Indikationen und Ziele der Beatmung

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1 17 2 Indikationen und Ziele der Beatmung Hartmut Lang 2.1 Respiratorische Insuffizienz Versagen der Atempumpe Versagen des pulmonalen Gasaustausches In Kürze Beatmungs und Intubationsindikationen Extrapulmonale Ursachen Pulmonale Ursachen Äußere Ursachen Ziele der Beatmung Komplikationen der Beatmung 23 Zum Weiterlesen und Nachschlagen 23 H. Lang, Beatmung für Einsteiger, DOI / _2, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2016

2 18 Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung Respiratorische Insuffizienz Die Beatmungspflichtigkeit eines Patienten ergibt sich aus der respiratorischen Insuffizienz, dem Verlust der Fähigkeit, selbstständig und zuverlässig atmen zu können, wie es Menschen unter physiologischen Bedingungen tun. Aus der respiratorischen Insuffizienz ergeben sich die Beatmungsindikationen. Die Beatmung selbst erfolgt dann mittels Tubus oder Trachealkanüle direkt in die unteren Atemwege und wird invasive Beatmung genannt. Wird die Beatmung mit Hilfe von Beatmungsmasken über die oberen Atemwege durchgeführt, erfolgt eine nichtinvasive Beatmung (NIV). Respiratorische Insuffizienz wird unterteilt in: Versagen der Atempumpe und Versagen des pulmonalen Gasaustausches Versagen der Atempumpe Die gesamte Atemmuskulatur dient funktionell als Atempumpe. Durch die Atemmuskulatur wird die Atemarbeit geleistet. Die Atemmuskulatur bildet jedoch nur einen Teil der Atempumpe. Die Atempumpe ist das Zusammenspiel von Atemzentrum, Nerven, dem knöchernen Thorax und der Atemmuskulatur ( Kap. 1;. Abb. 2.1). Ermüdung der Atempumpe Atemzentrum Motoneurone Funktionsweise der Atempumpe Das Atemzentrum gibt autonom die Impulse für die zu leistende Atemarbeit. Die Atemarbeit wird durch die gegenwärtige körperliche oder seelische Belastung bestimmt. Ist man in einem entspannten ruhigen Zustand, so sind Atemtiefe, Atemzugvolumen und Atemfrequenz niedrig. Befindet man sich in einer körperlich oder seelisch angestrengten Situation, so steigen Atemzugvolumen und Atemfrequenz. Damit steigt auch das Atemminutenvolumen. Die Impulse über die zu leistende Atemarbeit werden über Nervenbahnen, auch Motoneurone genannt, zu der Atemmuskulatur weitergeleitet. Der N. phrenicus regt das Zwerchfell zur Kontraktion an. Entsprechende Nervenbahnen entlang der Rippenbögen regen die Zwischenrippenmuskeln zur Kontraktion an. Durch Kontraktion der Atemmuskulatur (Zwerchfell und äußere Zwischenrippenmuskulatur; Kap. 1) entsteht innerhalb der Lungen und Alveolen ein alveolärer Unterdruck. Das führt dann zur Einatmung. Das Einströmen von Luft während der Einatmung wird Ventilation, also Belüftung, genannt. Störungen des Systems Atempumpe führen zu einer Störung der Belüftung also zu einer Störung der Ventilation. Ein synonym genutzter Begriff für das Versagen der Atempumpe ist das ventilatorische Versagen oder die ventilatorische Insuffizienz. > > Leitsymptom des ventilatorischen Versagens oder der ventilatorischen Insuffizienz ist die Hyperkapnie, der Anstieg des CO 2 Gehalts, nachweisbar in einer Blutgasanalyse als erhöhter. Der Impuls zur leistenden Atemarbeit ist der Gehalt an Kohlendioxid im Blut, der. Je höher der Gehalt an Kohlendioxid, desto größer der Atemantrieb, je geringer der Gehalt an CO 2, umso geringer der Atemantrieb. Wird die Atemmuskulatur andauernd zu stark beansprucht, so führt das zu einer Ermüdung der Atemmuskulatur. Das kann eine ventilatorische Insuffizienz verursachen. Eine erhöhte Beanspruchung der Atempumpe führt somit zu ihrem Versagen und die nötige Atemarbeit kann nicht mehr geleistet werden. Um der ventilatorischen Insuffizienz zu entgehen, ist eine Zeit der Erholung der Atempumpe mit reduzierter Atemfrequenz und Atemtiefe notwendig. Faktoren, die die Atempumpe beeinträchtigen Die Funktion der Atempumpe kann durch verschiedene Faktoren beeinträchtigt sein oder ganz ausfallen. Atemzentrum Das Atemzentrum kann durch Störungen des Atemantriebs ausfallen. Diese resultieren z. B. aus Ver Atemantriebsstörungen Neuromuskuläre Erkrankungen Abb. 2.1 Modell Atempumpe (Erläuterungen Text). (Mit freundl. Genehmigung von Isabel Guckes) thorakale Rezeptoren Atmungsmuskulatur Alveolärer Unterdruck Ventilation Deformitäten Emphysem Zentrale Atemwegsstenosen Schlafapnoe

3 2.1 Respiratorische Insuffizienz 19 2 letzungen, Traumata, Blutungen oder Insulten des Gehirns oder dauerhaft hypoxischen Hirnschädigungen. Ebenso haben diverse Medikamente einen Einfluss auf das Atemzentrum: Opiate, Benzodiazepine oder Narkotika dämpfen das Atemzentrum. Motoneurone Eine Beeinträchtigung der Funktion der Nervenbahnen kann durch die Vielzahl neuromuskulärer Erkrankung erfolgen. Die normale Überleitgeschwindigkeit von Nervenimpulsen beträgt ca m/s. Ist z. B. die Myelinschicht (Markscheide) der Nervenfasern degenerativ erkrankt, so verringert sich die Überleitgeschwindigkeit. Ursachen eines Abbaus der Markscheide können sowohl entzündlich als auch autoimmun sein. Die Überleitung der nervalen Impulse auf die Muskulatur erfolgt an den Synapsen (Endknöpfen) der Nervenfasern. Dort werden Neurotransmitter (Botenstoffe) in den synaptischen Spalt freigesetzt. Diese docken an Rezeptoren der Muskelzellen an und leiten die Erregung weiter. Der Muskel kontrahiert sich. Auch hier können entzündliche oder autoimmune Ursachen die Freisetzung der Neurotransmitter behindern. Ebenso können die Rezeptoren inaktiviert werden, sodass Neurotransmitter nicht andocken können ( Abschn. 29.2). Medikamentös können Lokalanästhetika (Novocain, Lidocain etc.) die Reizweiterleitung beeinträchtigen oder gar ganz unterbinden. Atemmuskulatur Erfolgt keine Erregung der Muskulatur, unterbleibt die Kontraktion. Es kann keine Atemarbeit geleistet werden. Eine Muskelerkrankung, z. B. Muskeldystrophie oder Myositis, kann die Kontraktion unterbinden. Medikamentös können Muskelrelaxanzien die Kontraktionsfähigkeit beeinträchtigen oder gar ganz unterbinden ( Abschn. 29.3). Atemmuskulatur Alveolärer Unterdruck Die Erzeugung eines alveolären Unterdrucks durch die Atemmuskulatur führt zum Einströmen der Luft in die Lunge. Deformitäten des Rumpfs oder des Thorax beeinträchtigen den alveolären Unterdruck. Die Atemmuskeln sind nicht direkt beeinträchtigt, jedoch kann durch die Deformation keine ausreichende Atemarbeit geleistet werden. Schwere Skoliosen, Kyphoskoliosen, posttraumatische Thoraxdeformität sowie Morbus Bechterew sind Beispiele für restriktive thorakale Erkrankungen. Restriktion bedeutet eine Verringerung der Gasaustauschfläche. Bei dem Obesitas Hypoventilation Syndrom ist wegen des Übergewichts ggf. auch eine Restriktion gegeben. Eine dauerhafte Überblähung des Thorax, die bei einem Emphysem besteht, beeinträchtigt die Belüftung ebenso wie die Erzeugung des zur Einatmung notwendigen alveolären Unterdrucks. Ventilation Das Ziel des Gesamtsystems Atempumpe ist das Einströmen von Luft in die Lunge, die Ventilation. Eine Ventilationsstörung kann durch eine funktionelle Verlegung der Atemwege erfolgen, z. B. durch Tumore oder anderen Verengungen der Atemwege. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) behindert ebenfalls die Ventilation. Eine Störung der Ventilation ist die letzte Konsequenz, falls ein oder mehrere Anteile des Systems Atempumpe beeinträchtigt sind oder ganz ausfallen. Es kann keine ausreichende Atemtiefe, kein ausreichendes Atemzugvolumen aus eigener Kraft erzeugt werden. Kann kein ausreichendes Atemzugvolumen erzeugt werden, so ist das Abatmen von Kohlendioxid CO 2 gestört. Das führt zur Hyperkapnie. Einen erhöhten CO 2 Gehalt kann der Körper bis zu einem gewissen Grad tolerieren, jedoch nicht dauerhaft. Normalerweise reagiert der Körper mit verstärkter Atmung durch erhöhte Atemtiefe und erhöhter Atemfrequenz. Sind die kompensatorischen Möglichkeiten des Menschen erschöpft, so kann die notwendige erhöhte Atemarbeit nicht erbracht werden. Der erhöhte CO 2 Gehalt macht müde, trübt das Bewusstsein, es resultiert ein CO 2 Koma bzw. eine CO 2 Narkose. Hyperkapnie und Hypoxämie Leitsymptom des Versagens der Atempumpe, der ventilatorischen Insuffizienz, ist die Hyperkapnie, in der Blutgasanalyse (BGA) als > 55 mmhg zu erkennen. Die Hyperkapnie führt unbehandelt zur Hypoxämie. Diese ist in der BGA als <55 mmhg zu identifizieren. Die ventilatorische Insuffizienz wird mit der künstlichen Beatmung behandelt. Muskuläre Kapazität und Belastung Die muskuläre Kapazität beschreibt, was die Atemmuskulatur zu leisten in der Lage ist, die Kraft und Ausdauer. Die muskuläre Belastung bedeutet eine erhöhte Atemarbeit, über die verfügbare Kraft und Ausdauer hinaus. Normalerweise befinden sich Kapazität und Belastung in einem Gleichgewicht (. Abb. 2.2). Ist die Belastung höher als die Kapazität, schwindet das Gleichgewicht und dem Menschen droht die respiratorische Erschöpfung. Nimmt die Kapazität ab, ist die Belastung automatisch höher. Ursachen des Ungleichgewichts sind: Kapazitätsabnahme der Atempumpe: zentral, neuromuskulär, muskulär. Zunahme der Atemlast: bronchiale Obstruktion,

4 20 Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung Abb. 2.2 Kapazität Belastung. (Mit freundl. Genehmigung von Isabel Guckes) Compliancestörung der Lunge, Compliancestörung der Thoraxwand, gesteigerte Ventilation. Belastungen resultieren auch aus sportlicher Aktivität oder schwerer körperlicher Arbeit. Zur Erholung braucht der Mensch eine Pause. Menschen mit zu großer Belastung der Atempumpe benötigen ebenso eine Pause. Die Pause der Atemarbeit ist die Apnoe (wörtlich: keine Luft, Atemstillstand) und kann nur mit Hilfe künstlicher Beatmung erreicht werden Versagen des pulmonalen Gasaustausches Unter physiologischen Bedingungen befinden sich Ventilation (Lungenbelüftung) und Perfusion (Lungendurchblutung) in einem ausgeglichenen Verhältnis. Wichtig bei der Lungenbelüftung ist die alveoläre Ventilation. Das ist Luft, die tatsächlich in die Alveolen bei der Atmung einströmt ( Abschn ). Bei einer alveolären Ventilation von ca. 4 5 l/min und einer Perfusion (Lungendurchblutung) von ca. 5 l/min findet ein optimaler pulmonaler Gasaustausch statt. Die Perfusion (Lungendurchblutung) ergibt sich aus dem HerzZeitVolumen. Ein ausgeglichenes Verhältnis von Ventilation und Perfusion bleibt bei gesunden Menschen auch im Zustand der körperlichen Belastung erhalten. Man atmet schneller und tiefer, das Herz schlägt schneller und kräftiger. Das Verhältnis von alveolärer Ventilation (Belüftung) und Perfusion (Durchblutung) ist als Quotient errechenbar: alveoläre Ventilation.4 l min / Perfusion.5 l min / = 0;8 Abweichungen von diesem Quotienten bedeuten eine Beeinträchtigung des pulmonalen Gasaustausches. Geht der Quotient gegen 0, so ist die Ventilation gestört. Geht der Quotient gegen Unendlich, so ist die Durchblutung gestört. Ist das Verhältnis von alveolärer Ventilation und Perfusion gestört, wird dies Verteilungsstörung genannt (. Abb. 2.3). Störungen der Ventilation (z. B. Hypoventilation) Hypoventilation bedeutet eine zu geringe Belüftung der Alveolen. Der Patient atmet zu flach und zu selten. Die Ursachen hierfür sind ganz unterschiedlich (. Tab. 2.1). Eine zu geringe Belüftung resultiert unter künstlicher Beatmung häufig aus einer Verlegung der Atemwege durch Schleim und Sekrete. Durch die Hypoventilation kann das Blut, das die Lungenstrombahn passiert, nicht vollständig mit Sauerstoff gesättigt werden. Daraus resultiert eine globale Ateminsuffizienz mit Hypoxie und Hyperkapnie. Bei Störungen der Ventilation geht der Quotient aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen Null ( Abschn ). Störung des pulmonalen Gasaustausches (z. B. Diffusionsstörungen) Die Diffusion des Sauerstoffs von der Alveole in die Kapillare ist behindert, weil die Diffusionsstrecke durch Verdickung der Membran verlängert ist oder die Kontaktzeit der Erythrozyten für die Aufsättigung des Bluts in den Kapillaren verkürzt ist. Es handelt sich auch um eine Störung des Ventilation jedoch im alveolären Bereich. Hieraus resultiert eine Hypoxie. Die Diffusion von CO 2 ist noch nicht gestört. Auslösende Ursachen sind: Bindegewebe im Interstitium, Verkürzung der Kontaktzeit, Fibrose, Sarkoidose, Emphysem bei COPD, Fibrose, Blutungen bzw. chronische Anämie, niedriger Hämoglobingehalt im Blut (Hb), Ansammlung von Flüssigkeit, Lungenödem, pneumonische Infiltrate. Störungen der Lungendurchblutung Eine verringerte Durchblutung resultiert aus einer Störung der Perfusion in der Lungenstrombahn. Hierdurch werden auch die Kapillaren der Alveole schlecht durchblutet und der Gasaustausch v. a. die Aufnahme von Sauerstoff ist verzögert oder unterbrochen, obwohl die Alveolen gut belüftet sind. Die Luft nimmt nicht am Gasaustausch teil, damit

5 2.1 Respiratorische Insuffizienz 21 2 Abb. 2.3 Verteilungsstörungen. Links: normales VentilationsPerfusionsVerhältnis, mitte: Ventilation gestört, dadurch Shunt erhöht, rechts: Perfusion gestört, dadurch Totraum erhöht (Mit freundl. Genehmigung von Isabel Guckes) Tab. 2.1 Ursachen für Hypoventilation Ursache Zentrale Atemdepression Schmerzbedingte Schonatmung Neuromuskuläre Störung Obstruktion der Atemwege Restriktion der Atemwege mechanische Begrenzung des Lungenvolumens steigt auch der Totraum. Es entsteht primär eine Hypoxie und dann eine Hyperkapnie. Ursachen der Störung der Lungendurchblutung: Mikroembolien, schwere durch Sedativa, SchädelHirnTrauma postoperativ, posttraumatisch (z. B. Rippenfraktur), entzündlich Muskelrelaxanzien, Myasthenia gravis Asthma bronchiale, COPD, Lungenemphysem, Sekrete, Fremdkörper, Entzündungen, Bronchospasmus durch Lungengerüsterkrankungen (Fibrose, ARDS, Alveolitis Zwerchfellhochstand, Pneumothorax Lungenembolie, Kompression der Lungenkapillaren bei Überblähung, Verringerung des Kapillarbetts bei fibröser Umstrukturierung des Lungengewebes. Bei Störungen der Perfusion geht der Quotient aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen Unendlich. Pulmonaler RechtsLinksShunt Shunt beschreibt die Menge Blut im Lungenkreislauf, die nicht mit Sauerstoff gesättigt wird. Einige Blutgefäße umströmen die Alveole nicht. Das Blut bleibt O 2 arm und vermischt sich mit dem gesättigten arteriellen Blut. Es entsteht primär eine Hypoxie und folgend später eine Hyperkapnie. Der CO 2 Anstieg wird meist durch Tachypnoe (Steigerung der Atemfrequenz) ausgeglichen. Ein Shunt kann auch entstehen, wenn ein Teil der Alveolen noch durchblutet, aber nicht mehr belüftet wird. Eine zu geringe Belüftung resultiert in Beatmungssituationen oft aus einer Verlegung der Atemwege durch Schleim und Sekrete. Das Blut, das die Lungenstrombahn passiert, kann somit nicht vollständig mit Sauerstoff gesättigt werden. Daraus resultiert eine globale Ateminsuffizienz mit Hypoxie und Hyperkapnie. Auslösende Ursachen sind z. B.: Alveolarkollaps, durch Atelektasen, Pneumothorax, Pleuraerguss oder mit Sekreten gefüllte Alveolen, z. B. beim Lungenödem, Pneumonie, ARDS. Ein Shuntvolumen von ca. 2 3 % erscheint unbedenklich: bei 5 l HZV werden somit ca ml Blut nicht mit Sauerstoff gesättigt. Steigt der Shuntanteil jedoch über 5 6 %, so ist es klinisch ein Abfall der O 2 Sättigung feststellbar (Abfall des in der BGA) In Kürze Leitsymptom des Versagens des pulmonalen Gasaustausches ist die Hypoxie (Hypoxämie). Lungenparenchymerkrankungen führen zu Oxygenierungsstörungen und damit zu einer Hypoxie (Hypoxämie). Später auch zur Hyperkapnie. Diese Form des pulmonalen Versagens wird mit O 2 Therapie behandelt. Die respiratorische Partialinsuffizienz beschreibt die Störung der Oxygenierung und führt zum Abfall des Hypoxie. Die respiratorische Globalinsuffizienz beschreibt die Störung der Ventilation und führt Anstieg des und Abfall des Hyperkapnie und Hypoxie.

6 22 Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung Lunge gesund Atempumpe krank unverändert Primäre Atempumpeninsuffizienz Eine Übersicht über die Interaktion zwischen Lunge und Atempumpe. Abb Beatmungsund Intubationsindikationen Ob ein Patient beatmet werden muss, hängt von der Grunderkrankung und der Schwere der Gasaustauschstörungen ab. Die Beatmung muss nicht zwingend invasiv erfolgen. Oft kann eine Beatmung auf der Intensivstation auch als nichtinvasive Beatmung (NIV) erfolgen. Der NIV Anteil an der Beatmung steigt deutlich. Klassische Indikationen zur Intubation werden wie folgt definiert (S3Leitlinie NIV bei ARI (AWMF/DGP 2008): Koma, schwere Vigilanzstörungen, Aspirationsgefahr Relative Intubationsindikationen sind: Schutz vor Aspiration Absaugen des Tracheal und Bronchialschleims vorbeugende Intubation für Transporte in Untersuchungseinrichtungen oder andere Kliniken Extrapulmonale Ursachen Extrapulmonale Beatmungs und Intubationsindikationen sind: Zentrale Atemlähmung durch: Sedativa, Opiate, Anästhetika, zerebrale normal unverändert unverändert Erkrankungen, SchädelHirnTrauma, Hirnödem, Hirnblutung, Hirntumor, Mediainsult. Lunge krank Atempumpe gesund Respiratorische Insuffizienz Periphere Atemlähmung: Muskelrelaxanzien, instabiler Thorax. Neurologische Erkrankungen: Myasthenia gravis, GuillainBarréSyndrom, critical illness polyneuropahtie (CIP), critical illness myopathie (CIM). Schockzustände: kardiogen, hypovolämisch, Schwere septisch, spinal, kardiopulmonale Reanimation, ventilatorisches Versagen Pulmonale Ursachen Pulmonale Beatmungs und Intubationsindikationen sind: Erkrankungen der Atemwege: Status asthmaticus, dekompensierte COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Erkrankungen des Lungenparenchyms: ARDS (adult respiratory distress syndrome), Pneumonie, Atelektasen. Thoraxtrauma: instabiler Lunge krank Atempumpe krank Sekundäre Atempumpeninsuffizienz Abb. 2.4 Lunge Atempumpe. (Mit freundl. Genehmigung von Isabel Guckes) Thorax (z. B. Sternumfraktur nach kardiopulmonaler Reanimation), Hämatothorax, Rippenserienfraktur. Pulmonales Versagen: Aspiration, Beinaheertrinken.

7 Zum Weiterlesen und Nachschlagen Äußere Ursachen zz Operationen Eine weitere Beatmungs und Intubationsindikationen sind Operationen, die nur in Intubationsnarkose (ITN) durchgeführt werden können, wie z. B. Thorakotomie, Oberbaucheingriffe, operative Eingriffe mit Muskelrelaxierung, nicht durchführbare Maskennarkose, ungünstige OPLagerung (z. B. Bauchlagerung), OP an Hals und Luftwegen sowie Eingriffe, die eine postoperative Nachbeatmung notwendig werden lassen. 2.3 Ziele der Beatmung Aus den Indikationen für die Beatmung können die jeweiligen Beatmungsziele formuliert werden. Erreicht werden sollen Sicherung des pulmonalen Gasaustausches für eine ausreichende alveoläre Ventilation, d. h. die O 2 Aufnahme soll verbessert werden und die CO 2 Elimination soll verbessert werden. Erhöhung des Lungenvolumens durch individuell angepasste Wahl der Volumengabe und der Beatmungsdrücke zur ausreichenden alveolären Ventilation, zur Verbesserung der Compliance (Dehnbarkeit der Lungen ( Kap. 26), zur Verhinderung oder Wiedereröffnung von Atelektasen, um weitere Schädigungen der Lunge gering zu halten. Verminderung der Atemarbeit Überbrücken von Erschöpfungszuständen des Patienten bei der Atmung, Erholung einer erschöpften Atemhilfsmuskulatur, Beseitigung der Atemnot. Weitere Ziele Ermöglichen von Sedierung und Relaxierung, Verminderung des systemischen oder myokardialen O 2 Bedarfs, Senkung eines erhöhten intrakraniellen Drucks (milde Hyperventilation), Stabilisierung des Thorax (milde Hyperventilation) und Überlebenszeit verlängern! 2.4 Komplikationen der Beatmung Die Hauptkomplikation der invasiven Beatmung ist die tubusassoziierte Pneumonie oder ventilatorassoziierte Pneumonie, VAP. Das Auftreten (Inzidenz) der VAP nimmt proportional zur Intubationsdauer zu. Anstieg des Risikos ab dem Tag der Beatmung. Daher sollte wenn immer möglich die Intubation vermieden und die frühzeitige Extubation angestrebt werden. Folgen für die Beatmungstherapie Eine Vermeidung der Intubation besteht in der Anwendung der NIV. Dabei ist das VAPRisiko deutlich verringert, da es ohne Tubus nicht zu einer tubusassoziierten Pneumonie kommen kann. Bevor eine Intubation erfolgt, sollte hinterfragt werden, ob die NIV nicht eine gleichwertige Alternative darstellt. Der Anteil der Patienten, die NIV beatmet werden, ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Ist eine Intubation notwendig, sollte der Zeitraum so kurz wie möglich sein. Konsequenterweise wird daher täglich beurteilt, ob ein Patient extubiert werden kann. Diese Beurteilung kann mittels täglicher Sedierungspausen erfolgen. Hierbei werden alle sedierenden Medikamente pausiert und der Patient kann erwachen. Ist er adäquat erwacht, kann ein Spontanatemtest stattfinden. Atmet ein Patient ca. 1 2 h ohne Anzeichen der respiratorischen Erschöpfung spontan, kann die Extubation angestrebt werden. Zum Weiterlesen und Nachschlagen Crieé CP, LaierGroeneveld G (1995) Die Atempumpe. Thieme, Stuttgart Larsen R (2012) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege, 8. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin Matthys H, Seeger W (2008) Klinische Pneumologie, 4. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin Rathgeber J (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung, Einführung in die Beatmung für Ärzte und Pflegekräfte. Thieme, Stuttgart

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