut 0 Cyclophosphamid 500mg/m 2 500ml NaCl 0,9% Infusion über 1h 1 MTX 40mg/m 2 Bolus 1 Fluorouracil 600 mg/m 2 250ml NaCl 0,9% Infusion über 1h Applikations- Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit zeitpunkt -30min/ -1h NaCl 0,9% ml 1-2h Port- /Venenspülung - 15min Dexamethason 8 mg i.v. 100ml Kurzinfusion NaCl 0,9% - 15min Kevatril 1mg Bolus Begleitmedikation: Dexamethason 2 x 4mg p.o. d 2+3 (Prophylaxe verzögerte Emese) Bei Bedarf: Kevatril 1 x 2mg p.o. d 2+3 Wiederholung : Tag 29 * Die i.v. Mesnadosierung sind 20% der zu applizierenden Cyclophosphamid-Dosis zu den Zeitpunkten kurz vor, 4h und 8h nach Beginn der Cyclophosphamid-Infusion. Alternative: i.v. und perorale Mesna-Gabe 20% der Cyclophosphamid-Gabe als Mesna-Dosierung i.v. kurz vor der Cyclophosphamid-Infusion 40% als perorale Gabe zum Zeitpunkt Stunde 2 und 6 nach Beginn der Infusion 7

9 1.3.2 EC Schema Applikations Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -zeitpunkt - 30min NaCl 0,9% 500ml 1h Venen- od. Portspülung - 15 min Dexamethason 8 mg i.v. 100ml Kurzinfusion NaCl 0,9% - 15 min Kevatril 1mg i.v. Bolus 0 / 4 / 8 Std. Uromitexan * 20% i.v. Gabe 0 Epirubicin 100mg/ m 2 250ml Glucose 5% oder: unverdünnt 15/ 30 min Cyclophosphamid 600mg /m ml NaCl 0,9% Bolus Kurzinfusion Oder: 15min Bolus Kurzinfusion über 30min Alternativ: 400mg absolut Bedarfsmedikation Dexamethason 2 x 4mg p.o. d 2+3 (Prophylaxe verzögerte Emese) Bei Bedarf: Kevatril 1 x 2mg p.o. p.o. d 2+3 Verlaufsuntersuchung: Herzecho vor Beginn der Chemotherapie Herzecho nach 6 Zyklen Wiederholung: Tag 22 Berechnung der kumulativen Grenzdosis von Epirubicin : GD > mg/m 2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apotheke kann behilflich sein!) * Die i.v. Mesnadosierung sind 20% der zu applizierenden Cyclophosphamid-Dosis zu den Zeitpunkten kurz vor, 4h und 8h nach Beginn der Cyclophosphamid-Infusion. Alternative: i.v. und perorale Mesna-Gabe 20% der Cyclophosphamid-Gabe als Mesna-Dosierung i.v. kurz vor der Cyclophosphamid-Infusion 40% als perorale Gabe zum Zeitpunkt Stunde 2 und 6 nach Beginn der Infusion 8

10 1.3.3 EC Doc- Schema 4 Zyklen EC Applikations Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -zeitpunkt - 30min NaCl 0,9% 500ml 1h Venen- od. Portspülung - 15 min Dexamethason 8 mg i.v. 100ml Kurzinfusion NaCl 0,9% - 15 min Kevatril 1mg i.v. Bolus 0 / 4 / 8 Std. Uromitexan * 20% i.v. Gabe 0 Epirubicin 90mg/m 2 250ml Glucose 5% oder: unverdünnt 15/ 30 min Cyclophosphamid 600mg /m 2 NaCl 0,9% Bolus Kurzinfusion Oder: 15min Bolus Kurzinfusion über 30min Alternativ: 400mg absolut Bedarfsmedikation Dexamethason 2 x 4mg p.o. d 2+3 (Prophylaxe verzögerte Emese) Bei Bedarf: Kevatril 1 x 2mg p.o. p.o. d 2+3 Verlaufsuntersuchung: Herzecho vor Beginn der Chemotherapie Herzecho nach 6 Zyklen Wiederholung: Tag 22 Berechnung der kumulativen Grenzdosis von Epirubicin : GD > mg/m 2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apotheke kann behilflich sein!) * Die i.v. Mesnadosierung sind 20% der zu applizierenden Cyclophosphamid-Dosis zu den Zeitpunkten kurz vor, 4h und 8h nach Beginn der Cyclophosphamid-Infusion. Alternative: i.v. und perorale Mesna-Gabe 20% der Cyclophosphamid-Gabe als Mesna-Dosierung i.v. kurz vor der Cyclophosphamid-Infusion 40% als perorale Gabe zum Zeitpunkt Stunde 2 und 6 nach Beginn der Infusion 9

11 dann 4 Zyklen Doc: Taxotere 3-wöchentlich Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Vorabend Dexamethason 8 mg p.o min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus - 30 min Metoclopramid 50 mg Bolus i.v. 0 Docetaxel 100 mg Infusion 1h /m 2 NaCl 0,9% Applikationszeitpunkt Abends Dexamethason 8 mg p.o. Tag 2: Morgens Dexamethason 8 mg p.o. Abends Dexamethason 8 mg p.o. Bedarfsmedikation Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten ggf: Metoclopramid 2-4 x 20mg p.o. d2(-4) Endkonz. max.0,74 mg/ml Wiederholung: Tag 22 Hinweis: kumulative Dosis > 400mg/m 2 Docetaxel Ödembildung durch erhöhte Kapillarpermeabilität 10

12 FEC-Schema Applikationzeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit - 30min NaCl 0,9% 500ml 1h Venen- od. Portspülung - 15 min Dexamethason 8 mg i.v. 100ml Kurzinfusion NaCl 0,9% - 15 min Kevatril 1 mg i.v. Bolus 0 Fluorouracil 500 mg/ m 2 1 Epirubicin 100 mg/m 2 1 / 5 / 9 Std. Uromitexan * 20% i.v. Gabe 1,5 Cyclophosphamid 500 mg/m 2 250ml NaCl 0,9% 250ml Glucose 5% Oder: unverdünnt ml NaCl 0,9% Infusion 1h Kurzinfusion Oder: 15min Bolus Bolus Infusion 1h Alternativ: 400mg absolut Bedarfsmedikation: Dexamethason 2 x 4mg p.o. d 2+3 Kevatril 1 x 2mg p.o. d 2+3 Verlaufsuntersuchung: Herzecho vor Beginn der Chemotherapie Herzecho nach 6 Zyklen Wiederholung: Tag 22 Berechnung der kumulativen Grenzdosis von Epirubicin : GD > mg/m 2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apotheke kann behilflich sein!) * Die i.v. Mesnadosierung sind 20% der zu applizierenden Cyclophosphamid-Dosis zu den Zeitpunkten kurz vor, 4h und 8h nach Beginn der Cyclophosphamid-Infusion. Alternative: i.v. und perorale Mesna-Gabe 20% der Cyclophosphamid-Gabe als Mesna-Dosierung i.v. kurz vor der Cyclophosphamid-Infusion 40% als perorale Gabe zum Zeitpunkt Stunde 2 und 6 nach Beginn der Infusion 11

13 FEC-/ Doc-Schema 3 Zyklen FEC Applikations Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -zeitpunkt - 30min NaCl 0,9% 500ml 1h Spülung - 15 min Dexamethason 8 mg i.v. 100ml NaCl Kurzinfusion 0,9% - 15 min Kevatril 1 mg i.v. Bolus 0 Fluorouracil 500 mg/ m 2 250ml NaCl 0,9% Infusion 1h 1 Epirubicin ml Glc. 5% mg/m 2 od. unverdünnt 1 / 5 / 9 Std. Uromitexan * 20% i.v. Gabe 500 mg/m ml NaCl 0,9% Kurzinfusion Od.15` Bolus Bolus Infusion 1h Alternativ: 400mg absolut 1,5 Cyclophosphamid Bedarfsmedikation: Dexamethason 2 x 4mg p.o. d 2+3 Kevatril 1 x 2mg p.o. d 2+3 Verlaufsuntersuchung: Herzecho vor Beginn der Chemotherapie und nach 6 Zyklen Wiederholung: Tag 22 Berechnung der kumulativen Grenzdosis von Epirubicin : GD > mg/m 2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apotheke kann behilfl. sein!) * Die i.v. Mesnadosierung sind 20% der zu applizierenden Cyclophosphamid-Dosis zu den Zeitpunkten kurz vor, 4h und 8h nach Beginn der Cyclophosphamid- Infusion. Alternative: i.v. und perorale Mesna-Gabe 20% der Cyclophosphamid-Gabe als Mesna-Dosierung i.v. kurz vor der Cyclophosphamid-Infusion 40% als perorale Gabe zum Zeitpunkt Stunde 2 und 6 nach Beginn der Infusion 12

14 dann 3 Zyklen Doc: Taxotere 3-wöchentlich Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Vorabend Dexamethason 8 mg p.o min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus - 30 min Metoclopramid 50 mg Bolus i.v. 0 Docetaxel 100 mg Infusion 1h /m 2 NaCl 0,9% Applikationszeitpunkt Abends Dexamethason 8 mg p.o. Tag 2: Morgens Dexamethason 8 mg p.o. Abends Dexamethason 8 mg p.o. Bedarfsmedikation Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten ggf: Metoclopramid 2-4 x 20mg p.o. d2(-4) Endkonz. max.0,74 mg/ml Wiederholung: Tag 22 Hinweis: kumulative Dosis > 400mg/m 2 Docetaxel Ödembildung durch erhöhte Kapillarpermeabilität 13

15 TAC-Schema Applikations Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -zeitpunkt Vorabend Dexamethason 8 mg p.o. - 30min NaCl 0,9% 500ml 1h Venen- od. Portspülung - 15 min Dexamethason 8 mg i.v. 100ml Kurzinfusion NaCl 0,9% - 15 min Kevatril 1mg i.v. Bolus 0 Taxotere 75 mg/ 250ml Infusion 1h m 2 NaCl 0,9% 1 Doxorubicin = Adriamycin 50 mg/m 2 Kurzinfusion 1 / 5 / 9 Std. Uromitexan * 20% i.v. Gabe 1,5 Cyclophosphamid 500 mg/m 2 Abends Dexamethason 8 mg p.o. Tag 2-5: Dexamethason 2 x 4mg Bedarfsmedikation: p.o. Kevatril 1 x 2mg p.o. Tag 5-10: Granocyte 34 Mio täglich E. s.c. Ciprofloxacin Alle 12h 250mg 250ml Glucose 5% Oder: unverdünnt ml NaCl 0,9% Oder: 15min Bolus Bolus Infusion 1h d2+3 d2+3 p.o. Verlaufsuntersuchung: Herzecho vor Beginn der Chemotherapie und nach 6 Zyklen Wiederholung: Tag 22 Alternativ: 400mg absolut Berechnung der kumulativen Grenzdosis von Doxorubicin : GD > mg/m 2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apo. kann behilflich sein!) * Die i.v. Mesnadosierung sind 20% der zu applizierenden Cyclophosphamid- Dosis zu den Zeitpunkten kurz vor, 4h und 8h nach Beginn der Cyclophosphamid-Infusion. Alternative: i.v. und perorale Mesna-Gabe 20% der Cyclophosphamid-Gabe als Mesna-Dosierung i.v. kurz vor der Cyclophosphamid-Infusion 40% als perorale Gabe zum Zeitpunkt Stunde 2 und 6 nach Beginn der Infusion 14

16 EP oder ET-Schema Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit - 15 min Kevatril 1 mg i.v. Bolus 0 Epirubicin 60mg/ m 2 250ml Glucose 5% oder: unverdünnt Kurzinfusion Oder: 15min Bolus 15/30min Dexamethason 20mg i.v. 100ml NaCl Kurzinfusion 0,9% 15/30min Clemastin 2mg i.v. Bolus 15/ 30min Ranitidin 50mg i.v. Bolus 1 Paclitaxel 175mg/ m 2 500ml NaCl 0,9% Während Taxolinfusion Infusion 3h über Pumpe NaCl 0,9% 1000ml Langsame Beispülung Applikationszeitpunkt PVCfreies Infusionsbesteck mit Inline- Filter Begleitmedikation: Dexamethason 2 x 8mg p.o. d x 4mg p.o. d 4+5 Bei Bedarf: Kevatril 1 x 2mg p.o. Verlaufsuntersuchung: Herzecho vor Beginn der Chemotherapie und nach 6 Zyklen Wiederholung: Tag 22 Cave: Kardiotoxizität beachten Epirubicin muß immer vor Paclitaxel gegeben werden, da sonst die Kardiotoxizität des Epirubicins durch Paclitaxel verstärkt wird. Berechnung der kumulativen Grenzdosis von Epirubicin : GD > mg/m 2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apotheke kann behilflich sein!) 15

17 Taxol wöchentlich Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit - 30 min Dexamethason 4mg i.v. 100ml Kurzinfusion NaCl 0,9% - 30 min Dimetindenmaleat 4mg i.v. Bolus - 30 min Ranitidin 50mg i.v. Bolus 0 Paclitaxel 100 mg/m 2 250ml NaCl 0,9% Infusion 1h PVCfreies Infusionsbesteck mit Inline- Filter Begleitmedikation: Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten Wiederholung: wöchentlich bis zum Progress 16

18 Taxol 3-wöchentlich Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit - 12 Std. Dexamethason 20 mg p.o. - 6 Std. Dexamethason 20 mg p.o. Alternativ: Dexamethason 20mg i.v. 30min vor Taxol- Infusion - 30 min Dimetindenmaleat 4 mg i.v. Bolus - 30 min Ranitidin 50 mg i.v. Bolus 0 Paclitaxel 175 mg/m 2 Während Taxolinfusion 500ml NaCl 0,9% Infusion 3h über Pumpe NaCl 0,9% 1000ml Langsame Beispülung PVC-freies Infusionsbe steck mit Inline-Filter Begleitmedikation: Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten Wiederholung: Tag 22 insg. 6 Zyklen 17

19 Taxotere wöchentlich Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Vorabend Dexamethason 8 mg p.o min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus - 30 min Metoclopramid i.v. Bolus 250ml 0 Docetaxel 35 mg /m 2 NaCl 0,9% Abends Dexamethason 8 mg p.o. Infusion 1h Applikationszeitpunkt Bedarfsmedikation: Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten ggf. Metoclopramid 2-4 x MCP 20mg p.o. d2-(4) Wiederholung: wöchentlich Hinweis: kumulative Dosis > 400mg/m 2 Ödembildung durch erhöhte Kapillarpermeabilität 18

20 Taxotere 3-wöchentlich Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Vorabend Dexamethason 8 mg p.o min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus - 30 min Metoclopramid 50 mg i.v. Bolus 0 Docetaxel 100 mg /m ml NaCl 0,9% Abends Dexamethason 8 mg p.o. Tag 2: Morgens Dexamethason 8 mg p.o. Abends Dexamethason 8 mg p.o. Applikationszeitpunkt Bedarfsmedikation Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten ggf: Metoclopramid 2-4 x 20mg Infusion 1h p.o. d2(-4) Endkonz. max. 0,74mg/ml Wiederholung: Tag 22 Hinweis: kumulative Dosis > 400mg/m 2 Ödembildung durch erhöhte Kapillarpermeabilität 19

21 Trastuzumab wöchentlich Voraussetzung: im Tumorgewebe nachgewiesene HER2-Überexpression 3+ in der Immunhistochemie 2+ in der Immunhistochemie: Gen-Amplifikation sollte durch FISH bestätigt werden Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit 0 Trastuzumab 2mg/kg 250ml NaCl 0,9% Kurzinfusion über 30min Initial: 4mg/kg über 90min, bei guter Verträglichkeit dann 30min Bedarfsmedikation: Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten Ggf. Antihistaminikum Bei Bedarf Paracetamol 500mg p.o. Bei Bedarf Vorbereitung: EKG/ Echokardiographie vor Therapiebeginn, dann alle 8-12 Wochen oder bei klinischen Symptomen Bei Erstgabe 1h Nachbeobachtung nach Trastuzumab-Applikation Wiederholung: wöchentlich 20

22 Trastuzumab 3-wöchentlich Voraussetzung: im Tumorgewebe nachgewiesene HER2-Überexpression 3+ in der Immunhistochemie 2+ in der Immunhistochemie: Gen-Amplifikation sollte durch FISH bestätigt werden Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit 0 Trastuzumab 6mg/kg 250ml NaCl 0,9% Infusion über 90 Minuten Initial 8mg/kg Begleitmedikation ggf.: Antihistaminikum Paracetamol 500mg p.o. Vorbereitung: EKG/ Echokardiographie vor Therapiebeginn, dann alle 8-12 Wochen oder bei klinischen Symptomen Bei Erstgabe 1h Nachbeobachtung nach Trastuzumab-Applikation Wiederholung: Tag 22 21

23 Taxotere, Trastuzumab wöchentlich Voraussetzung: im Tumorgewebe nachgewiesene HER2-Überexpression 3+ in der Immunhistochemie 2+ in der Immunhistochemie: Gen-Amplifikation sollte durch FISH bestätigt werden Vorabend Dexamethason 8 mg p.o. Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit - 30 min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus - 30 min Metoclopramid i.v. Bolus 0 Trastuzumab 2mg/kg 250ml NaCl 0,9% 250ml 30 min Docetaxel 35 mg /m 2 NaCl 0,9% Abends Dexamethason 8 mg p.o. Kurzinfusion über 30min Infusion über 1h Initial: 4mg/kg 1 Tag vor Docetaxel Applikationszeitpunkt Bedarfsmedikation: Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten ggf. Metoclopramid 2-4 x d2-(4) MCP 20mg p.o. Antihistaminikum Bei Bedarf Paracetamol 500mg p.o. Bei Bedarf Vorbereitung: EKG/ Echokardiographie vor Therapiebeginn, dann alle 8-12 Wochen oder bei klinischen Symptomen Bei Erstgabe 1h Nachbeobachtung nach Trastuzumab-Applikation Wiederholung: wöchentlich Hinweis: kumulative Dosis > 400mg/m 2 Ödembildung durch erhöhte Kapillarpermeabilität 22

24 Taxotere, Trastuzumab 3-wöchentlich Voraussetzung: im Tumorgewebe nachgewiesene HER2-Überexpression 3+ in der Immunhistochemie 2+ in der Immunhistochemie: Gen-Amplifikation sollte durch FISH bestätigt werden Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Vorabend Dexamethason 8 mg p.o min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus - 30 min Metoclopramid 50 mg i.v. Bolus 0 Trastuzumab 6mg/kg 250ml NaCl 0,9% 30min Docetaxel 100 mg /m ml NaCl 0,9% Abends Dexamethason 8 mg p.o. Begleitmedikation ggf.: Antihistaminikum Paracetamol 500mg p.o. Tag 2: Morgens Dexamethason 8 mg p.o. Abends Dexamethason 8 mg p.o. Kurzinfusion über 90min Infusion 1h Initial 8mg/kg 1 Tag vor Docetaxel!! Endkonz. max. 0,74mg/ml Applikationszeitpunkt Bedarfsmedikation Normal keine verzögerte Emesis zu erwarten ggf: Metoclopramid 2-4 x p.o. d2(-4) 20mg Vorbereitung: EKG/ Echokardiographie vor Therapiebeginn, dann alle 8-12 Wochen oder bei klinischen Symptomen Bei Erstgabe 1h Nachbeobachtung nach Trastuzumab-Applikation Wiederholung: Tag 22 Hinweis: kumulative Dosis > 400mg/m 2 Ödembildung durch erhöhte Kapillarpermeabilität 23

25 Mitoxantron mono Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit - 15 min Dexamethason 4-8 mg i.v. 0 Mitoxantron mg/m ml NaCl 0,9% Bolus Kurzinfusion Applikationszeitpunkt Begleitmedikation ggf: Normal kein verzögertes Erbrechen zu erwarten Dexamethason Wiederholung: Tag 29 Berechnung der kumulativen Grenzdosis: GD > 160mg/m2 erhöhtes Risiko für Kardiotoxizität (Apotheke kann behilflich sein) 24

26 Gemcitabin 1 Zyklus = Tag 1, 8, 15 Ggf. plus MCP mg 0 Gemcitabin 1000mg /m2 250ml NaCl 0,9% i.v. Kurzinfusion 30min Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -15 min NaCl 0,9% 500ml Infusion 1h -15min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus Begleitmedikation: Verzögertes Erbrechen normal nicht zu erwarten Ggf. MCP oral 2-4 x p.o. d mg + Dexamethason 2 x 4mg p.o. d 2+3 Wiederholungszyklus: Tag 29 25

27 Gemcitabin, Cisplatin 1 Zyklus = Tag 1+2 und 8+9 ggf. kann der Tag 2 auch am Tag 1 laufen, dann Cisplatin mit 2 Stunden Abstand nach Gemcitabin und genügender NaCl-Wässerung. -15min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus 250ml NaCl -15min Kevatril 1 mg i.v. Bolus 0 Gemcitabin 1000mg Kurzinfusion /m 2 0,9% 30min 30min NaCl 0,9% 250ml Infusion abends Pantozol 20 mg p.o. Tag 2: -60 min NaCl 0,9% 500 ml Infusion 1h -20 min Osmofundin 20% (1. Hälfte) 125ml Kurzinfusion 15min -15min Dexamethason 16 mg i.v. Bolus -15min Kevatril 3 mg i.v. Bolus 0 Cisplatin 50mg/m ml NaCl 0,9% Infusion über 90min 20 min Osmofundin 20% (2. Hälfte) 125ml Kurzinfusion 15min Während der Infusionsfolge Nacl 0,9% + 1 Amp. Ca Amp. Mg ml Infusion Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Tag 1: -20 min NaCl 0,9% 250ml Infusion 1h Begleitmedikation Tag 2-4: Pantozol 20mg p.o. Abends Tag 3 Kevatril 2 mg p.o. Wiederholungszyklus: Tag 21 bzw. 29 je nach Blutbild 26

28 Doxorubicin liposomal Applikations Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -zeitpunkt -15min Kevatril 1 mg i.v. 0 Doxorubicin liposomal Begleitmedikation: 50mg/m ml Glucose 5% Infusion 1h (bei der Erstgabe nicht schneller als 1mg/min) Kevatril 2 mg p.o. d2+3 Bei Dosen < 90mg in 250ml > 90mg in 500ml Prophylaxe des PPE: täglich Vitamin B mg p.o. Bei Auftreten von PPE oder Stomatitis Dosisreduktionen für Folgetherapien Vorbereitung: EKG vor Therapiebeginn, dann alle 8-12 Wochen oder bei klinischen Symptomen Wiederholung: Tag 29 Beachte: 1 x wöchentl. Blutbildkontrollen Patienteninformation zur Hautpflege und kontrolle Insbesondere in den ersten 7 Tagen nach Therapie: Umfassende Kühlung der Hände und Füße (Duschen, Bäder) Vermeiden von intensiver Hitze und heißem Wasser Möglichst keine Socken, Handschuhe oder eng anliegende Schuhe Das Auftreten der PPE hängt primär vom Dosierungsschema ab. 27

29 Vinorelbin mono (metastasiertes anthracyclinresistentes Mammakarzinom, ältere Patientinnen in der adjuv. Therapie innerhalb von Studien) Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -15 min NaCl 0,9% 500ml Infusion 1h -15min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus Ggf. plus Kevatril 1 mg i.v. 0 Vinorelbin 30 mg /m ml NaCl 0,9% Kurzinfusion 10min Verzögerts Erbrechen ist normal nicht zu erwarten. Wiederholung: Tag 8 dann wieder Tag 21 Beachte: engmaschige hämatologische Kontrolle Dosismodifikation bei mittelgradiger bis schwerer Leberinsuffizienz 28

30 Vinorelbin, Trastuzumab 0 Vinorelbin (25-) 30 mg /m ml NaCl 0,9% Kurzinfusion 10min 15min NaCl 0,9% 250ml Kurzinfusion zur Venenspülun g 30min Trastuzumab 2mg/kg KG Applikationszeitpunkt Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit -15 min NaCl 0,9% 500ml Infusion 1h -15min Dexamethason 8 mg i.v. Bolus Ggf. plus Kevatril 1 mg i.v. Begleitmedikation: Antihistaminikum Paracetamol 500mg p.o. 250ml NaCl 0,9% Bei Bedarf Bei Bedarf Kurzinfusion 30min Vorbereitung: EKG vor Therapiebeginn, dann alle 8-12 Wochen oder bei klinischen Symptomen Bei Erstgabe 1h Nachbeobachtung nach Trastuzumab-Applikation Verzögerts Erbrechen ist normal nicht zu erwarten. Initiale Gabe: 4mg/kg KG 90min Wiederholung: Tag 8 Beachte: engmaschige hämatologische Kontrolle Dosismodifikation bei mittelgradiger bis schwerer Leberinsuffizienz 29

31 Abkürzungen diverser Zytostatika Substanz eingesetzte Produkte gängige Abkürzung (Stand 06/2006) Capecitabin Xeloda Carboplatin Carboplatin Gry Carbo Cyclophosphamid Endoxan CTX, Cyclo Docetaxel Taxotere Doc Doxorubicin Adriblastin Lösung synonym: Adriamycin ADR, Doxo Doxorubicin liposomal Caelyx Epirubicin Farmorubicin Lösung Epi Fluorouracil Fluorouracil Gry 5-FU Gemcitabin Gemzar Gem Methotrexat Methotrexat Lederle MTX Mitoxantron Onkotrone Paclitaxel Ribotax / Taxol P (führt aber auch zu Missverständnissen) Trastuzumab Präparatenamen: Herceptin Her Vinorelbin Navelbine 30

32 Dosismodifikation Empfohlene Dosisanpassung von Zytostatika bei eingeschränkter Organfunktion Substanz Nierenfunktion Leberfunktion Capecitabin Carboplatin Die Häufigkeit unerwünschter NW ist bei Patienten mit Kreatinin-Clearance ml/min gegenüber Gesamtbevölkerung erhöht. Möglichst Dosierung nach AUC Patienten mit einer Kreatinin- Clearance von < 60 ml/min sind einem erhöhten Risiko einer schweren KM-Suppression ausgesetzt. Bei leichter bis mäßiger Leberfunktionsstörung Pat. überwachen: Keine Gabe bei: Bilirubin > 3 mal obere Grenze Normalbereich (ULN), ALT, AST > 2,5 mal ULN Vorsichtige Anwendung, da unter der Carboplatin-Therapie bei rund 1/3 der Patienten bei normalen Ausgangswerten eine leichte bis mäßige Veränderung der Leberwerte auftritt. Keine Gabe bei Kreatinin- Clearance < 20 ml / min Für hochdosierte Schemata liegen keine Erfahrungen vor. Sonst gilt: GFR (ml/min) > % Dosis % < 10 50% Cyclophosphamid Docetaxel Keine speziellen Empfehlungen, nur 4% werden unverändert renal eliminiert. Fast vollständig biliäre Metabolisierung. Für hochdosierte Schemata liegen keine Erfahrungen vor. Bilirubin SGOT Dosis (mg/dl) (IU/l) % < 3,0 < % 3,1-5,0 > % > 5,0 > 180 rel. KI Für Dosierung von 100mg/m 2 ALT, AST > 1,5fache Normalwerte und alkal. Phosphatase > 2,5 fach => Dosisbegrenzg. auf 75mg/m 2 Serumbilirubin > als oberer Normwert und/oder ALT, AST > 3,5fach und alkal. Phosphatase > 6 fach => keine Therapie Doxorubicin Bei GFR < 10 ml/min 75% Dosis Serumbilirubin Dosis % 1,2 3,0 50% 3,1 5,0 25% > 5,0 keine Ther. Doxorubicin liposomal Keine Dosisanpassung im Bereich ml/min erforderlich. Bei Werten < 30 ml/min keine Erfahrungen. Die initiale Dosis sollte reduziert werden: Serumbilirubin Dosis % 1,2 3mg/dl 75% > 3mg/dl 50% 31

33 Epirubicin Fluorouracil Gemcitabin Keine ausreichende Datenlage Bei GFR < 10 ml/ min Dosisreduktion auf 75% Bei gestörter Nierenfunktion ist keine Dosisreduktion nötig. Info: Rotes Buch GFR > 10 Dosis 100% GFR < 10 Dosis 50 75% Toleriert Patient die Dosis ohne veränderte Leberwerte kann 2. Gabe um 25% erhöht werden. Epirubicin wird vorwiegend über Leber und Galle ausgeschieden. Bilirubin (mg/dl) Dosis % 1,2 3,0 50% 3,1 5,0 25 % > 5,0 keine Ther. Bei gestörter Leberfunktion ist keine Dosisreduktion nötig. Nur im Falle einer gleichzeitig gestörten Nieren- und Leberfunktion sollte eine Dosisreduktion erwogen werden. In schweren Fällen um 1/3 bis um die Hälfte. Darf bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nicht gegeben werden. Bei leicht mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (30 80 ml/min) wurde keine gleichbleibende, signifikante Wirkung auf die pharmakokinetischen Eigenschaften beobachtet. => bei den ersten Anzeichen einer mikroangiopath. hämolyt. Anämie ist die Therapie abzubrechen. Darf bei mäßig bis stark eingeschränkter Leberfunktion nicht gegeben werden. Methotrexat Da MTX vorwiegend renal eliminiert wird. Kreatinin-Clearance Dosis > 80 ml/min 100% 80 ml/min 75% 60 ml/min 63% < 60 ml/min Alternativen Kontraindiziert bei ausgeprägter Leberfunktionsstörung. Generell vorsichtige Anwendung bei Leberfunktionsstörungen, da eine akute Erhöhung der leberbezogenen Enzyme häufig beobachtet wird. Mitoxantron Bei leichter bis mittelgradiger Nierenfunktionsstörung sind keine Dosisanpassungen notwendig. Bei leichter bis mittelgradiger Leberfunktionsstörung sind keine Dosisanpassungen notwendig. Info Rotes Buch: Bilirubin (mg/dl) Dosis % 1,5 3,0 50% 32

34 Paclitaxel Trastuzumab Die Substanz wird nur zu einem geringen Anteil renal eliminiert. In Studien wurde kein Einfluß der Nierenfunktion auf die Verfügbarkeit von Trastuzumab ersichtlich. 3,1 5,0 25 % > 5,0 rel. Kontraind. Unzureichende Datenlage, so dass keine Dosisanpassung für leichte- mäßige Leberfunktionsstörung veröffentlicht wurde. Schwere Leberfunktionsstörg. ist eine Kontraindikation. Bei 12% der Patienten zeigten eine Lebertoxizität Grad 3 und 4. Zu einer möglichen Dosisreduktion gibt es keine Datenlage. Vinorelbin Keine Dosisanpassung notwendig Bei mittelgradiger bis schwerer Leberinsuffizienz Dosisreduktion um 1/3 unter Patienten-beobachtung. Rotes Buch: Bilirubin (mg/dl) Dosis % 2,1 3,0 50% > 3,0 25% Literatur: Fachinformationen der im Einsatz befindlichen Produkte Das Rote Buch 2. überarb. Auflage

35 1.4. Orale Chemotherapie Capecitabin mono (metastas. Mammakarzinom, oder ältere Patientinnen in adjuv. Therapie in Studien) Applikationszeitpunkt Tag 1-14 morgens Tag 1-14 abends Ggf. plus Erbrechen tritt selten auf Hand-Fuß- Syndrom Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit Capecitabin Capecitabin MCP Tr. Vitamin B bis 1250mg/ m bis 1250mg/ m2 Bei Bedarf p.o. p.o. 30min nach dem Essen 30min nach dem Essen Eine generell prophylaktische Anwendung parallet zu Capecitabin ist nicht zu empfehlen, da es u.u. die therapeutische Effektivittät des Zyostatikums vermindert. (Ausnahme: Therapie mit mg /d) Dosislimitiernde Nebenwirkungen: Diarrhoe Mundschleimhautentzündung Hand-Fuß-Syndrom => Dosisanpassungen oder Therapiepausen je nach Schweregrad notwendig Wiederholung: Tag 22 Wichtige Patientenhinweise: Topische Emulsionen/ Cremes, um Haut feucht zu halten Vermeidung hoher Temperaturen, Druckeinwirkung und Hautreiben Linderung durch Hautkühlung sofortige Arztrücksprache bei... o den ersten Anzeichen für Rötungen und Schwellungen an Hand- oder Fußfläche 34

36 o Rötungen, Schmerzen oder Schwellungen der Mundschleimhaut o mehr als 4 x tgl. Toilettengang oder nächtl. Durchfall o Appetitverlust durch Übelkeit o Erbrechen mehr als 1 x tgl. o Anzeichen erhöhter Temperatur o Sofortiger Einnahmestopp und Arztrücksprache Pausieren der Medikation und je nach Schweregrad anschl. Dosisreduktion Vinorelbin oral wöchentlich (Navelbine Weichkapseln ) Applikations - Zeitpunkt Produkt Dosis Laufzeit Bemerkung Tag 1 Vinorelbin 60mg/m2 p.o. max. 120mg/Woche Tag 8 Vinorelbin 60mg/m2 p.o. max. 120mg/Woche Tag 15 Vinorelbin 60mg/m2 p.o. max. 120mg/Woche Erst dann wöchentlich: Ab Tag 22 Vinorelbin 80mg/m2 max. 160mg/Woche Begleitmedikation: MCP Tr. Hinweise zur Anwendung Bei Bedarf Unzerkaut direkt nach einer Mahlzeit einnehmen, sofort schlucken, nicht lutschen Im Falle von Erbrechen nach Einnahme von Navelbine Weichkapseln soll für diese Dosis keine Ersatzdosis eingenommen, sondern die Therapie planmäßig mit der nächsten vorgesehenen Dosis fortgesetzt werden. Beschädigte Kapseln nicht einnehmen! Dosisanpassung bei Veränderung der Neutrophilenzahl Lagerung der Weichkapseln: bei C im Kühlschrank, nicht einfrieren!! Gängige Nebenwirkung: Knochenmarksdepression Gastrointestinale Nebenwirkung wie Obstipation, Übelkeit, Erbrechen,... Neurosensorische Nebenwirkungen Alopezie 35

37 Bemerkung: Navelbin i.v. 30mg/m2 entsprechen Navelbin oral 80mg/m Lokale Chemotherapie Miltefosin (Miltex ) (Bei bösartigen Hautveränderungen bei Brustkrebs, sofern eine OP, Bestrahlung, Hormon- oder Chemotherapie an der Haut keinen Erfolg erwarten läßt bzw. Gegenanzeigen bestehen.) Applikations- Produkt Dosis Trägerlösung Laufzeit zeitpunkt 1. Woche 1 x täglich Miltefosin 1-2 Tr. pro 10cm 2 Lokale Applikation max. 5ml = ½ Flasche pro Tag Ab der 2. Woche 2 x täglich Miltefosin 1-2 Tr. pro 10cm 2 Lokale Applikation max. 5ml = ½ Flasche pro Tag Nebenwirkungen: Hautreizungen wie Juckreiz, Rötungen, Spannungsgefühl, Austrocknung Ggf. Laborwertveränderungen Hinweise zur Handhabung: Für die Auftragung sind die beiliegenden Einmalhandschuhe zu verwenden. Nach dem Auftropfen auf die Haut wird die Lösung unter leichtem Druck einmassiert. Der zu behandelnde Hautbereich sollte mit einem 3cm breiten Rand über den erkennbar befallenen Hautbereich hinaus behandelt werden. Das behandelte Hautgebiet sollte mehrere Stunden nach dem Auftragen nicht gewaschen werden. Zur Verhinderung der Hautaustrocknung kann 2-3 Stunden nach dem Auftragen von Miltes eine Fettcreme angewendet werden. 36

38 Therapiedauer: mindestens 8 Wochen, um ein Therapieansprechen beurteilen zu können. Bei Therapieansprechen sollte die Therapie bis zur vollständigen Rückbildung der Hautmetastasen fortgesetzt werden. In diesem Fall wird eine Weiterbehandlung um weitere 4 Wochen empfohlen. Haltbarkeit der Lösung nach Anbruch: 10 Wochen 1.6. Chemotherapie intrathekal, intraperitoneal, intrapleural Intraperitoneale Chemotherapie Indikation: Ascites, der auf eine systemische Therapie nicht anspricht Palliation Dosierung: mg / m² Mitoxantron in 250 ml NaCl-Lösung instillieren, 24 Stunden belassen Die Patientin sollte sich wegen der besseren Verteilung im Verlauf mehrmals drehen. Wiederholung möglich Intrapleurale Chemotherapie MHW: durch Pulmologie 37

39 1.7. Endokrine Therpieprotokolle Antiöstrogene Tamoxifen (Nolvadex ) Indikation: Dosierung: adjuvante Therapie des Mammakarzinoms und Palliativtherapie Empfehlung: low risk, HER2-neu negativ, E- und P-Rezeptor hoch pos. i.d.r. 20mg täglich Adjuvant und Palliativ Therapiedauer: adjuvant: 5 Jahre oder Switch : 2-3 Jahre dann Wechsel Achtung: nicht hysterektomierte Patientinnen sollten jährlich gynäkologisch im Hinblick auf Endometriumveränderungen untersucht werden. Zu Therapiebeginn augenärztliche Untersuchung Nebenwirkungen: Hitzewallungen Benommenheit, Kopfschmerz Knochenschmerzen Veränderungen des Blutbildes (vorübergehende Anämie, Neutro- und Thrombozytopenie) Hyperkalziämie bei Knochenmetastasen Flüssigkeitsretention Sehstörungen Thrombosen und Embolien Änderung der Leberenzymwerte Fluor vaginalis 38

40 Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit Schwerwiegende Veränderungen des Blutbildes Fulvestrant (Faslodex 250mg/5ml Fertigspritze) Indikation: Behandlung postmenopausaler Frauen mit Östrogen-positivem lokal fortgeschrittenen oder metastasiertem Mammakarzinom Bei Rezidiv während oder nach adjuvanter Antiöstrogen-Therapie Bei Progression unter der Behandlung mit einem Antiöstrogen Dosierung: 1 x monatlich 250mg langsam i.m. in das Gesäß applizieren Achtung: Faslodex ist bei Patientinnen mit leichter bis mittelschwerer Einschränkung der Leberfunktion mit Vorsicht anzuwenden Bei Patientinnen mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min ist mit Vorsicht anzuwenden. Nebenwirkungen: Hitzewallungen Störungen des Magen-Darm-Traktes einschl. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Anorexie Erhöhte Leberwerte Hautausschlag Infektionen des Harntraktes Venöse Thromboembolien Kopf- und Rückenschmerzen Reaktionen an der Injektionsstelle Vaginale Blutungen und Candidose Überempfindlichkeitsreaktionen Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen Schwangerschaft, Stillzeit Schwere Leberinsuffizienz 39

41 Aromatase-Hemmer Anastrozol (Arimidex 1mg) Indikation: adjuvante und palliative Therapie Mammakarzinom bei postmenopausalen Patientinnen Empfehlung: E-Rezeptor positiv/p-rezeptor negativ/her2-neu+++ Bei Patientinnen mit Östrogenrezeptor-negativen Tumoren ist die Wirksamkeit bisher nicht belegt. Dosierung: 1 x täglich 1mg p.o. Bei leichten/ mäßigen Nierenfunktionsstörgen: keine Dosisanpassung nötig Bei leichten Leberfunktionsstörungen: keine Dosisanpassung nötig Therapiedauer: adjuvant: 5 Jahre Achtung: Bei Patientinnen, deren Hormonstatus nicht eindeutig ist, sollte die Postmenopause zuvor durch Hormonuntersuchung bestätigt werden. Zu Beginn der Therapie und anschl. regelmäßig sollte die Knochendichte bestimmt werden. Nebenwirkungen: Hitzewallungen Gelenkschmerzen Asthenie überwiegend leicht oder mäßig ausgeprägt Stimmungsschwankungen Trockene Scheide Haarausfall, Hautausschlag Übelkeit, Durchfall, Erbrechen Kopfschmerzen Vaginalblutungen Hypercholesterinämie Somnolenz Allergische Reaktionen, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom 40

42 Gegenanzeigen: Prämenopausale Frauen Patientinnen mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 20ml/min) Patientinnen mit mäßigen/ schweren Leberfunktionsstörungen Patientinnen mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff Exemestan (Aromasin 25 mg) Indikation: adjuvante und palliative Therapie Mammakarzinom bei postmenopausalen Patientinnen Empfehlung: nach 2 Jahren Tam, nach Chemo, bei N0,N+ Dosierung: 1 x täglich 1Tbl. a 25mg p.o. Bei leichten/ mäßigen Nierenfunktionsstörgen: keine Dosisanpassung nötig Bei leichten Leberfunktionsstörungen: keine Dosisanpassung nötig Therapiedauer: adjuvant: 5 Jahre Achtung: Bei Patientinnen, deren Hormonstatus nicht eindeutig ist, sollte die Postmenopause zuvor durch Hormonuntersuchung bestätigt werden. Zu Beginn der Therapie und anschl. regelmäßig sollte die Knochendichte bestimmt werden. Nebenwirkungen: Hitzewallungen Asthenie überwiegend leicht oder mäßig ausgeprägt Stimmungsschwankungen Trockene Scheide Haarausfall, Hautausschlag Übelkeit, Durchfall, Erbrechen Kopfschmerzen Periphere Ödeme Anstieg der Leberenzyme, Leukopenie, Thrombozytopenie Somnolenz Allergische Reaktionen, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom Gegenanzeigen: Prämenopausale Frauen Patientinnen mit schwerer Nierenfunktionsstörung 41

43 (Kreatinin-Clearance < 20ml/min) Patientinnen mit mäßigen/ schweren Leberfunktionsstörungen Patientinnen mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff Weiteres Präparat Letrozol (Femara) GnRH-Antagonisten Leuprorelin (Enantone Gyn Monats-Depot) Indikation: a. Mammakarzinom prä- und perimenopausal, sofern eine endokrine Behandlung angezeigt ist. b. Symptomatische, laparoskopisch gesicherte Endometriose, wenn eine Unterdrückung der ovariellen Hormonbildung angezeigt ist c. Symptomatischer Uterus myomatosus, wenn eine Unterdrückung der ovariellen Hormonbildung angezeigt ist, als präoperative Maßnahme zur Volumenreduktion d. Präoperative Endometriumabflachung vor geplanten operativen, hysteroskopischen Eingriffen Dosierung: 1 x monatlich s.c. oder i.m. Therapiedauer: bei Mammakarzinom durch den Therapeuten festzulegen Achtung: Bei Auftreten einer Verfärbung der Retardmikrokapseln und/ oder Trübung des klaren Suspensionsmittels vor der Suspendierung darf die Zweikammerspritze nicht mehr verwendet werden. Nach der Zubereitung entsteht aber eine milchig-trübe Suspension. Nebenwirkung: Auftreten von Ovarialzysten durch kurzfristigen Anstieg des Serumöstradiols Zwischenblutungen Verstärkung von Krankheitszeichen zu Therapiebeginn (Knochenschmerzen, Laborwertveränderung,...) Appetitveränderung Stimmungsschwankungen, depressive Verstimmung Schlafstörungen, Nervosität Kopfschmerzen, z.t. migräneartig Gedächtnisstörungen, Parästhesien, Schwindel Sehstörungen Hitzewallungen Lympfödem Übelkeit, Erbrechen 42

44 Juckreiz, Veränderung der Kopf- und Körperbehaarung, Akne, trockene Haut Rückenschmerzen, Muskelschwäche Gegenanzeigen: Prämaligne oder maligne Veränderungen des Endometriums Hochdosierte Gestagene Indikation: Mammakarzinom palliativ nach Versagen von Tamoxifen / Aromatasehemmer Roborierende Maßnahme (wirkt anabol) Dosierung: Medroxyprogesteronacetat (MPA; Farlutal ): 2-4 x 250 mg/die/p.o. = mg/die Cave: kontraindiziert bei Z.n. Thromboembolien, schweren Leberfunktionsstörungen, Migräne Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Migräne, Nausea, Obstipation, Depression 43

45 1.8. Bisphosphonate Indikation: Knochenmetastasen (vermindert Schmerzen und Skelettkomplikationen) Hyperkalzämie-Syndrom (siehe dort) Dosierung: siehe Präparat Nebenwirkungen: Knochenschmerzen, Magen-Darm-Störungen, allergische Reaktionen, Thrombozytopenie, Wechselwirkung mit Aminoglykosiden Präparate Zoledronat (Zometa ) Dosierung: 4 mg i.v. über 15 Minuten alle 4 Wochen Ibandronat (Bondronat ) Dosierung: 6mg i.v. in 250ml NaCl 0,9% über mind. 30 Min. alle 4 Wochen 44

46 2. Nebenwirkungen und Komplikationen der Chemotherapie: Prophylaxe und Therapie 2.1. Antiemese Einteilung der emetischen Potenz Zytostatika mit hoher emetischer Potenz: Cisplatin Carboplatin Cyclophosphamid > 750mg/m 2 Dacarbazin Doxorubicin Ifosfamid Epirubicin Actinomycin D Zytostatika mit mittlerer emetischer Potenz Cyclophosphamid 750mg/m 2 Docetaxel Etoposid Irinotecan MitomycinC Mitoxantron Paclitaxel Zytostatika mit schwacher emetischer Potenz 45

47 5-Fluorouracil Gemcitabine Methotrexat 50mg/m 2 Topotecan Vincristin Vinorelbin Grundsätze der antiemetischen Therapie: Start der Antiemese 30 Minuten vor Beginn der Chemotherapie Standard ist die antiemetische Kombinationstherapie Suffiziente Antiemese bereits beim 1. Zyklus (verhindert Reflexbahnung) Cave Dexamethason bei Diabetikerinnen und grauem Star Dexamethason: Schlaflosigkeit, brennende Mißempfindungen Empfohlenes Therapieprotokoll bei hoch emetogener Chemotherapie bei zusätzlich antizipatorischem Erbrechen: Tavor 1 mg p.o. am Abend vor der Chemotherapie Zur antiemetischen Therapie: Behandlungstag: 1 x 1mg Granisetron (Kevatril ) i.v. => nur bei höchst-emetogener Therpie 3mg + 1 x 8 mg Dexamethason i.v Min. vor Beginn der Chemotherapie An den Tagen 2 und 3 nach der Chemotherapie 2 x 4 mg Dexamethason p.o. => bei verzögertem Erbrechen ggf. d x 8mg Dexamethason p.o. 46

48 d x 4mg Dexamethason p.o. + nur bei Bedarf 1 x 2mg Granisetron (Kevatril ) p.o. Bei hoch und höchst-emetogenen Protokollen (wie Cisplatin-haltigen Schemata) ist eine zusätzliche Therapie mit Emend (Aprepitant) möglich. Dosierung: Tag 1 125mg p.o min vor Chemo Tag mg p.o Empfohlenes Therapieprotokoll bei gering bis mäßig emetogener Chemotherapie Behandlungstag: 1 x 8mg Dexamethason i.v Min. vor Chemotherapie + 1 x 20-50mg Metoclopramid i.v. abends 1 x 8mg Dexamethason p.o. + 1 x 20mg Metoclopramid p.o. Am Tag 2 und 3 nach Chemotherapie: 2 x 4mg Dexamethason p.o x 20mg Metoclopramid p.o Antiemetische Medikamente / Substanzklassen Serotonin-Antagonisten Kevatril i.v. 1 x 1 (-3) mg p.o. 1 x 2mg Häufigste Nebenwirkungen: Kopfschmerz Obstipation, welche durch platinhalitge Chemotherapeutika oder Morphine noch weiter verstärkt wird zentraler Dopamin-Antagonist 47

49 Paspertin i.v mg in mind. 50ml NaCl 0,9% verdünnt über 15 Min. infundiert p.o. 2 (-4) x 20mg => max. TD 10mg/kg KG Vergentan p.o. 3-6 x mg i.v. 100mg vor und 4Std. nach Therapie Häufigste Nebenwirkungen: Extrapyramidal-motorische Störungen als Zeichen von Überdosierung Durchfall, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und Ruhelosigkeit Antihistaminika Vomex p.o. 1-4 x tgl. 1 2 Dragees => max. 5mg/ kg KG / d, max. 400mg / d i.v., i.m. 1-3 x 100mg => max. TD 400mg/d Häufigste Nebenwirkung: Somnolenz, Benommenheit, Schwindel Muskelschwäche Anticholinerge Symptome Glucocorticoide Dexamethason p.o., i.v. 1-2 x 4-8 mg Zu berücksichtigende Nebenwirkung: Verminderte Glucosetoleranz Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung Sonstige Tavor p.o. 1-2 x 0,5 2 mg 48

50 2.2. Blutbildveränderungen unter Chemotherapie Grundsätzlich gilt: Bei Leukozytopenie < 2,0 x 10 3 /µl und Thrombopenie < 50 x 10 3 /µl vor der geplanten Chemotherapie: Gabe von G-CSF Bei lang anhaltender Trizytopenie immer auch an eine Knochenmarkskarzinose denken, bzw. ein autoimmunologisches Geschehen (Hämolyse) ausschließen. Neutropenie Bei Leukozyten < 1000: Umkehrisolation (Einzelzimmer / Besondere hygienische Maßnahmen wie Mundschutz, Handschuhe, Schutzkittel bei Besuchern und Pflegepersonal / Besuchseinschränkung: keine Besucher mit Infekten / keine Blumen im Zimmer ) Tägliche Laborkontrollen Therapie mit G-CSF bis Leukozyten > 1000 und an zwei aufeinanderfolgenden Tagen steigende Tenzend erkennbar ist. Thrombozytopenie Bei Thrombozyten < 20 x 10 3 /µl und Infektionszeichen: 2-4Thrombozytenkonzentrate Absetzen von Aspirin und anderen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Substanzen 49

51 BB-Kontrolle 24 Stunden nach der Gabe von Thrombozytenkonzentraten Sorgfältige Patientenüberwachung auf Blutungen (z.b. Petechien, Hämaturie, Teerstuhl ) Vermeidung von Traumen und Punktionen insbesondere intramuskuläre und subcutane Injektionen Anämie Bei Hb < 8 g/dl oder bei Hb < 10 g/dl und Symptomen: 2 Erykonzentrate Bei Hb 11 g/dl Erythrozyten-stimulierende Faktoren zur Senkung bzw. Vermeidung der Erykonzentrat-Menge Febrile Neutropenie Versuch des Erregernachweises (mehrere Blutkulturen, Urikult) Rö-Th nur bei Verdacht auf Pneumonie Abstriche von allen klinisch suspekten Bezirken (keine blinden Abstriche) Initialtherapie ohne Erregernachweis: Nach Richtlinien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (Chemother J 2004;13:134-41) Der Beginn einer antimikrobiellen Therapie ist zwingend erforderlich wenn: Neutrophile Granulozyten < 500/µl oder < 1000/µl mit einem erwartetem Abfall auf < 500/µl und orale Temperatur einmalig >38,3C oder mehrfach innerhalb von 12 h über 38,0C oder mehr als eine Stunde anhaltend und kein Hinweis auf eine nicht-infektiöse Genese des Fiebers (z.b. Medikamente, Blutprodukte) oder: klinische, radiologische Symptomatik einer Infektion ohne Fieber Initialtherapie bei Niedrigrisiko-Patienten (Neutrophile < 500/µl für 5 Tage) Ciprofloxancin 2 x 750 mg p.o. + Amoxycillin-Clavulansäure 2 x 1000 mg p.o. Bei Patienten mit Penicillin-Allergie wird Clindamycin oral gegeben Initilatherapie bei Hoch- und Standard-Risikopatienten 50

52 (Neutropenie < 500 Granulozyten/µl für > 5 Tage) Rücksprache mit OA/CA Selten Monotherapie: Zienam 3 x 1g Oder Tazobac 3 x 4,5g Normal Pseudomonas aeruginosa einschl. Duotherapie: Ein Cephalosporin der Gruppe 3/ 4 3b Ceftazidim (Fortum ) 3 x 2g 4 Cefepim (Maxipime ) 2-3 x2g oder Tazobac 3 x 4,5g plus Aminoglykosid Gentamicin 1 x 3-5 mg/kg KG/d über 30-60min Kontrolle der Aminoglykosid-Talspiegel insb. bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Modifikation der antimikrobiellen Therapie nach AnsprechverhaltenKeine a. Entfieberung nach 48-72h Fortführung der Initialtherapie bis Knochenmarkserholung b. Keine Entfieberung nach 72h oder Wiederauftreten von Fieber: Tägliche Blutkulturen 1. Patient ist klinisch stabil mit kurzdauernder Neutropenie Empirische Initialtherapie kann trotz fehlender Entfieberung beibehalten werden. 2. Weiterhin unklares Fieber und Hochrisiko-Patient Modifikation der antimikrobiellen Therapie (z.b. Zugabe von Glykopeptid Antibiotika bei grampositiven Erregern) 51

53 Einleitung einer antimykotischen Therapie (z.b.fluconazol oder Amphotericin B) => Therapie nur nach Rücksprache mit OA oder CA 2.4. Wachstumsfaktoren G-CSF Lenograstim (Granocyte ) Granocyte 34 (enth. 33,6 Mio I.E. = 263 µg) Dosierung: 150 µg / m 2 / Tag als s.c. Applikation beginnend am 5 Tag nach Beeindigung der Chemotherapie. Therapiedauer: bis der erwartete Nadir durchschritten ist und Neutrophilenzahl sich stabilisiert hat. Indikation: Verkürzung der Neutropenie-Dauer und Reduktion der daraus resultierenden Nebenwirkungen bei Patienten unter Chemotherapie, welche mit erheblicher Inzidenz an neutropenischem Fieber verbunden sind. => Die Anwendung sollte nicht pauschal nach jedem Therapiezyklus erfolgen. => Applikation sollte in Erwägung gezogen werden, wenn ein vorhergehender Zyklus mit schweren neutropenischen und/ oder infektiösen Komplikationen einher ging. => Der Einsatz ist auch gerechtfertigt, wenn mit dem Eintreten von Komplikationen aufgrund eigener Erfahrungen zu rechnen ist. Folgende Risikokonstellationen rechtfertigen den Einsatz von G-CSF: 52