Mutter und Kind vor Komplikationen schützen

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1 FORTBILDUNG SEMINAR Diabetes und Schwangerschaft Mutter und Kind vor Komplikationen schützen M. HUMMEL Wird eine Diabeteserkrankung in der Schwangerschaft nicht erkannt und nicht behandelt, birgt dies kurz- und langfristige Risiken für Mutter und Kind. Seit 2012 ist das Screening auf Gestationsdiabetes eine gesetzliche Kassenleistung angesichts der steigenden Inzidenz dieser Erkrankung eine wichtige Entscheidung! MMW-Fortbildungsinitiative: Diabetologie für den Hausarzt Regelmäßiger Sonderteil der MMW-Fortschritte der Medizin Herausgeber: Fachkommission Diabetes in Bayern Landesverband der Deutschen Dia betes- Gesellschaft, Dr. med. Andreas Liebl (1. Vorsitzender) m&i-fachklinik Bad Heilbrunn Wörnerweg 30, D Bad Heilbrunn Redaktion: Priv.-Doz. Dr. M. Hummel, Rosenheim (Koor dination); Prof. Dr. L. Schaaf, München (wissenschaftliche Leitung). Priv.-Doz. Dr. med. Michael Hummel Diabetologische Schwerpunktpraxis Rosenheim & Forschergruppe Diabetes am Helmholtz Zentrum München Gestationsdiabetes (GDM) ist eine erstmals während der Schwangerschaft festgestellte Glukosetoleranzstörung. Nach den Auswertungen des AQUA-Institutes sind davon ca. 4,4% aller Schwangerschaften in Deutschland betroffen, das entspricht über Fällen pro Jahr. Davon zu unterscheiden sind Frauen, die mit einem präexistenten Diabetes schwanger werden: Dies sind ca bzw. 1% der Schwangerschaften pro Jahr. Die Häufigkeit der beiden Konstellationen hat sich innerhalb der letzten zehn Jahre in Deutschland jeweils verdoppelt. Pathophysiologie Pathophysiologisch relevant ist für den Gestationsdiabetes ähnlich wie beim Typ-2-Diabetes neben der genetischen Basis eine Insulinresistenz. Kontrainsulinäre Hormone wie Progesteron, Humanes Plazentalaktogen (HPL), Cortisol, Östriol, Prolaktin und Humanes Choriongonadotropin (HCG) haben während der Schwangerschaft ebenso wie eine subklinische Inflammation einen synergistischen diabetogenen Effekt. Die während der Schwangerschaft physiologischerweise zunehmende Insulinresistenz erleichtert die Energiezufuhr zum Feten, der Insulinbedarf steigt konsekutiv um das bis zu Vierfache an. Kann das zusätzlich benötigte Insulin nicht ausreichend von der Mutter produziert werden, steigen die Blutglukosewerte an. Das zunehmende präkonzeptionelle Körpergewicht und Lebensalter der Frauen sind wichtige Trigger für die steigende Inzidenz der Erkrankung [1, 2]. Diagnostik Das diagnostische Vorgehen wird in den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesells c h a ft ( DDG) dargestellt (Abb. 1) [3]: Bei Erstvorstellung (beim Gynäkologen) in der Frühschwangerschaft sollen Schwangere mit erhöhtem Risiko z.b. mütterliches Alter > 45 Jahre, BMI präkonzep- Gestationsdiabetes: Werden Blutglukose- und Gewichtsziele ein gehalten, sind die Risiken für Mutter und Kind gering. Science Photo Library / Image Source MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (18) 65

2 Modifiziert nach [3] Abbildung 1 Leitliniengerechte Diagnostik des Gestationsdiabetes Der 50-g-Screening-Test ist entsprechend den Vorgaben des G-BA und der Krankenkassen verpflichtend. Abbildung 2 Fetales Outcome bei intrauteriner Hyperglykämie Surfactant Erythropoetin Polyzythämie Atemnotsyndrom Erstvorstellung vor 24. SSW Gelegenheits-Blutglukose 2 (venöses Plasma) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Nüchtern-Blutglukose (venöses Plasma) 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Risiko 1 Schwangerschaft 2 Alternativ als 1. Messung nüchtern möglich, Ergebnisse 92 Ja mg/dl (5,1mmol/l) müssen durch Zweitmessung bestätigt werden. Zweitmessung entscheidet bestätigen durch mg/dl (5,1 6,9 mmol/l) Manifester Diabetes HbA 1c 6,5%? Typ1? Typ2? Sekundär? Betreuung wie präkonzeptionell bekannter Diabetes < 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 3 bestätigen durch Zweitmessung Intrauterine Hyperglykämie β-zell Hyperplasie/-trophie Fetale Hyperinsulinämie fetale Insulinproduktion ab der 14. SSW Hepatomegalie Hyperbilirubinämie Hypokalzämie Kardiomegalie tionell > 30 kg/m2 oder Eltern/Geschwister mit Diabetes auf das Vorliegen eines manifesten Diabetes untersucht werden. Eine venöse Nüchtern-Plasmaglukose alle SSW 75-g-oGTT 4 (venöses Plasma) Nü: 126 mg/d (7,0 mmol/l) 3 kein Test 2h: 200 mg/d (11,1 mmol/l) Erstvorstellung nach 24. SSW Nein Gestationsdiabetes 1 Risiko (mindestens eins) Alter 45 Jahre BMI 30 kg/m 2 präkonzeptionell Körperliche Inaktivität Familiäre Diabetesbelastung Ethnische Risikopopulation (z.b. Asien, Lateinamerika) Geburt eines Kindes 4500g GDM anamnestisch RR 140/90 mmhg oder Antihypertensiva Dyslipidämie PCOS Früherer Prä-Diabetes Klinische Insulinresistenz KHK, AVK, zerebral-arterielle Makroangiopathie Kontrainsulinäre Medikation (z.b. Glukokortikoide) Nü: 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 1h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2h: 153 mg/dl (8,5 mmol/l) mindestens 1 Wert 4 50-g-oGTT als Vortest möglich positives Screening (venöses Plasma) nach 1h: 135 mg/dl (7,5 mmol/l) Adipositas/T2DM in Adoleszenz und Erwachsenenalter Hypoglykämie Makrosomie Sectio Schulterdystokie > 92 mg/dl bzw. ein unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme gemessener Wert > 200 mg/dl sind für diese Diagnose wegweisend. Empfohlenes Screening Zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche (SSW) soll nach den Mutterschaftsrichtlinien bei allen Schwangeren ohne vorbekannten Diabetes zur Diagnose eines GDM ein tageszeit- und nahrungsunabhängiger 50-g-Screeningtest durchgeführt werden: Wird hierbei ein Blutglukosewert von 135 mg/dl überschritten, muss der 75-g-orale Glukosetolerenztest (ogtt) nachfolgen. Wird hierbei mindestens einer der drei Grenzwerte erreicht oder überschritten, so liegt ein GDM vor: nüchtern 92 mg/dl, nach einer Stunde 180 mg/dl, nach zwei Stunden 153 mg/dl. Dieses zweistufige Vorgehen ist seit März 2012 eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die in der Leitlinie der DDG festgelegten Grenzwerte des 75-g-oGTT wurden anhand von mütterlichen und fetalen Komplikationsraten in der HAPO-Studie, einer Multizenter-Beobachtungsstudie (kein klinischer Trial) mit ca Teilnehmerinnen, erstellt [4]. Die ogtts müssen mit qualitätsgesicherter Glukosemessung (venöses Plasma) durchgeführt werden; Handmessgeräte dürfen zur Diagnostik definitiv nicht verwendet werden. Therapie Entscheidend für eine optimale Therapie des GDM ist eine gut geschulte Patientin, die Ernährungsempfehlungen wie vorgeschriebene Stoffwechselkontrollen einhält. In der Regel ist die Compliance der Patientinnen extrem hoch, da sie wissen, dass die Maßnahmen der Gesundheit des Kindes zu Gute kommen. Während der Erstberatung werden die Grundlagen der Ernährungs- und Bewegungstherapie sowie der Blutzuckerselbstkontrolle (BZSK) erläutert (initiale Häufigkeit der BZSK s. Tab. 1, BZ-Zielwerte während der Schwangers c h a ft s. Tab. 2). Bei Frauen mit Typ- 1-Diabetes kann in der Schwangerschaft eine kontinuierliche Glukose-Sensormessung sinnvoll sein. Bzgl. der Ernährung soll vermittelt werden, dass mehrere, über den Tag verteilte Mahlzeiten zielführend sind. Nahrungsmittel mit hohem glykämischen Index sind zu meiden, insbesondere zu- 66 MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (18)

3 ckerhaltige Getränke. Folgende Nährstoffverteilung wird empfohlen: Kohlenhydrate 40 50%, Protein 20%, Fett 30 35%. Der Kalorienbedarf für eine Schwangere im 2. und 3. Trimenon beträgt ca. 30 kcal/kg Körpergewicht. Bei Frauen mit einem BMI > 27 kg/m² am Beginn der Schwangerschaft sollte die Kalorienmenge auf 25 kcal/kg Körpergewicht reduziert werden. Wie viel Bewegung tut gut? Bezüglich der Bewegungstherapie gilt als gesichert, dass mindestens dreimal wöchentlich körperliches Training mit leichter oder mittlerer Intensität von jeweils 30 Minuten die LGA (large-for-gestational-age)-rate und die Rate notwendiger Insulinbehandlungen reduzieren kann. Wann Insulin geben? Durch die Ernährungstherapie erreichen ca. 85% der Frauen die Therapieziele, bei ca. 15% der Frauen muss bei systematischer Überschreitung der genannten Blutglukose-Zielwerte eine individualisierte Insulintherapie eingeleitet werden: Bei zu hohen Nüchtern-Blutglukosewerten wird mit einer Basalinsulingabe zur Nacht begonnen, bei z. B. isoliert nach dem Frühstück erhöhten Blutglukosewerten nach Ausschluss von Diätfehlern wird kurz wirksames Insulin zum Frühstück gegeben. Neben dem konventionellen Basalinsulin kann in der Schwangerschaft auch Insulin detemir und glargin eingesetzt, neben den konventionellen kurz wirksamen Insulinen kann auch Insulin aspart und Insulin lispro verabreicht werden. Die Analog-Insuline bieten bei GDM in der Regel keine Vorteile. Patienten mit präexistentem Typ-1-Diabetes führen aber gerne die Therapie mit obigen Analoginsulinen fort; dies kann im individuellen Fall auch sinnvoll sein. Keine Insulinpumpentherapie und keine oralen Antidiabetika Bei GDM besteht keine Indikation für eine Insulinpumpen-(CSII-)Therapie, bei Patienten mit präexistentem Typ- 1-Diabetes sollte die Indikation zu CSII möglichst immer vor der geplanten Tabelle 1 Frequenz und Zeitpunkt der Blutzuckerselbstkontrollen Tag morgens nüchtern Frühstück vor Mittagessen Schwangerschaft gestellt werden. Für die CSII ist in der Schwangerschaft keine relevante Überlegenheit gezeigt worden. Orale Antidiabetika (OAD) können in Deutschland während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Auch den fetalen Abdominal- und Kopfumfang berücksichtigen Neben den Blutzuckerwerten ist auch das Verhältnis des fetalen Abdominalumfanges (AU) zum Kopfumfang (KU) ein Kriterium, das die Therapie beeinflusst. Bei asymmetrischer Makrosomie (AU größer KU) gelten strengere BZ- Zielwerte, die Insulintherapie muss ö ft e r initialisiert bzw. intensiviert werden. Parallel zu den Blutglukosewerten soll auf die mütterliche Gewichtsentwicklung während der Schwangerschaft geachtet werden. In Abhängigkeit vom Mittagessen vor Abendessen 1 X X X X 2 X X X X 3 X X X X 4 X X X X 5 X X X X 6 X X X X 7 X X X X... X X X X 14 X X X X Tabelle 2 Blutzucker-Zielwerte bei der Behandlung des GDM Zeit Plasma-Äquivalent mg/dl mmol/l Nüchtern, präprandial ,6 5,3 1 h postprandial < 140 < 7,8 2 h postprandial < 120 < 6,7 Mittlere Blutglukose mit Messung 1 h postprandial Mittlere Blutglukose mit Messung 2 h postprandial ,0 6, ,4 5,6 Abendessen BMI vor der Schwangerschaft gelten die Zielwerte in Tabelle 3. Medikamente zur Lungenreifung und Tokolyse beeinflussen die Insulintherapie: Glukokortikoide zur Lungenreifung führen zu ausgeprägten Blutglukoseanstiegen, der Insulinbedarf steigt um das bis zu Dreifache an, und es ist immer eine intensivierte Insulintherapie (ICT) erforderlich. Bei der Tokolyse mit β-adrenergen Agonisten kommt es im Vergleich zu Glukokortikoidgaben zu moderateren, aber schnelleren Blutglukoseanstiegen. Auch bei i.v.-tokolyse ist immer eine ICT erforderlich. Unter der Geburt fällt der Insulinbedarf stark ab. Sobald die Wehen einsetzen, wird bei GDM kein (Basal-)Insulin mehr gespritzt (bei Typ-1-Diabetes wird bei CSII die Basalrate halbiert). Die Blutglukose wird ein- bis zweistündlich ge- MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (18) 67

4 Tabelle 3 Empfohlene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft BMI vor Schwangerschaft (kg/m2) Empfohlene Zunahme (kg) < 18,5 12, ,5 24,9 11, ,0 29,9 7 11,5 > messen, der Zielwert liegt jetzt bei etwa mg/dl. Nach der Geburt wird die Blutglukose für zwei bis drei Tage kontrolliert, in der Regel ist keine weitere Therapie mehr notwendig. Sechs bis zwölf Wochen nach Entbindung sollte bei der Mutter unabhängig vom Stillen ein erneuter 75-g-oGTT durchgeführt werden. Prognose für das Kind Abb. 2 zeigt die Folgen erhöhter Blutglukosewerte während der Schwangerschaft. Akute fetale Problem sind u. a.: Makrosomie mit Gefahr der Schulterdystokie, neonatale Hypoglykämie, Hypokalzämie, Polyglobulie, Hyperbilirubinämie und Atemnotsyndrom. Die fetale Fehlprogrammierung erhöht das Langzeitrisiko für Übergewicht und Glukosestoffwechselstörungen. Durch eine leitliniengerechte Blutglukoseeinstellung können die fetalen und mütterlichen Risiken deutlich reduziert werden. Prognose für die Mutter Folgende mütterliche Risiken sind mit einem GDM verbunden: Harnwegsinfektion (Odds Ratio (OR) 3,2), Candidainfektion (OR 7,6), Schwangerschafts-induzierte Hypertonie (OR 1,69), Präeklampsie/Eklampsie (OR 1,81), Sectio und vaginal-operative Entbindung, Frühgeburtlichkeit (< 37. SSW) (OR 1,71), Dammriss Grad 3 und 4 (OR 1,43) und schwere (transfusionspflichtige) postpartale Blutung (OR 1,19). Das Risiko für einen erneuten GDM in einer folgenden Schwangerschaft beträgt ca. 50%. Etwa 50% der Frauen mit GDM entwickeln innerhalb der ersten zehn Jahre postpartal einen Diabetes. In Dänemark hat sich innerhalb von einem Jahrzehnt die Inzidenz von postpartal aufgetretenem Diabetes verdoppelt dies ist dem höherem Gewicht und Alter der Mütter geschuldet. Die Kinder sollen zumindest vier bis sechs Monate gestillt werden. Dies senkt das kindliche Adipositasund das mütterliche Typ-2-Diabetes- Risiko. Literatur unter mmw.de Anschrift des Verfassers: Priv.-Doz. Dr. med. Michael Hummel Diabetologische Schwerpunktpraxis Rosenheim, Max-Josefs Platz 21, D Rosenheim & Forschergruppe Diabetes, TU München, michael.hummel@lrz. uni-muenchen.de Diabetes und Schwangerschaft Fazit für die Praxis 1. Bei ca. 4,4% aller Schwangerschaften tritt in Deutschland ein Gestationsdiabetes (GDM) auf. Die Erkrankung nimmt wegen des höheren Körpergewichts und des höheren Alters der Frauen bei Schwangerschaftseintritt stetig zu. 2. Bei Eintritt der Schwangerschaft muss bei Frauen mit hohem Risiko für einen präexistenten Diabetes nach diesem gesucht werden. 3. Das Screening auf GDM ist eine gesetzliche Kassenleistung. Zwischen der 24. und 28. SSW soll bei allen Frauen mit einem 50-g-oGTT auf einem GDM gescreent werden: Wird dabei ein Blutzuckerwert von 135 mg/dl überschritten, folgt ein standardisierter 75-g-oGTT. 4. Bei GDM erfolgt eine Ernährungsund Bewegungstherapie. Nur ca. 15% der Frauen benötigen zusätzlich Insulin. 5. Werden die Blutglukose- und Gewichtszielwerte während der Schwangerschaft erreicht, besteht für Mutter und Kind nur ein gering erhöhtes Risiko für Komplikationen. Keywords Gestational diabetes and pregnancy Gestational diabetes screening pregnancy guidelines 68 MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (18)

5 Literatur 1. Kleinwechter H. Gestationdiabetes. Dtsch Med Wochenschr: 2012;137(19): Beyerlein A, von Kries R, Hummel M, Lack N, Schiessl B, Giani G, Icks A. Improvement in pregnancy-related outcomes in the offspring of diabetic mothers in Bavaria, Germany, during Diabet Med: 2010; 27(12): Leitlinie Gestationsdiabetes: deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/redakteur/leitlinien/evidenzbasierte_ Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf 4. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, Mc- Cance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med: 2008; 358(19):