Grundlage für die Bewertung Ihrer Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen.

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1 Bewerber für Architektenleistungen gemäß 33 in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude) Ansprechpartner/in: Randolf Margull Wildenbruchstraße Jena Fax: Verhandlungsverfahren zur Vergabe öffentlicher Dienstleistungen gemäß VOF Erweiterungsbau Gründerzentrum - Technikum Moritz-von-Rohr-Str. 1a, Jena Sehr geehrte Damen und Herren, bitte verwenden Sie zwingend das beiliegende Bewerbungsformular als Teilnahmeantrag für Ihre Bewerbung um die ausgeschriebenen Planungsleistungen. Das Bewerbungsformular ist vollständig ausgefüllt und rechtsverbindlich unterschrieben zusammen mit den geforderten Anlagen und gegebenenfalls weiteren Bewerbungsunterlagen fristgerecht bei der Vergabestelle einzureichen. Postanschrift: Technologie- und Innovationspark Jena GmbH zu Hd. Herrn Margull Wildenbruchstraße 15 D Bei Bietergemeinschaften muss durch jedes Mitglied der Bietergemeinschaft ein Bewerbungsformular ausgefüllt und unterschrieben werden. Entsprechend sind die geforderten Anlagen dem Bewerbungsformular beizufügen. Weiterhin ist durch Bietergemeinschaften die Erklärung zur Rechtsform der Bietergemeinschaft mit Benennung des bevollmächtigten Vertreters, unterzeichnet von allen Bietern, hinzuzufügen. Grundlage für die Bewertung Ihrer Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen. Mit freundlichen Grüßen Randolf Margull Geschäftsführer TIP Jena GmbH Geschäftsführer Randolf Margull Telefax: Wildenbruchstraße 15 info@tip-jena.de Jena Internet:

2 Verhandlungsverfahren zur Vergabe öffentlicher Dienstleistungen gemäß Verdingungsordnung für freiberufliche Leistungen (VOF) Erweiterungsbau Gründerzentrum in Jena, Moritz-von-Rohr-Straße 1a (Technikum) Bewerbung um Architektenleistungen gemäß 33 HOAI i. V. mit Anlage 11 HOAI (Lph 5-9 für Gebäude) 1. ALLGEMEINES Name des Bewerbers/ der Bietergemeinschaft: Rechtsform: Bewerbendes Büro/ Bewerbende Niederlassung: Name: Straße: PLZ Ort: Bundesland: Land: Telefax: Ansprechpartner: Internet: Bürogründung im Jahr: Personelle Ausstattung: Anzahl Beschäftigte davon Architekten/ Ingenieure Mitarbeiter Mitarbeiter Bewerbendes Büro/ Bewerbende Niederlassung: Hauptniederlassung: Leistungsbild: Schwerpunktleistung des Büros übrige Niederlassungen Architekten/Ingenieure**) Mitarbeiter bewerbendes Büro/ bewerbende Niederlassung Architekten/Ingenieure**) Mitarbeiter Objektplanung Gebäude Objektplanung Freianlagen Tragwerksplanung Planung TA*) Anlagengruppen: Planung TA*) Anlagengruppen: Planung Brandschutz Planung Bauphysik Bauleitplanung/ Landschaftsplanung Planung Ingenieurbauwerke/ Verkehrsanlagen TA*)= Technische Ausrüstung **)Anzahl Architekten/Ingenieure =x/y TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 2 von 11

3 Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen gemäß 4 (2) VOF: ja nein Falls ja, mit welchen und wie?: 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG Liegen Ausschlusskriterien gegen Sie bzw. Ihr Unternehmen gemäß 4 (6) a)-g) und 4 (9) a)-d) VOF vor? ja nein Falls ja, welche?: Besitzen Sie Erfahrungen in der Anwendung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften? ja nein (insbesondere mit Landesbauordnung, Arbeitsstättenrichtlinie, Unfallverhütungsvorschriften, VOB, VOL, DIN 276, DIN 277, zur Umsetzung erforderliche technische Normen, etc.) ggf. Erläuterungen: Besitzen Sie Erfahrungen bei Aufmaß, Abrechnung, Kostenkontrolle und Terminplanung mittels EDV? ja nein Gesamtumsatz pro Jahr: Honorare in Tausend Euro : 2009: 2010: 2011: Umsatz für die in der Veröffentlichung beschriebenen Dienstleistung pro Jahr : Dienstleistung: Objektplanung Gebäude gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI Honorare in Tausend Euro: 2009: 2010: 2011: Bestehende Berufshaftpflichtversicherung gemäß 5 (4) a) VOF mit folgenden Deckungssummen: Personenschäden: Euro Sach- und Vermögensschäden: Euro Im Falle der Auftragserteilung wird durch den Bewerber eine mit Vertragsunterzeichnung sofort wirksame objektbezogene Berufshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen abgeschlossen*: Personenschäden: Sach- und Vermögensschäden: Euro (Erklärung des Versicherers beifügen) *) Angaben nur erforderlich, wenn die Deckungssummen unter nicht den geforderten Mindestdeckungssummen entsprechen. Euro 2.3 Angaben zur Personalstruktur Jährliches Mittel der Beschäftigten in den letzten drei Jahren: Beschäftigte davon Architekten / Ingenieure Architekten Ingenieure 2009 TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 3 von 11

4 ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG 2.4 Namen und berufliche Qualifikationen der Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen sollen gemäß 4 (3) VOF und berufliche Befähigung des Bewerbers gemäß 5 (5) a) VOF: Nr. Funktion/Aufgabe Name Qualifikation Zusatzausbildung 1. Projektleiter: 2. Stellvertreter: Berufserfahrung in Jahren 1) 2) 1) freier Mitarbeiter; 2) fest angestellter Mitarbeiter von den vorgenannten Personen sind Nr. Beschäftigte der bewerbenden Niederlassung und Nr. Beschäftigte anderer Niederlassungen des Unternehmens*) *) wenn zutreffend, Erklärung, wie Zusammenarbeit der Beschäftigten mehrerer Niederlassungen gesichert wird: Angabe von Sprachkenntnissen der vorgenannten Personen (nur wenn Deutsch nicht die Muttersprache ist): Maßnahmen des Projektleiters / des stellvertretenden Projektleiters (Sofern der Projektleiter bzw. stellvertretende Projektleiter unter 2.10 aufgeführte Maßnahmen geleitet haben, diese bevorzugt angeben, sonst Angaben wie unter 2.10, als Anlage beigefügt, erforderlich) 1. Projektleiter: in welcher Funktion beteiligt: 2. stellvertretender Projektleiter: in welcher Funktion beteiligt: 2.5 Beschreibung der Maßnahmen des Bewerber zur Gewährleistung der Qualitäts -,Termin-, und Kostensicherung: 2.6 Technische Leitung: Die zeitliche Verfügbarkeit der Projektverantwortlichen wird abgesichert: ja nein Sicherung der Bauüberwachung durch Präsenz vor Ort: ja nein Erläuterungen: TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 4 von 11

5 2.7 Technische Ausstattung und Geräte des Bewerbers: 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG 2.8 Beabsichtigter Auftragsanteil für Weitervergabe: Angabe des / der Auftragsanteils/-anteile, für den der/die Bewerber einen Unterauftrag zu erteilen beabsichtigt/-en vorgesehenes Unternehmen: vorgesehener Leistungsanteil: Bei beabsichtigter Erteilung eines Unterauftrages Angaben zu Referenzobjekten und Projektleiter des Nachunternehmers entsprechend Punkt 2.10 und Beschreibung des Leistungsanteils, den der Bieter/Bewerber erbringt: (Nur von zu Bietergemeinschaften gehörenden Bewerbern auszufüllen.) TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 5 von 11

6 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG 2.10 Referenzen: Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 6 von 11

7 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 7 von 11

8 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Neubau einer zentralen Leitstelle: für Arbeitsplätze. ggf. Erläuterungen: Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 8 von 11

9 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt ggf. Erläuterungen: Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 9 von 11

10 2. ANGABEN ZUR BEWERBENDEN NIEDERLASSUNG Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau / Umbau / Modernisierung/Sanierung Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt ggf. Erläuterungen: Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 10 von 11

11 ANLAGEN Anlagen, die dem Antrag auf Teilnahme durch den Bewerber beigefügt werden, sind durch den Bewerber entsprechend zu kennzeichnen ( ) und in der in der nachfolgend aufgeführten Reihenfolge dem ausgefüllten Bewerbungsformular geheftet beizufügen. Die in der Bekanntmachung im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften geforderten Nachweise sind zwingend beizufügen. Handelsregisterauszug/Gewerbeanmeldung/Berufsregistereintragung oder Vergleichbares beigefügte Unterlagen: Kopie der aktuellen Prämienzahlung/Berufshaftpflichtversicherung Verbindliche und unbedingte Erklärung des Versicherers im Original, dass bei Auftragserteilung die Haftpflichtversicherung mit den Deckungssummen abgeschlossen wird. Arbeitsproben: Anlage Nr.: Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentlicher AG Anlage Nr.: Erklärung Bietergemeinschaften im Original Ich versichere mit der Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben: Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift TIP_2012 Bewerbungsformular_VOF Erweiterung Gründerzentrum in Jena Seite 11 von 11